一：定義
二：發(fā)病機(jī)制
三：病因
四：分類
五：臨床表現(xiàn)
六：并發(fā)癥
七：輔助檢查
八：診斷（以上見前文）
九：治療：
因無(wú)法預(yù)測(cè)那些會(huì)發(fā)展為重癥SAP，故入院三天內(nèi)行監(jiān)護(hù)及早發(fā)現(xiàn)SAP。
（一）針對(duì)病因治療：
①急性膽源性胰腺炎（ABP）
a：膽總管結(jié)石砍頓及膽管炎（及時(shí)ERCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：
ERCP指征：①臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、感染等膽管炎癥狀;②持續(xù)性膽道梗阻[結(jié)合膽紅素 > 5 mg / dl [ (86 μmol / L) ] ;③病情進(jìn)展表現(xiàn),如疼痛加劇,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,生命體征惡化;④腹部超聲及 CT 顯示膽總管或胰管有結(jié)石嵌頓。 滿足以上任一項(xiàng)ERCP 指征，即可行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù) ( EST )。
ERCP時(shí)機(jī)：膽總管結(jié)石嵌頓伴急性膽管炎24 h 內(nèi)施行 ERCP 術(shù)；無(wú)明確急性膽管炎72 h內(nèi)施行 ERCP 術(shù)鼻膽管引流或括約肌切開術(shù)。
b：膽囊結(jié)石及無(wú)坎頓膽總管結(jié)石：
腹部超聲及CT查不到結(jié)石又不能排除膽總管結(jié)石時(shí)建議MRCP排查或超聲內(nèi)鏡EUS排查膽總管結(jié)石確診。
建議盡早行膽囊切除術(shù)： 重癥MAP 伴膽囊結(jié)石，在排除膽總管結(jié)石情況下建議當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù),以避免出院等待手術(shù)期間再次發(fā)作 AP 及減少相關(guān)并發(fā)癥。 對(duì)于中度重癥以上ABP 或不適合膽囊切除術(shù)的患者,可先行 ERCP 內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù),以減少 AP 二次打擊的短期風(fēng)險(xiǎn) ，但不能預(yù)防即膽絞痛和膽囊炎,建議在胰周滲出及積液穩(wěn)定吸收情況下盡早膽囊切除術(shù)。
ERCP介紹：（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影、和冠脈造影類似可診斷可治療、屬于介入治療）：將十二指腸鏡插至十二指腸降部找到十二指腸乳頭，活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管結(jié)構(gòu)診斷膽總管結(jié)石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾??；并可以通過ERCP可以在內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術(shù)、 膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。隨影像技術(shù)進(jìn)步MRCP因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線照射、不需造影劑等優(yōu)點(diǎn)己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉(zhuǎn)向胰膽疾病的治療，由于ERCP不開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間短，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要治療手段。
②高脂血癥性急性胰腺炎
高脂血癥引發(fā)胰腺炎原因：血液高凝易于血栓形成、脂質(zhì)微粒阻塞胰腺微血管造成微循環(huán)障礙、激活血小板釋放縮血管物質(zhì)而擴(kuò)張血管物質(zhì)減少加重胰腺微循環(huán)障礙、乳糜微粒阻塞胰腺微血管或胰腺實(shí)質(zhì)中導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙。
急性胰腺炎并血甘油三酯＞11.3 mmol/L可明確診斷；在5.65-11.3mmol/l之間且血清呈乳糜狀排除其他原因所致胰腺炎者也可診斷。血脂高于正常范圍但血清又不呈乳糜狀時(shí)稱為伴高脂血癥的胰腺炎或胰腺炎的應(yīng)激導(dǎo)致血脂一過性增高。
治療：a：降脂藥物：可通過鼻飼管或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管給予降脂藥，首選貝特類增強(qiáng)脂蛋白酶活性水解TG可降低50％TG及升高20％的高密度脂蛋白；煙酸類降低30-50％TG但升高高密度脂蛋白作用明顯、降TG比貝特類低；他汀類主降膽固醇故不首選。因口服降脂藥起效較慢、患者發(fā)病期間腹脹不宜進(jìn)食，故多建議預(yù)防性使用。
血液凈化：血漿置換（抽出血液去除血漿后其他成分回輸并同時(shí)輸入新鮮冰凍血漿和白蛋白、因需大量血漿及特殊設(shè)備價(jià)格昂貴難以廣泛開展、建議發(fā)病后盡快開展48-72h內(nèi)）、血液濾過（通過濾過膜的吸附作用去除血脂越早越好發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行），血液凈化期間禁止輸入任何脂肪乳以免TG進(jìn)一步增高。
b：肝素和胰島素應(yīng)用：持續(xù)滴注肝素（或皮下注射低分子肝素）和胰島素（血糖控制在＜11.1mmol/l）能夠激活質(zhì)蛋白酶（LPL內(nèi)外源性脂肪代謝關(guān)鍵酶）加速乳糜微粒降解極顯著降低TG改善胰腺微循環(huán)。
c：關(guān)于脂肪乳的應(yīng)用：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)脂肪乳劑視為禁忌：＞4.5mmol/l時(shí)會(huì)加重病情禁用。（脂肪乳使用方面的先行規(guī)定為：3.5-4.5mmol/l時(shí)慎用并定期檢測(cè)血脂水平；1.7-3.4mmol/l時(shí)可用短、中鏈脂肪乳24h量≤750ml、長(zhǎng)鏈脂肪乳≤250ml，輸入12h后TG＞5.65mmol/l立即停用）
（甘油三酯是脂質(zhì)的組成成分由甘油和3個(gè)脂肪酸所形成的脂。脂質(zhì)除甘油三酯外還包括膽固醇、磷脂、脂肪酸以及少量其他脂質(zhì)。脂蛋白中脂質(zhì)主要為飲食攝入及肝臟合成的膽固醇和甘油三酯，其中膽固醇是生物膜結(jié)構(gòu)組件，其含量影響膜的穩(wěn)定性、透過性和蛋白質(zhì)機(jī)動(dòng)性，而甘油三酯則是一種新陳代謝能量來(lái)源。脂蛋白的蛋白質(zhì)組分(也稱載脂蛋白)主要參與脂質(zhì)的運(yùn)輸和代謝，脂蛋白根據(jù)密度大小可分為：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。乳糜微粒CM：是最大脂蛋白主要功能是運(yùn)輸外源性甘油三酯，空腹12h后不應(yīng)該有CM。高密度脂蛋白HDL密度最大脂蛋白，由肝和小腸合成，主要作用將肝臟以外組織中膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行分解代謝，是抗動(dòng)脈粥樣硬化因子。 低密度脂蛋白LDL是含膽固醇脂蛋白，主要作用將膽固醇運(yùn)送到外周血液，是致動(dòng)脈粥樣硬化的因子。極低密度脂蛋白VLDL意義同LDL）
③其他病因
高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對(duì)應(yīng)處理。
鐵營(yíng)醫(yī)院急診（李雪峰）
2021.10.27
（個(gè)人總結(jié)，供臨床參考，歡迎指正）
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