小謝說：骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。OP可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。OP是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，我國目前是世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家。
隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，OP已成為我國面臨的重要公共健康問題。OP初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，因而被稱為'寂靜的疾病'或'靜悄悄的流行病'。但隨著病情進(jìn)展，骨量不斷丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，患者會出現(xiàn)骨痛，脊柱變形，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等后果。部分患者可沒有臨床癥狀，僅在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥后才被診斷為骨質(zhì)疏松癥。
骨質(zhì)疏松性骨折（或稱脆性骨折）指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。并且，OP及骨折的醫(yī)療和護(hù)理，需要投入大量的人力、物力和財力，造成沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)。
然而，必須強(qiáng)調(diào)OP可防、可治。OP的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。有效的抗OP藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險。藥物治療的適應(yīng)癥主要包括：（1）經(jīng)骨密度檢查確診為OP的患者；（2）已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；（3）骨量減少但具有高骨折風(fēng)險的患者。
抗OP藥物按作用機(jī)制可分為：骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類藥物及傳統(tǒng)中藥。
通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物，如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等。對低、中度骨折風(fēng)險者首選口服藥物治療。對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險者可考慮使用注射制劑，如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等。
如僅椎體骨折高風(fēng)險，而髖部和非椎體骨折風(fēng)險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。
迪諾塞麥?zhǔn)荝ANKL的抑制劑，為單克隆抗體，在國內(nèi)已經(jīng)完成三期臨床試驗，2020 年 6 月在我國獲批上市，用于骨折高風(fēng)險絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥，可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。
新藥Romosozumab是一種抗骨硬化蛋白單克隆抗體，既可以抑制骨吸收又可促進(jìn)骨形成。骨硬化蛋白由骨細(xì)胞產(chǎn)生，能抑制骨形成，而抑制骨硬化蛋白能夠增強(qiáng)成骨細(xì)胞功能并增加骨量、減少骨折。對大多數(shù)OP患者的初始治療不考慮使用Romosozumab?？赡苓m合該藥的患者包括：多處脆性骨折；骨折風(fēng)險高，但不能耐受任何其他OP治療；其他OP治療失敗。但是該藥目前在國內(nèi)還沒有上市。
作為OP患者，最關(guān)心的問題可能是一旦開始藥物治療，是否需要持續(xù)終生，何時能夠停止用藥呢？
作為OP患者，首先必須明確一點，OP是一種增齡相關(guān)的疾病，隨著年齡的增加，骨質(zhì)和骨量都有明顯的下降，藥物治療只能在一定程度上改善骨骼，不可能讓其恢復(fù)到年輕時的狀態(tài)，我們的治療目標(biāo)是改善OP相關(guān)的癥狀，降低骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的發(fā)生風(fēng)險。因此，OP通常需要長期、個體化的治療。
抗OP藥物治療的成功標(biāo)志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，同時沒有新發(fā)骨折或骨折進(jìn)展的證據(jù)，患者疼痛癥狀改善也作為成功標(biāo)記之一。對于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標(biāo)是骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平。
在諸多標(biāo)志物中，推薦空腹P1NP和S-CTX分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。患者在治療期間如發(fā)生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風(fēng)險高。
除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停止應(yīng)用，療效就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用后，其抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用可能會保持?jǐn)?shù)年。另外，由于雙膦酸鹽類藥物治療超過5年的獲益證據(jù)有限，而且使用超過5年，可能會增加罕見不良反應(yīng)（如下頜骨壞死或非典型股骨骨折）的風(fēng)險，建議雙膦酸鹽治療3~5年后需考慮藥物假期。
目前建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，應(yīng)對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估，如為低風(fēng)險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風(fēng)險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，如特立帕肽或雷洛昔芬。
特立帕肽療程不應(yīng)超過兩年。迪諾塞麥建議劑量 60 mg，每 6 個月在大腿、腹部或上臂經(jīng)皮下注射 1 次，治療 5-10 年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險，對于仍然處于骨折高風(fēng)險的患者可換用其他抗OP或繼續(xù)迪諾塞麥治療，對于正在接受迪諾塞麥治療的患者，不應(yīng)隨意停藥；若因各種原因需要停用時，建議轉(zhuǎn)換至其他抗骨吸收藥物治療（如雙膦酸鹽）以減緩 BMD 下降及骨折風(fēng)險回升。
抗骨質(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個體化，所有治療應(yīng)至少堅持1年，在最初3~5年治療期后，應(yīng)該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平等。如患者治療期間身高仍下降，則須進(jìn)行胸腰椎X線攝片檢查。
因此，作為患者，在進(jìn)行抗OP治療期間，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，定期隨訪，以判定藥物治療效果是否達(dá)標(biāo)，以及是否可以停藥或者需要換藥，避免過早停藥帶來治療效果不理想，也要避免超時間用藥帶來的副作用增加。即使遵醫(yī)囑停藥后，也需定期隨訪骨密度等，以判定是否需要重新開始治療。
文/點點
責(zé)編/Jane
參考文獻(xiàn)
1. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017），中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017年9月第10卷第5期
2. 地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥的中國專家建議，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2020年11月第13卷第6期
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