糖尿病是目前世界上影響人類健康的嚴(yán)重疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球糖尿病患者約有1.8億，其中90% ~95%為2型糖尿病患者。根據(jù)我國的調(diào)查研究顯示，我國成年人糖尿病的患病率高達(dá)10.9%，估計(jì)我國糖尿病患者超過一億人，居全世界之首，我國防治糖尿病的任務(wù)迫在眉睫。糖尿病所帶來的多種急、慢性合并癥,具有很高的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響人類健康。以往糖尿病治療以內(nèi)科治療為主,如飲食控制、運(yùn)動(dòng)、口服各種降糖藥物及胰島素注射等,但效果并不理想，據(jù)統(tǒng)計(jì)有50%的患者血糖控制不滿意。
肥胖和糖尿病是嚴(yán)重的和患病率非常高的現(xiàn)代病，手術(shù)是治療嚴(yán)重肥胖癥的有效方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方法治療肥胖癥已被快速推廣。在微創(chuàng)手術(shù)治療肥胖病的同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)很多患者的2型糖尿病也被同時(shí)治愈或好轉(zhuǎn)。這一現(xiàn)象引起越來越多研究人員的注意，并進(jìn)行了大量的動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)研究，取得了很多很好的結(jié)果。大宗的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)減重手術(shù)治療糖尿病的效果明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物，甚至有20%至100%的患者糖尿病痊愈了，再也不需要藥物和胰島素。不僅如此，一項(xiàng)隨訪超過20年的研究發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)還能夠提高生存率，降低糖尿病、心肌梗死、中風(fēng)和癌癥的發(fā)生率（圖-1）。
圖-1 減肥手術(shù)的好處
目前一般將減重手術(shù)分為三類：:(1)限制型手術(shù):通過將胃縮小，減少食物攝入。主要指腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG);(2)吸收不良性型手術(shù):常用的術(shù)式是膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)，該術(shù)式能夠引起食物快速通過胃腸道，減少食物吸收;(3)混合型手術(shù):Roux-en-Y 胃轉(zhuǎn)流術(shù)(Rouxen-Y grastric bypass,RYGB)，該術(shù)式兼具有上述兩種手術(shù)的特征，RYBG是減重代謝外科最常用、有效的術(shù)式，除減重效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度也較高，可作為減重代謝外科首選術(shù)式。下面以RYBG術(shù)式為例，給大家講解一下，減重手術(shù)治療糖尿病的原理（圖-2）：
圖-2 胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療糖尿病的機(jī)制
1. 體重減輕的作用
減肥手術(shù)后都有顯著的體重減輕，所以一般都認(rèn)為糖尿病的緩解或消失與體重減輕有關(guān)。但是臨床觀察到很多患者在術(shù)后近期，體重尚未有顯著減輕的時(shí)候，血糖就會(huì)有改善、胰島素的用量會(huì)減少或停用，而且很多患者術(shù)后正常飲食，體重增加或不變的情況下，仍然能治愈術(shù)前伴隨的糖尿病。表明除了體重下降，還有其他原因引起糖尿病改善。
2. 胰島素敏感
胰島素抵抗是糖尿病重要的發(fā)病機(jī)制。有研究表明，肥胖患者體重下降5%，就可以提高肝臟、脂肪和肌肉組織的胰島素敏感度，但是具體機(jī)制尚未闡明。
3. 第一時(shí)相胰島素分泌和腸促胰島素效應(yīng)
正常人餐后胰島素分泌有兩個(gè)時(shí)相。最初幾分鐘胰島素β細(xì)胞將存儲(chǔ)的胰島素快速釋放，稱為第一時(shí)相；然后胰島素β細(xì)胞再分泌重新合成的胰島素，稱為第二時(shí)相。第一時(shí)相胰島素分泌對維持餐后血糖具有重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn)，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后，第一時(shí)相胰島素分泌增加，降低餐后血糖水平。這是由于胃轉(zhuǎn)流手術(shù)使食物繞開了胃遠(yuǎn)端、十二指腸和近端空腸，使得未消化或未完全消化的食物提早到了回腸。從而促進(jìn)回腸末端L細(xì)胞分泌胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），GLP-1 可以降低并抑制胰高血糖素濃度、提高胰島素敏感性,從而起到降糖作用。
4. 腸道吸收葡萄糖
胃轉(zhuǎn)流術(shù)后，小腸粘膜絨毛增生。最近的研究發(fā)現(xiàn)，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后小腸絨毛吸收葡萄糖的能力增加，通過吸收血漿中的葡萄糖，起到降血糖的作用。
5. 膽汁酸代謝
體重下降后，空腹和餐后血清中膽汁酸的水平增加。膽汁酸通過與法尼酯X受體（FXR）結(jié)合，促進(jìn)糖酵解，抑制糖異生，促進(jìn)肝糖原的合成，同時(shí)增加胰島素敏感性。
膽汁酸與G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體-5（TGR-5）結(jié)合，促進(jìn)GLP-1分泌。通過這些機(jī)制，膽汁酸改善胰島
β細(xì)胞功能，增加肝臟和肌肉組織對胰島素的敏感性，改善糖尿病癥狀。
6. 腸道菌群
腸道微生物群在肥胖和糖尿病的流行中可能起重要作用,已經(jīng)觀察到肥胖和糖尿病患者體內(nèi)微生物構(gòu)成發(fā)生了改變;腸道微生物群可能影響到體重的增降、胰島素敏感性或者糖和脂肪的代謝。這一事實(shí)表明:腸道微生物群的改變可能是肥胖和糖尿病的發(fā)病原因。一些研究者認(rèn)為胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后2型糖尿病的迅速緩解可能與術(shù)后腸道微生物構(gòu)成發(fā)生改變有一定關(guān)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明,Roux-en-Y 轉(zhuǎn)流術(shù)后胃腸道微生物群的變化確實(shí)與術(shù)后體質(zhì)量的減輕和體脂肪的減少有關(guān)系。
7. 將白色脂肪組織轉(zhuǎn)化為棕色脂肪組織
人的體內(nèi)存在兩種脂肪組織，白色脂肪組織和棕色脂肪組織。成人體內(nèi)白色脂肪組織占主導(dǎo)。與讓你變胖的白色脂肪組織相比，棕色脂肪細(xì)胞含有大量的線粒體，組織內(nèi)的毛細(xì)血管非常豐富，使其呈現(xiàn)出微紅的棕褐色。棕色脂肪組織在成人體內(nèi)的含量雖然少，其產(chǎn)熱效率卻極高，一小塊棕色脂肪就能燃燒大量的卡路里，當(dāng)被激活寒冷、胰島素等刺激激活時(shí)，被激活的棕色脂肪組織通過快速消耗葡萄糖和脂防來產(chǎn)熱。有研究顯示糖尿病患者體內(nèi)棕色脂肪組織含量偏低，而減重手術(shù)后，棕色脂肪組織的活性增加，促進(jìn)白色脂肪組織轉(zhuǎn)變?yōu)樽厣窘M織，從而增加產(chǎn)熱，消耗葡萄糖。
總結(jié)，目前為止減重手術(shù)治療糖尿病的效果是最佳的，適合肥胖合并糖尿病的患者，有50%左右的患者能夠通過手術(shù)達(dá)到痊愈。盡管減重手術(shù)治療糖尿病的原理尚未完全闡明，但手術(shù)治療糖尿病的應(yīng)用前景廣泛，應(yīng)當(dāng)大力的推廣。
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