028、服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
芍藥 三兩 甘草 二兩（炙） 生姜（切） 白術(shù) 茯苓 各三兩 大棗（十二枚，擘）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。本云桂枝湯，今去桂枝，加茯苓，白術(shù)。
這一條去桂枝是錯(cuò)的，不應(yīng)該去桂枝，而應(yīng)該去芍藥，也就是桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯。下面我們逐一分析。
服桂枝湯
開門見山，服桂枝湯，說(shuō)明這個(gè)醫(yī)生在辨證的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了有桂枝湯證的跡象，但從后面來(lái)看，病沒有好，那說(shuō)明辨證的不對(duì)，至少是不準(zhǔn)確。
或下之
服了桂枝湯沒見好，醫(yī)生就認(rèn)為病不在表而在里，于是用瀉法。先汗后下，這是古代庸醫(yī)的慣用方法。不是說(shuō)汗法和下法不對(duì)，只要用對(duì)了，都是可以立竿見影的，用不對(duì)，病必不好。但從汗法和下法的方向來(lái)看，古代的庸醫(yī)也比現(xiàn)在的醫(yī)生要強(qiáng)百倍，至少他們明白人體排病的渠道和機(jī)理。
仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱
汗法也用了，下法也用了，但是病患仍然頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，這說(shuō)明表證還在，但為什么病沒好呢？
無(wú)汗
這里說(shuō)無(wú)汗。那是不是表實(shí)的麻黃湯證，誤服了桂枝湯，所以病沒好呢？當(dāng)然是有這種可能的。但我們不能看到無(wú)汗就想到表實(shí)用麻黃湯，單一證不能作為定案的依據(jù)，必須是多個(gè)證據(jù)指向共同的一個(gè)點(diǎn)才可最終下結(jié)論。
無(wú)汗，有可能是麻黃湯證，也有可能是其他原因，我們接著看。
心下滿，微痛，小便不利者
心下，是指心以下的區(qū)域，在胃附近，但不局限于胃，主要指的是一個(gè)區(qū)域。可見在傷寒論中，并不以臟腑論病位，而是以區(qū)域和層面來(lái)論病位的。人體是一個(gè)有機(jī)整體，雖然有臟腑作為一個(gè)個(gè)單元，但他們之間并不是界限清晰的。就好像體內(nèi)有濕氣，不可能只單獨(dú)存在于胃，或者單獨(dú)存在于肺，那么的界限清晰，出了胃，就一點(diǎn)濕氣就沒有了，不會(huì)這樣。
同時(shí)藥物在人體內(nèi)的作用力，也不可能單獨(dú)的只作用于某個(gè)臟腑或者經(jīng)絡(luò)，藥物它也是作用于某個(gè)區(qū)域和層面的，也不是那么界限清晰的。所以傷寒論是以層面來(lái)劃分界面的，而不是以臟腑。
這里說(shuō)心下滿，大概是心以下腹部以上，胃和胃周圍的這個(gè)區(qū)域。滿，是指著水飲說(shuō)的，胃有停水，濕阻中焦。
大夫一看心下滿，微痛，好像是里實(shí)證，腹部又滿又有點(diǎn)微疼，就給吃瀉藥，這也是沒有辨證對(duì)。所以服了桂枝湯解表病沒好，又吃瀉下藥病還沒好，原因就在于胃有停水，濕阻中焦。
小便不利也是胃有停水的佐證。
人體的水液循環(huán)大致是這樣的：中焦氣化水液，上騰到上焦肺部和肌表，變冷后凝結(jié)為水，通過三焦網(wǎng)膜系統(tǒng)循環(huán)到下焦，由膀胱排出。所以小便的多少是指向表的。
我們說(shuō)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，足少陰腎經(jīng)，太陽(yáng)病是陽(yáng)證表證，少陰證是陰證表證，都是表證，膀胱和腎是絡(luò)表的。
現(xiàn)在胃有停水，也就是水濕太盛了，脾胃的陽(yáng)氣不足以氣化水液蒸騰于上，此時(shí)水液代謝就會(huì)出現(xiàn)問題，蒸騰不上去，自然小便就會(huì)不利，因?yàn)闆]了源頭。
水多了為什么氣化不動(dòng)呢？看看大自然就明白，你滴幾滴水在地上，不一會(huì)就能干，你要是灑一大盆水在地上，那就要很長(zhǎng)時(shí)間可能也不會(huì)干。水越多，越難氣化，需要更多的陽(yáng)氣才能氣化得動(dòng)，而人體的能量是一定的，有限的，水濕太盛，不去掉的話，很難化動(dòng)。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之
開篇說(shuō)了，應(yīng)該是桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯。
為什么去芍藥？因?yàn)樯炙帪殛幩?，是陰成形，現(xiàn)在都水濕內(nèi)停了，所以要去掉。
桂枝為什么不能去？因?yàn)槭紫冗€有頭項(xiàng)強(qiáng)痛和發(fā)熱的表證在，其次桂枝本身就是一個(gè)氣化藥，可以將中焦水濕氣化，輸送到體表，是幫助水液循環(huán)的，所以不能去，桂枝本身你就可以將它看作是一個(gè)利水藥，只不過它的路線只是水液循環(huán)的其中一環(huán)，一部分，一段路程，也就是從中焦到上焦體表。
這里加了茯苓和白術(shù)，這兩味藥大方向來(lái)說(shuō)都是去濕利水的，當(dāng)然兩味藥是有區(qū)別的，這個(gè)我們后面再說(shuō)，我們先說(shuō)說(shuō)為什么要加去濕利水的藥。
從病患的癥狀來(lái)看，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱，而且肯定還有津液虛，因?yàn)楣鹬旧硎怯胁萁獥椊ㄖ械?。那為什么服了桂枝湯病卻不好呢？
這就牽涉到八綱辨證當(dāng)中的虛實(shí)問題。
八綱辨證：陰陽(yáng)，表里，寒熱，虛實(shí)。
陰陽(yáng)是判斷能量多少，也就是氣血津液的多少，進(jìn)而判斷是陰證還是陽(yáng)證。這個(gè)陰證和陽(yáng)證，就是指著能量多少去說(shuō)的，跟寒熱容易混淆。陰陽(yáng)就好像是汽車油箱中的油量多少。油量充實(shí)為陽(yáng)，油量不足為陰。
當(dāng)油量不足的時(shí)候，汽車一樣可以時(shí)速120公里的跑，但不管它開再快，你一看就知道，沒油了。
所以說(shuō)不管是陰證還是陽(yáng)證，都有可能有局部的發(fā)熱，也都有可能有局部的寒涼。陰陽(yáng)主要是指向能量多少的，與寒熱關(guān)系并不完全相同。
表里，是指病位。病位在表，還是在里，當(dāng)然也包括半表半里。這牽涉到人體排病從哪個(gè)渠道。
有了陰陽(yáng)，表，里，半表半里，二三得六，六經(jīng)辨證就出來(lái)了，我們前面已經(jīng)講過。
有了陰陽(yáng)表里就可以了么？還不行，還要繼續(xù)判斷寒熱和虛實(shí)。
寒熱，是指的大局。人體不可能全部是寒沒有一點(diǎn)熱，也不可能全部是熱沒有一點(diǎn)寒。人體正常情況下，就是寒熱交雜的。比如內(nèi)部相對(duì)熱，外部相對(duì)寒，就好像地心是熱的，地表相對(duì)是寒的。
判斷寒熱，一是判斷該熱的地方是不是熱，該寒的地方是不是寒。比如內(nèi)部脾胃腸道應(yīng)該是熱的，如果脾胃寒了，那就是不正常。比如脾胃確實(shí)應(yīng)該是熱的，但熱的太過了，那也是不正常。二是判斷人體的大方向是整體偏寒的還是整體偏熱的。如果整體偏寒，當(dāng)用熱藥，整體偏熱，當(dāng)用寒藥。如果寒熱交雜，都有一些，旗鼓相當(dāng)，也可以寒熱并用。
最后就是虛實(shí)。虛主要指的正氣虛，氣血津液虛。當(dāng)然這個(gè)還沒有到陰證陽(yáng)證能量的那個(gè)程度，而是局部的虛實(shí)。比如太陽(yáng)病桂枝湯證，雖然陰陽(yáng)來(lái)判斷，是陽(yáng)證，能量是夠的，但它依然有內(nèi)部津液虛的癥狀，因?yàn)榻蛞簹庋寂荏w表作戰(zhàn)了，所以內(nèi)部暫時(shí)是較虛的。
實(shí)，主要指邪氣實(shí)，可以是有形之瘀堵，也可以是無(wú)形之氣滯，總之瘀堵了，就是實(shí)。比如氣滯，水氣，痰，飲，瘀血，這些都可以說(shuō)是瘀堵，是實(shí)邪。只不過瘀堵的形式形態(tài)不同。從氣態(tài)的氣滯和水氣的瘀堵，到液態(tài)的水飲和痰濕的瘀堵，以及更濃稠的血液的瘀堵，這都是實(shí)。
實(shí)了以后會(huì)怎么樣呢？最重要的一點(diǎn)是，實(shí)會(huì)牽制能量。因?yàn)檎Ｇ闆r下，人體有了瘀堵，氣血能量就會(huì)過去疏通瘀堵，這就要消耗和牽制大量的能量。人的能量是有限的，一個(gè)地方被牽制，其他地方就會(huì)相應(yīng)的能量減少。人生病，往往不會(huì)只是一處病，而是會(huì)多處都出現(xiàn)問題，此時(shí)人體就會(huì)在老天爺設(shè)計(jì)好的程序指揮下，去做出最優(yōu)解的應(yīng)對(duì)。
多處失火，都需要救急，人體就只能分兵作戰(zhàn)，各處都照顧一些。緊急的危險(xiǎn)的就多照顧一些，無(wú)關(guān)緊靠要的次要的就少照顧一些。實(shí)在照顧不到的，就只能放棄，比如丟車保帥。
明白了虛實(shí)的問題，那么再來(lái)理解上面為什么單服桂枝湯治不好呢？因?yàn)槿梭w內(nèi)有瘀堵，有實(shí)了。這個(gè)實(shí)就是水濕之實(shí)，胃有停水了。過多的水飲，牽制了能量，相對(duì)于表，里面的問題更緊急，所以人體會(huì)分配更多的能量去解決水飲問題，那么能去救表的能量就相對(duì)不足。
這個(gè)時(shí)候雖然服用了桂枝湯，有建中，有解表，但我們前面說(shuō)過，藥物只能輔助人體建立能量，輸送能量，回收能量，具體會(huì)怎么排病，完全由人體自己來(lái)發(fā)號(hào)施令。都說(shuō)桂枝湯是發(fā)汗藥，其實(shí)桂枝湯也能止汗。汗與不汗，不是藥物說(shuō)了算，而是人體自己說(shuō)了算。藥物只是輔助，不能代人體下達(dá)命令。能量充足到位了，該發(fā)汗身體會(huì)發(fā)汗，該止汗身體會(huì)止汗。
所以在這里，胃有停水，有瘀堵，牽制了能量，雖然服了所謂的發(fā)汗的桂枝湯，但人體依然無(wú)汗。這不是表實(shí)要服麻黃湯的原因，而是內(nèi)有停水瘀堵牽制了能量的原因。這說(shuō)明人體自己是清楚哪里緊急，哪里相對(duì)不緊急的，人體自己作出的命令，才是最準(zhǔn)確的。
治病，永遠(yuǎn)要順勢(shì)而為，要理解人體自己想要干什么，想要怎么去排病，這樣去輔助，才能事半功倍。如果只是對(duì)抗思維，不理解人體的真實(shí)意圖，那就是妄為。不妄為，才能無(wú)為而無(wú)不為。這也是為什么說(shuō)病不服藥，如得中醫(yī)，也就是中等醫(yī)術(shù)的治療。因?yàn)橹委熷e(cuò)了，還不如人體自己修復(fù)的快，反而幫倒忙，那就是得到了下醫(yī)。只有順勢(shì)而為，治療方向正確，才是得上醫(yī)。
解釋完了單服桂枝湯為什么病不好，接下來(lái)我們說(shuō)說(shuō)茯苓和白術(shù)這兩味藥。
先說(shuō)白術(shù)。白術(shù)這味藥，味苦辛溫，聞起來(lái)和干姜有點(diǎn)相似。它的主要作用，是氣化中焦水液，但由于其味苦，所以沒有什么上行之力，并不能將水液氣化到上焦并達(dá)表，只能是在中焦區(qū)域氣化水液。這就是人們說(shuō)的白術(shù)可以燥濕健脾。
后世喜歡說(shuō)某藥治某病，或者治什么癥狀。比如說(shuō)白術(shù)可以止汗，因?yàn)樗疂穸?，人體要去濕，發(fā)汗是其中一個(gè)渠道，所以白術(shù)把中焦水濕去了，自然就止汗。說(shuō)白術(shù)可以止瀉，因?yàn)樗疂袢绻麖哪c道走就會(huì)腹瀉，水濕去了就能止瀉。又說(shuō)白術(shù)可以通便治便秘，這又是怎么回事呢？不是說(shuō)白術(shù)是止瀉的么，怎么還能通便？其實(shí)道理很簡(jiǎn)單，因?yàn)槠⑽覆粴饣?，水濕不能化為?duì)人體有用的津液輸布全身，于是水濕阻于中焦，下焦的腸道卻得不到津液的滋潤(rùn)而干結(jié)。白術(shù)將中焦水液氣化，轉(zhuǎn)化為對(duì)人體有用的津液，得以輸布至腸道，自然就不便秘了。
從上面分析可見，單純的說(shuō)某藥治某病某癥，并不能完全理解藥物的真正用途，也很容易把藥用錯(cuò)。只有知其然，知其所以然，才能真正理解并加以運(yùn)用。
再說(shuō)茯苓這個(gè)藥。茯苓這個(gè)藥煮出來(lái)就是清水，無(wú)色無(wú)味，在本草上稱為淡味。就像清水永遠(yuǎn)往下滲一樣，淡味的藥物性質(zhì)是向下的。同時(shí)它又無(wú)色無(wú)味像清水一樣，那么它就能將水濕這樣同樣清稀的東西給帶下去，通過小便排出，也就是后世所說(shuō)的茯苓可以利水。
藥物作用于人體，是同氣相求。就像衣服染了油漬，用清水是洗不掉的，用點(diǎn)汽油則能把油漬給帶走，這也是同氣相求。甘味為什么入脾胃？因?yàn)樘鸬臇|西才會(huì)黏住。茯苓之所以利水，就是以它的清稀之性，帶走同樣清稀之性的水濕。
有了白術(shù)和茯苓，中焦的停水可以氣化，進(jìn)入到正常的水液循環(huán)代謝，有用的轉(zhuǎn)化為津液被人體吸收利用，沒用的廢水可以由小便排出，把水濕這個(gè)牽制能量的瘀堵給解決了，那么人體就有能量去解表了，病自然就好了。
我們學(xué)習(xí)經(jīng)方，單純的去背誦條文，并不能很好的融會(huì)貫通。并不是說(shuō)條文不用背誦，在打基礎(chǔ)的時(shí)候，把條文背下來(lái)，確實(shí)是非常有用的。但我們更緊要的，是要學(xué)習(xí)和理解經(jīng)方背后所蘊(yùn)含的這種思維模式。只有理解了這種思維模式，并且熟練的加以運(yùn)用，習(xí)慣這種順應(yīng)人體，思考人體的思維模式，才能更好的理解人體，更好的去運(yùn)用經(jīng)方，也才能夠真正的做到效如浮鼓。
否則，不理解經(jīng)方背后的邏輯和思維模式，臨證時(shí)往往會(huì)時(shí)效時(shí)不效。有效了不明白為什么有效，無(wú)效了也不明白為什么無(wú)效，那么療效是很難提高的。
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