這是我2002-2006年跟隨沈紹功教授學(xué)習(xí)心得和感悟，當(dāng)時(shí)是全國(guó)第三批學(xué)術(shù)繼承人，說(shuō)是學(xué)習(xí)三年，實(shí)際上跟隨沈老學(xué)習(xí)了10年，對(duì)中醫(yī)有了深刻的人士和領(lǐng)悟，激發(fā)了學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情和人生的奮斗目標(biāo)，現(xiàn)在再展現(xiàn)給家，互相交流。 出師心得及臨證感悟（2006年） 我跟隨沈紹功教授學(xué)習(xí)已逾十載（師帶徒學(xué)習(xí)已滿三年），我不但領(lǐng)略了他的學(xué)者風(fēng)范，也感受到了長(zhǎng)者之情；沈師對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的執(zhí)著，對(duì)學(xué)業(yè)的嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)患者的關(guān)切，對(duì)學(xué)生的信任，使我受益終生，可以毫不夸張地說(shuō)是沈教授的教誨，更加增強(qiáng)了我對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的信心，使我領(lǐng)悟了中醫(yī)治病的奧秘。沈師的學(xué)術(shù)指導(dǎo)思想：“學(xué)術(shù)上追求創(chuàng)新，事業(yè)上追求精品，成果上追求效益，學(xué)風(fēng)上追求實(shí)干，處事上追求真誠(chéng)！”我慶幸我選擇了好老師，同時(shí)也選擇了熱愛的事業(yè)，我要在他的指導(dǎo)下，為廣大患者服務(wù)，為中醫(yī)藥事業(yè)奮斗終身！現(xiàn)將十多年的學(xué)習(xí)心得總結(jié)如下。沈師臨證時(shí)，重辨證，輕辨病，認(rèn)為整體和綜合是兩大支柱。倡導(dǎo)“單元式組合辨證分類法”及單元式組合選擇用藥，實(shí)證用溫膽湯，虛證用杞菊地黃湯。根據(jù)不同疾病進(jìn)行加減，在不違背原則的情況，根據(jù)現(xiàn)代藥理針對(duì)疾病選擇用藥。組方原則：注重顧護(hù)脾胃，適當(dāng)選用引經(jīng)藥，注意寒熱反佐，扶正祛邪，給邪以出路。另外，臨證時(shí)還應(yīng)掌握竅門，達(dá)到出奇制勝的目的。1.望診是獲得診斷的重要來(lái)源中醫(yī)通過望、聞、問、切四診，收集臨診資料，通過分析歸類，以確定診斷，辨明病因病機(jī)、病位病勢(shì)并預(yù)測(cè)病性變化順逆，從而制定相應(yīng)的理法方藥。所以四診是中醫(yī)辨病的手段和辨證的依據(jù)。它可辨病定性、辨證分類，以及識(shí)病證之輕重順逆，這便是四診在中醫(yī)診斷學(xué)中的價(jià)值。尤其望診在四診中占有很重要的位置，《難經(jīng)·六十一難》曰：“經(jīng)言望而知之，謂之神；聞而知之，謂之圣；問而知之，為之工；切脈而知之，謂之巧。何謂也？然，望而知之者，望見其五色，以知其病；聞而知之者，聞其五音，以別其??；問而知之者，聞其所欲五味，以知其病所起所在也；切脈而知之者，診其寸口，視其虛實(shí)，以知其病，病在何藏府也。經(jīng)言：以外知之，曰圣：以內(nèi)知之，曰神。此之謂也。”中醫(yī)的望診主要包括望神色形態(tài)，神有精神、神志和眼神，沈師認(rèn)為眼神是觀察的重點(diǎn)。眼神可分為有力，即炯炯有神，此患者做事認(rèn)真，自信心很強(qiáng)，腦力、體力消耗多，臨床易出現(xiàn)腎虧之癥，如腰痠疲乏，雙下肢乏力，精力、體力下降，下班后更甚，做事時(shí)心有余而力不足。如果眼睛無(wú)神發(fā)呆，此患者心胸狹窄，氣量較小，心情沉重，易患憂郁之癥，心理負(fù)擔(dān)太重。若眼神渙散，此患者易目中無(wú)人，做事粗心大意，對(duì)事物的態(tài)度多出現(xiàn)不卑不亢，此患者易出現(xiàn)心氣不足之癥。眼圈發(fā)黑者，白睛發(fā)紅，屬于肝火，易出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢之癥，多見失眠心煩，頭暈耳鳴，睡眠較差，惡夢(mèng)較多，無(wú)法勸說(shuō)，勸之更甚，做后易悔，處于矛盾之中。眼圈青黑，眼皮下垂，眼帶充盈，痰濕較重，易出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之癥，若見40歲以上婦女，并見關(guān)脈有力，尺脈沉細(xì)者，臨床易見胸悶胃脹，打膈吞酸，不思飲食，食后脹甚，面色微黃，屬于濕氣較重；顏面潮紅者屬陽(yáng)虛火旺之證；口唇青黑者，屬心脈缺氧缺血，是肺氣腫的表現(xiàn)，口唇潮紅者，或者鮮紅者，屬于食火；口唇淡白者，屬氣血不足，陽(yáng)氣虛弱之癥；頭發(fā)脫落著，屬用腦過度之象。2.望診的關(guān)鍵在于察舌，以舌苔定虛實(shí)沈師認(rèn)為四診中惟獨(dú)舌診最為客觀。舌診主要由醫(yī)者直接觀察，分為舌苔、舌質(zhì)和舌體三部分。舌診的變化，可以客觀反映患者的機(jī)體變化，對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷十分重要。舌苔觀其色，黃苔屬熱，白苔屬寒。觀其厚薄，厚苔屬實(shí)，為痰濕或食阻；苔薄屬正常，表證或虛證，為氣、血、陰、陽(yáng)之虛。觀其潤(rùn)燥，潤(rùn)者屬正常，陰津不傷，燥者為傷陰虧津；舌質(zhì)觀其色，淡紅色屬正常，淡白色屬氣虛或陽(yáng)虛，紅色屬陰虛或?qū)嵒?，絳色為熱入營(yíng)血，紫色為寒盛或瘀血，紫斑為瘀血。舌質(zhì)觀胖瘦，舌胖即齒痕舌或裙邊舌，屬陽(yáng)虛證，瘦舌屬陰虛證；舌體變化大多屬危重證。如舌卷、舌顫、舌歪、舌痿，均屬中風(fēng)。動(dòng)風(fēng)危象病人常伴神志癥狀，需仔細(xì)觀察。另外臨證時(shí)將舌按五臟劃分，舌尖為心肺，中部為脾胃，兩邊為肝膽，根部為雙腎。舌尖紅者為心肺熱盛，則口干心煩，易怒失眠，緊張汗出等癥；舌尖瘀點(diǎn)瘀斑者，易出現(xiàn)胸悶氣短，心前區(qū)疼痛等癥；中部苔膩者，為中焦?jié)駸?，則有脘腹脹滿，食欲不振，口黏口苦，身體沉重，大便黏滯不爽或大便溏瀉等癥；舌中部出現(xiàn)地圖舌時(shí)，易見口干欲飲，時(shí)有泛酸，消化不良，口腔潰瘍，胃痛胃脹等；舌中部出現(xiàn)舌紅無(wú)苔時(shí)，可見胃脘燒灼，口舌干燥，口渴冷飲，心煩不眠，大便干燥等癥。舌根部苔膩時(shí)，易見腰部痠困，下肢沉重，小便不爽，大便黏滯等；舌根部苔剝脫時(shí)，則心煩失眠，腰部痠痛，口干引飲。舌兩邊紫暗時(shí)，情緒不舒，急躁易怒，兩脅脹滿，婦女多見煩躁易哭，月經(jīng)不調(diào)，或見更年綜合征。舌兩邊苔膩時(shí)，易見肝膽濕熱之癥，口苦口黏，食欲不振，兩脅脹滿不舒。舌診雖然可以直接觀察，但常因光線的影響，目測(cè)的差異以及染色、飲食等因素而產(chǎn)生誤差。因此，要仔細(xì)觀察，認(rèn)真對(duì)待。3.脈診在臨證中的使用價(jià)值三指切脈是中醫(yī)學(xué)的標(biāo)識(shí)，脈診已自成體系，稱之“脈診學(xué)”，是中醫(yī)學(xué)的重要組成。脈診列于望、聞、問、切四診之末，但它是惟一接觸機(jī)體的診斷方法或技術(shù)，具有不可替代的地位。脈診學(xué)又是一門十分綜合和復(fù)雜的技術(shù)操作。王叔和在《脈經(jīng)》的序言中對(duì)脈法有過評(píng)價(jià)：“胸中易了，指下難明”，說(shuō)明指下辨明脈法的難度。例如弦脈、緊脈、洪脈、實(shí)脈、滑脈、疾脈等，理論上、文字上都能描述清楚，加以區(qū)分，但到“指下”就很難辨明。至于《內(nèi)經(jīng)》中的某些脈象，如“屋漏脈”、“雀啄脈”、“解索脈”、“蝦游脈”、“釜沸脈”、“散葉脈”、“省客脈”、“橫格脈”、“交漆脈”、“頹土脈”等更會(huì)指下難明了。有道是：“脈理精微，其體難辨”。所以從臨床實(shí)際出發(fā)：脈診不可丟，沈師認(rèn)為脈診不可雜，脈診宜粗不宜細(xì)。主張分清九種主脈，組合各種兼脈。浮脈：脈位淺表，輕取即得，重按稍減而不空，舉之泛泛而有余，主表證。沉脈：脈位深在，輕取不應(yīng)，重按始得，主里證，為五臟疾患。遲脈：脈率遲緩，一息不及四至，主虛寒證，為陽(yáng)氣不足。數(shù)脈：脈率數(shù)疾，一息五至以上，主熱證，臨證時(shí)有虛實(shí)之分?；}：脈來(lái)流利，如盤滾珠，主痰濁、食滯、濕熱。澀脈：脈來(lái)不暢，如刀刮竹，主瘀血，血脈不暢。弦脈：脈來(lái)有力，如按弓弦，主肝氣郁滯，身體疼痛。細(xì)脈：脈體細(xì)小，如線如絲，主虛證，氣血陰陽(yáng)虛弱。結(jié)代促脈：脈率不整。脈遲，時(shí)有一止，沒有常數(shù)為結(jié)。脈數(shù)，時(shí)有一止，沒有常數(shù)為促。定數(shù)中止為代，為心動(dòng)過緩。結(jié)代促均系重證，屬心律失常。臨證常見的多為兼脈。其概要者：浮緊風(fēng)寒，浮數(shù)風(fēng)熱，浮濡傷暑，浮而有力表實(shí)，浮而無(wú)力表虛；沉遲里寒，沉數(shù)里熱，沉滑痰濁、食阻，沉澀瘀血，沉細(xì)血虛、陰虧；弦遲氣滯寒凝，弦數(shù)氣滯熱壅，弦滑氣滯痰濁，弦澀氣滯血瘀，弦細(xì)陰虛陽(yáng)亢；沉細(xì)氣虛陽(yáng)衰，細(xì)數(shù)陰虛內(nèi)熱；結(jié)代痰濁、瘀血內(nèi)阻、氣虛不能運(yùn)血、陽(yáng)衰不能溫血；代散臟氣衰微，瀕死之兆。根據(jù)以上脈象可以區(qū)分表里寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)八綱，臨證時(shí)要仔細(xì)體會(huì)。我跟沈師經(jīng)驗(yàn)，把其分門別類，各歸五臟，主要區(qū)別虛實(shí)寒熱，掌握其要領(lǐng)，臨證應(yīng)用時(shí)做到指下易明，胸中有數(shù)。具體區(qū)別如下。左脈為心、肝、左腎（水）；右脈為肺、脾、右腎（火）。右寸浮數(shù)，主外感表證；右寸沉細(xì)主呼吸系統(tǒng)功能減弱；右關(guān)弦滑，主脾胃濕熱，運(yùn)化失司；右關(guān)沉細(xì)主消化系統(tǒng)功能減弱；右尺弦滑，主下焦?jié)駸?，?jīng)脈不暢；右尺沉細(xì)主免疫系統(tǒng)功能減弱。左寸弦滑，主心經(jīng)實(shí)熱，左寸沉細(xì)主心臟系統(tǒng)功能減弱；左關(guān)弦滑，主肝膽濕熱，氣機(jī)不暢或情緒急躁；左關(guān)沉細(xì)主肝膽消化系統(tǒng)功能減弱或情緒低落；左尺弦滑，主下焦?jié)駸?，?jīng)脈不暢；左尺沉細(xì)主內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減弱。4. “不治已病治未病”的優(yōu)勢(shì)和預(yù)防為主的思想人們隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的提高，自我保健意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)防病抗病的要求較高，尤其注重生活質(zhì)量，因此中醫(yī)的治未病思想應(yīng)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。 “治未病”非但體現(xiàn)中醫(yī)歷來(lái)主張“預(yù)防為主”的治療原則，而且體現(xiàn)全面動(dòng)態(tài)制訂治療方案的指導(dǎo)思想，既保療效，又防傳變，是一種先進(jìn)的治療思想，有明顯的優(yōu)勢(shì)。，此語(yǔ)出于《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！薄胺虿∫殉啥笏幹瑏y已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！薄峨y經(jīng)·第七十七難》更將其具體化：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪，故曰治未病焉。”至張仲景《金匱要略》更解治肝補(bǔ)脾之要妙：“中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈?！薄爸挝床 钡乃枷胧侵嗅t(yī)理論的重要組成，也是整體觀念的具體體現(xiàn)。“治未病”有兩層意思：一是在制訂治療方案時(shí)，要注意到可能受到傳變影響的臟腑氣血津液，并采取相應(yīng)預(yù)防措施，阻斷其轉(zhuǎn)移、傳變和擴(kuò)展，使病變范圍盡可能縮小，這便是《濕熱經(jīng)緯》所言的：“務(wù)在先安未受邪之地?！北热缗R床見到腎陰不足證，在滋補(bǔ)腎陰時(shí)要想到“水不涵木”會(huì)出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢而佐平肝的菊花、夏枯草、鉤藤之類，要想到“心腎不交”會(huì)出現(xiàn)心火上炎而佐清心的竹葉、黃連、丹皮之類。臨床見到肝火亢盛證，在清肝瀉火時(shí)要想到“木火刑金”會(huì)出現(xiàn)肺陰不足而配潤(rùn)肺的桑白皮、沙參、川貝之類，要想到“肝木橫逆”會(huì)出現(xiàn)肝胃不和而配和胃的云苓、陳皮、木香之類。臨床見到脾不健運(yùn)證在健脾補(bǔ)中時(shí)要想到“氣虛血虧”會(huì)出現(xiàn)陰血不足而伍養(yǎng)血的生地、當(dāng)歸、黃精之類，要想到“火不生土”會(huì)出現(xiàn)腎陽(yáng)不振而伍溫腎的生杜仲、補(bǔ)骨脂、桂枝之類等等。這樣的立法組方思路就會(huì)有全局的觀點(diǎn)、動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)，可以確保療效，預(yù)防傳變。二是采取治療的手段上可以更加多樣化。比如臨床見到肝氣郁結(jié)證，可以疏肝理氣，也可以健脾以疏肝，如投香砂六君；也可以活血以理氣，如投血府逐瘀湯。肝氣不足證，可以補(bǔ)益肺氣，也可以培土以生金，如用四君子；也可以滋腎以潤(rùn)金，如用麥味地黃。學(xué)生受沈師學(xué)術(shù)思想的影響，在臨證時(shí)不僅可以弄清患者的受病之臟，還考慮此證由何引起？若病情繼續(xù)發(fā)展，還會(huì)影響何臟何腑？如有一男士，40余歲，自感咽干咽痛10余年，咽部紅腫，動(dòng)后汗出，胃脘不舒，手足心熱，在其他醫(yī)院經(jīng)消炎、清熱解毒、涼血活血等法治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，故前來(lái)求治，除上述癥狀外見其舌尖紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。考慮患者久病，氣陰耗傷，腎陰不足，虛火上炎，引發(fā)咽喉腫痛，故治療滋補(bǔ)腎陰，引火歸元，方選知柏地黃湯加抗鏈丸加減，藥物如下：知母10g，黃柏10g，肉桂2g，生地10g，生芪10g，連翹10g，桔梗10g，銀花10g，玄參10g，石菖蒲10g，郁金10g，生甘草6g，板藍(lán)根15g，車前草30g，草決明30g。服藥1周后，咽干咽痛明顯減輕，每遇勞累或言語(yǔ)較多時(shí)，咽痛咽干較甚，此屬勞則傷氣耗陰，可選蘆根、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺；生梔子、丹皮清瀉肝經(jīng)瘀熱，以瀉肺熱；久病易致血瘀，故加丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血和血。同時(shí)注意通利二便，給邪以出路，經(jīng)加減治療2月余，患者痊愈。5.中醫(yī)治療疾病的法則中醫(yī)治療疾病的法則，簡(jiǎn)稱治則，也就是中醫(yī)治療學(xué)。其特色是運(yùn)用中醫(yī)理論，突出整體恒動(dòng)觀念，體現(xiàn)辨證論治優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)基本治則共十二條，即：治病求本，標(biāo)本緩急，正治反治，扶正祛邪，虛實(shí)補(bǔ)瀉，調(diào)整陰陽(yáng)，因時(shí)制宜，因地制宜，因人制宜，同病異治，異病同治，辨證辨病。實(shí)證用溫膽湯，虛證用杞菊地黃湯。根據(jù)不同疾病進(jìn)行加減，在不違背原則的情況，根據(jù)現(xiàn)代藥理針對(duì)疾病選擇用藥，組方原則：注重顧護(hù)脾胃，適當(dāng)選用引經(jīng)藥，注意寒熱反佐，扶正祛邪，給邪以出路。舉例如下陳左，59歲，居住北京市海淀區(qū)，2003年7月11日初診（小暑）。病史：心前區(qū)疼痛3年，查心電圖示：T波倒置，STV1～V5段下降，冠狀動(dòng)脈造影示：左旋支、左降支血管狹窄達(dá)80%以上，診斷為冠心病心絞痛。1個(gè)月前因勞累而致心前區(qū)疼痛頻繁發(fā)作，每日5次以上，疼痛時(shí)間持續(xù)10分鐘左右，需服硝酸甘油方可緩解。發(fā)作時(shí)，心前區(qū)疼痛呈壓榨性，心悸氣短，四肢發(fā)涼，冷汗欲出，頭暈欲撲。前去某西醫(yī)院放入2根支架，在擴(kuò)冠術(shù)中引發(fā)小腦出血，經(jīng)對(duì)癥治療，腦出血已完全吸收。現(xiàn)感心悸氣短，心前區(qū)隱痛，頭暈耳鳴，腹脹納呆，腰膝痠軟，大便溏泄，下肢浮腫。檢查：舌暗紫，苔薄黃，脈沉細(xì)。血壓100/60mmHg，心率70次/分，律齊，心音低鈍，偶聞及早搏2～3次/分，心尖搏動(dòng)不明顯，未見心界擴(kuò)大。空腹血糖7.8mmol/L。面色晦暗，形體肥胖，下肢凹陷性浮腫（++）。辨證：患者嗜食肥甘厚味，脾胃失健，脾氣不運(yùn)，則腹脹納呆；氣虛心脈失養(yǎng)，可見心悸氣短。清氣不升，腦失所養(yǎng)，則頭暈耳鳴。心氣不足，由脾及腎，腰腑失其溫煦，則有腰膝痠軟；脾主水濕，脾氣不足，水液代謝失常，可致下肢浮腫。舌質(zhì)暗紫，苔薄黃，脈沉細(xì)。則為氣虛夾瘀之象。其病位在心脾。證屬脾氣不足，瘀阻心絡(luò)。診斷：胸痹心痛、胸痹心水。脾失健運(yùn)，氣虛夾瘀證；冠心病心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛。治法：益氣健脾，化瘀通絡(luò)?！稌r(shí)方歌括》香砂六君子湯加減。處方：西洋參5g 另煎兌服 生芪10g 炒白術(shù)10g 云苓10g陳皮10g 木香10g 砂仁10g 丹參30g川芎10g 天麻10g 葛根10g 生杜仲10g桑寄生10g 炒葶藶子10g 三七粉3g沖正心泰膠囊，每次4粒，每日2次。結(jié)果：上方每日1劑，水煎分2次服。連服14劑，心悸氣短及心前區(qū)隱痛等癥減輕，自感入睡困難，活動(dòng)后心悸甚。偶發(fā)早搏。此為心氣未復(fù)，痰火擾心，心腎不交之證，故加養(yǎng)心安神之藥炒棗仁、夜交藤、黃連、肉桂。清熱祛痰加知母、生牡蠣、野菊、石韋，和胃祛痰用焦三仙。連服一月后，患者因感冒后而致咳嗽痰多，腹脹納呆，夜眠不安，大便不爽，上方去木香、砂仁溫燥之品，加白菊花、陳皮清熱瀉火，祛痰利濕；黃精、靈芝、鹿角霜、菟絲子溫補(bǔ)脾腎；丹參、生山楂活血化瘀。加減服用2月后，病情穩(wěn)定，偶感氣短，心前區(qū)隱痛，血壓升為120/80mmHg，空腹血糖降為6.2mmol/L，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查心電圖大致正常，患者恢復(fù)上班，上方改做膠囊，每次3g，每日3次?；颊邘Р∮验T診訴近2年來(lái)，病情平穩(wěn)，心絞痛未曾發(fā)作。按語(yǔ)：沈師認(rèn)為本案患者雖屬冠心病，但病機(jī)是脾失健運(yùn)，氣虛夾瘀。治療應(yīng)益氣健脾，補(bǔ)土生火，兼以化瘀。故投香砂六君子湯是正合其意，方中去炙甘草和法半夏，以防甘礙脾胃，燥生虛熱，加生芪益氣健脾。用西洋參、三七粉意在益氣健脾，活血止痛，為治療心絞痛之要藥。川芎、葛根活血化瘀，引藥上行，入于心經(jīng)，現(xiàn)代藥理證實(shí)有改善心臟微循環(huán)，糾正心臟缺血缺氧狀態(tài)。脾腎互聯(lián)，故用生杜仲、桑寄生調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，以達(dá)脾腎雙補(bǔ)，鼓動(dòng)全身之氣血運(yùn)行；炒葶藶子、天麻利濕祛痰，透邪外出，另外炒葶藶子還有強(qiáng)心利尿之功，糾正心衰。老年人及進(jìn)入穩(wěn)定期患者，沈師認(rèn)為應(yīng)注重調(diào)腎，不可用溫燥之品，選用溫潤(rùn)腎陽(yáng)藥物，如鹿角霜、菟絲子、川斷。但應(yīng)陰中求陽(yáng)，故應(yīng)加入滋補(bǔ)腎陰之品。方中靈芝、黃精益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)而不膩，具有糾正心衰之力。生牡蠣、野菊、石韋祛痰利濕，使痰濕從小便而出，達(dá)到利小便實(shí)大便的目的。葛根、石韋為治療心病對(duì)藥，運(yùn)用升降理論于其中。不穩(wěn)定型心絞痛難治，反復(fù)性大，只有發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，先則健脾祛痰，繼則調(diào)腎培本，由于對(duì)證巧配，此例不穩(wěn)定型心絞痛兼有心衰患者竟可穩(wěn)定2年之久。6.證候演變規(guī)律 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體與天人合一的思想，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心之一。證候是通過四診綜合分析疾病的各種癥狀并對(duì)處于一定階段的病因、病位、病變性質(zhì)及正邪雙方力量對(duì)比等方面情況的病理概括。中醫(yī)證候是動(dòng)態(tài)變化的。一般變化規(guī)律為：從實(shí)證到虛證、虛實(shí)錯(cuò)雜證，久則血瘀痰濁入絡(luò)兼肝腎虧虛；也是由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過程。自然的變化，是自愈或加重、死亡。施加治療干預(yù)，則由復(fù)雜到簡(jiǎn)單，由邪實(shí)漸去、正虛為主；經(jīng)扶正善后治療，正氣恢復(fù)，疾病治療痊愈。心腦血管患者的證類演變，是典型的從實(shí)證到虛證、由復(fù)雜由簡(jiǎn)單的過程。發(fā)病初期，證類以痰瘀互結(jié)為主，久則痰瘀互結(jié)與肝腎虧虛兼見。我們?cè)O(shè)計(jì)的治療方案，以舌象為核心辨證指標(biāo)，舌苔膩兼見血脂升高為痰濁的指標(biāo)，舌質(zhì)暗或有瘀斑兼見血液循環(huán)改變?yōu)檠龅闹笜?biāo)，舌苔薄不膩兼見腰膝酸軟為肝腎虧虛的指標(biāo)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)辨證。治療時(shí)舌暗苔膩者首先祛痰化瘀，解毒通絡(luò)；膩苔消退，患者癥狀減輕；患者苔薄質(zhì)暗時(shí)應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，防其復(fù)發(fā)。經(jīng)臨床觀察數(shù)千例患者，先祛邪（祛痰活血，解毒通絡(luò)），后扶正（滋補(bǔ)肝腎，平衡陰陽(yáng)）；患者療效穩(wěn)定，且減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。但證候的發(fā)生和變化受多種因素的共同影響并隨個(gè)體和時(shí)空而變化，故有同病異證及異病同證現(xiàn)象，這些變化和現(xiàn)象使證候具有復(fù)雜的多樣性和開放式網(wǎng)絡(luò)的明顯特征。因此，證候的多樣性和蛋白質(zhì)組表達(dá)差異性都是機(jī)體即時(shí)性功能狀態(tài)反應(yīng)的結(jié)果，這種共性特征為證候切入蛋白質(zhì)組學(xué)研究提供了重要的理論依據(jù)。大量的研究報(bào)導(dǎo)了高脂血癥或動(dòng)脈粥樣硬化或冠心病不同痰瘀證類在諸如脂蛋白、凝血—纖溶系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等眾多的蛋白質(zhì)存在著數(shù)量和某些結(jié)構(gòu)上的顯著差異，因此我們推測(cè)不同痰瘀證類在蛋白質(zhì)組水平上存在某些功能蛋白表達(dá)量的顯著差異性及其相互關(guān)系間的某些標(biāo)志性蛋白種類上兼容性和由痰致瘀過程存在某些關(guān)鍵蛋白的結(jié)構(gòu)性或功能性變化的特證。還需經(jīng)進(jìn)一步的科研和臨床進(jìn)行論證，使中醫(yī)更加科學(xué)化、現(xiàn)代化、客觀化、國(guó)際化。這是我2002-2006年跟隨沈紹功教授學(xué)習(xí)心得和感悟，當(dāng)時(shí)是全國(guó)第三批學(xué)術(shù)繼承人，說(shuō)是學(xué)習(xí)三年，實(shí)際上跟隨沈老學(xué)習(xí)了10年，對(duì)中醫(yī)有了深刻的認(rèn)識(shí)和領(lǐng)悟，激發(fā)了學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情和人生的奮斗目標(biāo)，現(xiàn)在再展現(xiàn)給大家，互相交流。 中醫(yī)診治的靈魂和奧秘！ 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 韓學(xué)杰 一、 中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)與特色1、整體觀念：整體觀念是關(guān)于事物和現(xiàn)象的完整性、統(tǒng)一性和關(guān)聯(lián)性的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)把人體內(nèi)臟和體表各部的組織、器官看成是一個(gè)有機(jī)的整體，同時(shí)認(rèn)為四時(shí)氣候、地土方宜、周圍環(huán)境等因素對(duì)人體的生理病理有不同程度的影響，既強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)部的統(tǒng)一性，又重視機(jī)體與外界環(huán)境的統(tǒng)一性，這就是中醫(yī)整體觀念的主要內(nèi)容。中醫(yī)和西醫(yī)的區(qū)別是什么？中醫(yī)是看人，西醫(yī)是看病，中醫(yī)是看有病的人，西醫(yī)是看人的病。比如感冒：老年、小孩、男人、女人、經(jīng)期、非經(jīng)期治療手段不一樣。咽喉發(fā)炎，和長(zhǎng)期的咽炎不一樣，剛發(fā)炎，正氣盛，邪毒盛；常發(fā)炎，長(zhǎng)久不好，正氣虛；老年人發(fā)炎，氣不足用補(bǔ)藥，所以要用整體觀念。再如：頭痛，你要問是什么性質(zhì)的頭痛？生氣后頭痛，肝氣郁結(jié)；勞累和熬夜后頭痛，腎氣不足；有的經(jīng)期頭痛，氣血虛；有的吃肉飲食過后頭痛，痰濕重；你看很簡(jiǎn)單的一個(gè)東西，你要問清楚。所以有些是必須要問的，有些可能是一帶而過。西醫(yī)看病，就是說(shuō)你得了糖尿病，你得了高血壓病，所以它病是一樣的，治療方案是一樣的，中醫(yī)絕對(duì)不一樣，它要看得病的人。你瘦子得了病，從脾胃上給你治療；你這個(gè)胖子生病從內(nèi)分泌給你調(diào)；你這個(gè)愛吃肉愛喝酒的人得了糖尿病，我從利濕上給你調(diào)；有人老口渴，消渴，那我把你這個(gè)消渴消除了，糖尿病也好了。所以就是說(shuō)針對(duì)病人的時(shí)候，一個(gè)是病要看，另外看他病由什么而生，這樣的話，你給他用藥的時(shí)候，你給他調(diào)脾胃，他可能就好，你咳嗽呢，你可能調(diào)腎他也好，所以這個(gè)整體很重要。中醫(yī)的東西也許涉及到性格，我剛才說(shuō)在那哪種情況下頭痛的性質(zhì)大，要弄清那種性質(zhì)的頭痛很重要。一患者到協(xié)和醫(yī)院就診看頭痛，協(xié)和醫(yī)院給開天麻丸，養(yǎng)血止痛片，并囑其不是痛的厲害不要吃止痛藥，不辨證不對(duì)癥效果不好。2、恒動(dòng)觀念：運(yùn)動(dòng)是物質(zhì)的存在形式及其固有屬性。世界上的各種現(xiàn)象都是物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)形式。運(yùn)動(dòng)是絕對(duì)的、永恒的，靜止則是相對(duì)的、暫時(shí)的和局部的。簡(jiǎn)單說(shuō)人是變化的病也是變化的。如感冒在春季、夏季、暑季，秋季、冬季、還是產(chǎn)后小兒是不一樣的。剛感冒時(shí)的癥狀吃兩服藥后變化也是不一樣的，所以治感冒開的藥不要太長(zhǎng)，尤其是小兒一兩付就變化，大人最多開兩三付。感冒尤其高燒，患扁桃體炎、支氣管炎、肺炎，一般的發(fā)燒三副湯藥可退燒，有合并癥時(shí)一般5天也可退，所以中醫(yī)治療感冒只要對(duì)癥比西醫(yī)快得多。這是恒動(dòng)病情和機(jī)體都有變化，所以方子不能死守，但有些慢性病方子可以開的長(zhǎng)一些，如高血壓病、高血脂癥。3、開放觀：學(xué)中醫(yī)的人要接受各類的思想和多種多樣的知識(shí)，要接受現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)各種化驗(yàn)檢查要能看懂，提高自己的視診范圍?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)提出一個(gè)觀念叫亞健康。什么叫亞健康？亞健康就是不健康，就是病人。治療亞健康就是運(yùn)用中醫(yī)的治未病思想，做到未病先防，即病防變，病后防復(fù)?，F(xiàn)在預(yù)防心血管病，長(zhǎng)期服用阿斯匹林，有的病人吃出胃潰瘍十二指腸潰瘍，所以給病人治療時(shí)一定要中和，防治藥物給人帶來(lái)的不良反應(yīng)，防止藥物的不良反應(yīng)給人致病，臨床看到很多因服藥不當(dāng)而造成的種種反應(yīng)。4、綜合觀：就是運(yùn)用各種治療手段，綜合治療，提高臨床療效。如有的人服湯藥嘔吐，可以采用少量多次的服法，也可運(yùn)用針灸、按摩、足療等綜合治療提高療效。學(xué)習(xí)中醫(yī)的人要開放腦筋，吸收外界的精華和長(zhǎng)處，來(lái)提高自己的水平。二、中醫(yī)臨證的指導(dǎo)思想1、中西醫(yī)要鏈接在臨床時(shí)中醫(yī)和西醫(yī)一定要鏈接，要接軌。如中醫(yī)的胸痹，病人聽不懂，就可以直接叫心肌缺血或叫冠心病，可以運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱；再如尿頻、尿急、尿痛，西醫(yī)叫泌尿道感染就不要用中醫(yī)的淋證了，所以要用西醫(yī)的病名解釋中醫(yī)的病癥。2、傳統(tǒng)和現(xiàn)代要鏈接如傳統(tǒng)的診脈，可以大致看出哪個(gè)臟腑有問題，有火有熱分得開來(lái)，虛證和實(shí)證能分得開。但要看血色素是多少，血壓多高，骨髓象怎樣，所以要和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)。臨床治療病人千萬(wàn)不要說(shuō)一定能治好，萬(wàn)一治不好沒法向病人解釋，尤其是腫瘤病人，有時(shí)早期就表現(xiàn)一個(gè)感冒、咳嗽、胃痛，發(fā)現(xiàn)不了，等發(fā)現(xiàn)時(shí)患者會(huì)說(shuō)你把我病給耽誤了，所以說(shuō)話要留有余地。一腦梗塞的患者來(lái)院時(shí)比較躁動(dòng)不安，大家記住了，越是腦出血的病人、腦梗塞的病人躁動(dòng)效果都不好，病情還在發(fā)展，尤其是腦出血或突然性的外傷躁動(dòng)一般預(yù)后都不好，腦血管的病人一定要少用鎮(zhèn)靜劑，。有時(shí)會(huì)突然昏迷腦出血而死亡。所以西醫(yī)的知識(shí)中醫(yī)一定要了解。3、中醫(yī)是線性和非線性的結(jié)合。線性就是直接的，比如胃痛給654-2止痛就是線性的。但中醫(yī)胃痛單給止痛行嗎？是不行的，是不能治好病的。腹痛的患者一定要檢查，有沒有胃穿孔，有沒有壞死性胰腺炎，所以不能單純止痛，掩蓋病情。例：一患者，男，27歲，長(zhǎng)期有胃炎，一天后吃完飯后胃痛患者自己吃香砂養(yǎng)胃丸，一會(huì)胃脹，一小時(shí)后發(fā)燒，在航天醫(yī)院檢查是胃穿孔、腹膜炎、麻痹性腸梗阻。航天醫(yī)院治療無(wú)效轉(zhuǎn)到東直門醫(yī)院。檢查一看大量的腹腔積液，炎性包快，打消炎藥無(wú)效，患者不能下床。國(guó)慶前找我治療，查腹脹、痛，舌苔膩。給予三仁湯，溫膽湯，吃完后舌苔膩消失，腹痛、脹皆減輕。西醫(yī)消炎沒有解決根本問題，患者的濕氣沒有解決。所以中醫(yī)是一種非線性的治療?；颊吒鼓しe液很大，用了葶藶子30g，白花蛇舌草30g，一周后腹水消失。4、實(shí)體本體論和關(guān)器本體論西醫(yī)講胃就是消化，脾就是造血器官。中醫(yī)認(rèn)為脾胃是一個(gè)系統(tǒng)，脾主運(yùn)化水谷，升清降濁，脾統(tǒng)血。尤其打空嗝的病人，飯后病人打嗝，胃氣不降，腹脹，不能吃飯，有的人氣不排肚子脹，通腹既能減輕癥狀。對(duì)于打空嗝的人，一看便知是從氣上得的，需疏肝理氣才會(huì)有效。過度的緊張焦慮易得潰瘍病，要柔肝調(diào)胃才能治好。中醫(yī)大夫要知道實(shí)體的脾胃肝膽是什么樣的，還要知道他們之間的相互關(guān)系。所以冠心病有從五臟論治，有從痰論治，有從腎論治。有的冠心病喝酒，睡眠不好，勞累，情緒不好，單從上述方法論治效果也不好。有的人治療冠心病以補(bǔ)為主。如果患者舌苔膩補(bǔ)法無(wú)效，越吃舌苔越粘，越吃越難受。5、混沌無(wú)序與清晰有序。什么叫混沌無(wú)序？有人說(shuō)中醫(yī)叫糊里糊涂看病，能看好就算。西醫(yī)明明白白治死。西醫(yī)治病，診斷清楚，治療明確，有時(shí)有很大的毒副作用。在非典流行時(shí)，西醫(yī)大量使用激素，造成肺纖維化，股骨頭壞死等不良后果，給病人帶來(lái)終身痛苦和遺憾，同樣的病，在廣州用中藥治療，上述反應(yīng)小，效果良好，說(shuō)明中醫(yī)治療非典有一定的優(yōu)勢(shì)。今年北京流行H1N1流感，用中藥治療，效果很好。目前在醫(yī)學(xué)上有很多慢性病，西醫(yī)治療無(wú)能為力，如高血壓、糖尿病、冠心病，這些病可以發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，使高血壓、糖尿病和冠心病的病人不必終身服藥，而且有很多患者可以治愈。有一個(gè)小孩，12歲，得了一個(gè)怪病，青春期面部骨骼發(fā)育不完全，骨骼增生，顴骨突出，到協(xié)和醫(yī)院就診，說(shuō)這種病很難見到，到青春期可以停止增生，沒有特殊的治療辦法，西醫(yī)可手術(shù)把增生的顴骨磨下去，患者沒有同意求中醫(yī)治療。中醫(yī)對(duì)異常的增生可以歸納為痰核、結(jié)節(jié)。病機(jī)往往為氣滯、血瘀、痰凝。如甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肝囊腫、腎囊腫，根據(jù)上述中醫(yī)理論治療。這個(gè)小孩，給予健脾胃，祛痰。用犀黃丸加龍膽粉、羚羊角粉治療一段時(shí)間后，顴骨增生停止。家屬感激涕零。有一位朋友家的小女孩，13歲，一側(cè)顏面部患了血管瘤，逐漸增大，激光治療后遺留色素沉著斑，運(yùn)用調(diào)脾胃升清陽(yáng)的辦法治療，2個(gè)月后色素沉著斑消失。中醫(yī)治病，腦子一定要靈活，不能固守，治療一個(gè)病時(shí)一定要考慮和此病相關(guān)的病。大家都知道，目前治療腫瘤，用大量的激素，放療、化療，腫瘤有時(shí)消失了，可病人不能耐受放化療也死亡了，西醫(yī)治療腫瘤，瘤子消了，人也死了。中醫(yī)治療腫瘤，有時(shí)腫瘤不消失，甚至有的還可以增長(zhǎng)，可是經(jīng)過中醫(yī)治療，患者可以長(zhǎng)期的帶瘤生存，甚至完全治愈，生活質(zhì)量良好。一乳腺癌的患者，乳頭堅(jiān)硬如石，乳房切除術(shù)后，放化療治療，轉(zhuǎn)氨酶升高到1000U，肝區(qū)疼痛難以忍受，后停用放化療，用中藥治療，至今已有四年，患者生活良好，乳腺癌沒有復(fù)發(fā)。對(duì)腫瘤的病人治療時(shí)一定要兼顧其它的臟器，不能傷胃、不能傷肝。像治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人用雷公藤治療，效果很好，可往往引起肝腎的損害，或引起患者的死亡。甲狀腺腫大患者，黃藥子治療效果也很好，治療后有時(shí)會(huì)引起淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞的降低和肝腎的刺激，所以此藥不宜常用，要中病即止。給病人治療，要時(shí)時(shí)考慮病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如一患者，患尿崩癥，每天喝40斤水，不喝水睡不著覺，可是一喝水就尿，白天晚上的折騰。一位醫(yī)生開的全是貴重藥，人參、西洋參、藏紅花等名貴藥每付湯藥400多元，給患者增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且治療效果不好，后來(lái)到我處看病，每付湯藥不過十幾塊錢，所以做醫(yī)生醫(yī)德要好。三、證候要素確定1、靶位的提取。所謂靶位就是治療的方位，也就是中醫(yī)處方的治療方向，一張中醫(yī)處方，針對(duì)主要病機(jī)進(jìn)行治療，同時(shí)又要治療主要兼癥，做到主證清晰，兼癥明確，有效提取治療靶點(diǎn)。如高血壓病，過去的治療一般都會(huì)想到肝陽(yáng)上亢，陰虛火旺?，F(xiàn)代臨床除了能看到肝陽(yáng)上亢、陰虛火旺外，常常會(huì)見到陰陽(yáng)兩虛，腎陰不足，痰濕阻絡(luò)，中氣不足等證類。所以靶位的提取很關(guān)鍵，靶位提取錯(cuò)了整個(gè)治療思路就全錯(cuò)了。有些病人開始服中藥效果很好，時(shí)間久了之后，效果不佳，這時(shí)就要堅(jiān)持效不更法。一般兩個(gè)原因，一個(gè)是病人耐藥，一個(gè)是病人的靶點(diǎn)發(fā)生了變化。如原先的高血壓患者頭暈減輕，此時(shí)又出現(xiàn)了心慌、遺尿等癥狀，這時(shí)就要同時(shí)兼顧靶點(diǎn)，靶點(diǎn)變了，藥方也要變才能收到理想的效果?，F(xiàn)代人生活壓力大，工作競(jìng)爭(zhēng)激烈，社交復(fù)雜，想的比較多，這時(shí)就要多觀察，臨床效果的好壞在于，能不能定位準(zhǔn)確，找準(zhǔn)靶點(diǎn)，辨證才能精確。高血壓的治療，可能有什么樣的癥狀？是頭痛、眩暈、耳鳴、還是眼花？這個(gè)病有什么樣的證候？有的可能有動(dòng)脈硬化；有的可能有高血壓腦?。挥械目赡馨橛泄琴|(zhì)增生跟骨痛；有的有高血壓的腎損害；有的有高血壓引起的心臟損害；要找出規(guī)律，精確辨證。有的大夫看高血壓有這么多的證類，摸不清用什么方子。其實(shí)很簡(jiǎn)單，一看患者的舌苔膩還是不膩？舌苔膩的要退舌苔，先瀉實(shí)后補(bǔ)虛。二看患者的胃口怎樣，不能吃的要健脾胃，脾胃一開臨床才會(huì)有效果。2、病、證與癥的關(guān)系。證”是中醫(yī)學(xué)特有的概念，包括證名、證候，證名是對(duì)病變所處一定階段的病因病性、病位等所作的概括；證候是該證的特定臨床表現(xiàn)?！鞍Y”是指病人主觀能感覺到的單個(gè)癥狀?！罢鳌笔侵副豢陀^發(fā)現(xiàn)的體征?！安 贝碓摼唧w疾病全過程的特點(diǎn)和規(guī)律。如有的高血壓患者，同時(shí)伴有糖尿病、高血脂證、心臟病，腎病、失眠，這么多的病和癥，你說(shuō)怎么治？急則治其標(biāo)。吃飯、睡覺、大小便最重要。有些患者長(zhǎng)期失眠，長(zhǎng)期患有慢性病，只要對(duì)生活還有興趣，只要對(duì)生存還有希望就可以治療。當(dāng)醫(yī)生一定要做到心中有數(shù)，什么樣的病可治，什么樣的病不可治。不可治的病人也需要醫(yī)生充當(dāng)關(guān)心他的朋友給他治療，當(dāng)大夫一定要學(xué)會(huì)暗示療法，給病人以生存的希望，即使是奄奄一息，也要鼓勵(lì)病人。有些危重病人我們治不好就不要顯能，讓有條件的醫(yī)院去治，不要引火燒身，以下兩個(gè)例子可以說(shuō)明問題。例一：有一擴(kuò)張型心肌病心衰，住院時(shí)尚能控制病情，出院一星期就心衰，尿少浮腫。年齡70多歲，請(qǐng)我會(huì)診。未曾前往，為什么沒去呢？因患者年齡已大各身體功能衰竭，再者西醫(yī)已經(jīng)治了這么長(zhǎng)的時(shí)間了，中醫(yī)治療也不會(huì)好到哪去，病人已經(jīng)到了疾病的晚期，如果出現(xiàn)大小便閉，很快就會(huì)死亡。例二：有一女孩，18歲，高熱不退，到人民醫(yī)院會(huì)診，診斷為白血病，體溫39-40度，已經(jīng)燒了一個(gè)月，心率快140次每分鐘，有出血，西醫(yī)沒辦法，請(qǐng)我前去會(huì)診，給開了7付藥，告訴患者家屬患兒隨時(shí)有危險(xiǎn)，要注意觀察，果然在服藥期間突然大出血死亡。3、方、病、證的關(guān)系。病是由若干個(gè)證組成，方子是反映某一具體的證的表現(xiàn)形式和治療手段。方子是根據(jù)當(dāng)時(shí)的證候，用方時(shí)一定要依據(jù)證候。如用杞菊地黃丸、知柏地黃丸，患者服完后看病人還有什么癥狀，還有什么治療不到的地方，根據(jù)具體病情加減用藥。杞菊地黃補(bǔ)肝腎，假設(shè)病人還有頭昏，那就需要加天麻，大便干燥的加草決明，以一個(gè)方子為主，隨癥加減，有多少個(gè)點(diǎn)，就加相應(yīng)的藥，但應(yīng)該控制藥物在16個(gè)以內(nèi)，要多者避亂手腳，提高臨床療效。4、病機(jī)規(guī)律。一般疾病剛發(fā)病時(shí)往往是邪氣盛正氣不虛。時(shí)間長(zhǎng)了，疾病就會(huì)向虛證發(fā)展，治療也就相對(duì)困難。服藥也是一樣，剛開始時(shí)效果很好，隨著服藥的時(shí)間延長(zhǎng)，效果就相對(duì)差了。古語(yǔ)說(shuō)嘛：“病來(lái)如山倒，病去如抽絲”，就是這個(gè)道理。人的軀體和生命是一次性的，40歲以上的人往往又是慢性病居多，醫(yī)生有時(shí)能幫助患者做到的是減輕一些痛苦，癥狀改善一些。有些病和患者的不良嗜好有直接的關(guān)系，如酒精肝的患者，醫(yī)生不讓你喝酒，可你天天喝酒，醫(yī)生不讓你生氣，可你看什么都煩；心肌梗塞的病人為什么會(huì)猝死，往往和生氣有直接的關(guān)系；腦出血的病人往往也一樣。所以中醫(yī)證候的提取要分層次，要看他的現(xiàn)象，表現(xiàn)是什么？如果頭痛頭昏，手足顫抖，中醫(yī)叫肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，經(jīng)脈不通。發(fā)燒也是一樣，有早晨發(fā)燒、中午發(fā)燒、晚上發(fā)燒、飯后發(fā)燒，這些不同的發(fā)燒背后隱藏的病機(jī)是不同的。是氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、濕熱、痰濕、瘀血等內(nèi)傷發(fā)熱：還是風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、暑濕，溫燥、涼燥等外感發(fā)熱。中醫(yī)治療發(fā)熱證類多，效果好，副作用小比西醫(yī)有明顯的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)治療感冒發(fā)燒，用退燒藥，有時(shí)造成大汗淋漓，燒退后病人很虛弱。再如：食物中毒的患者，剛開始是吐瀉不停，先不要止吐止瀉，過早的止吐止瀉容易留邪，等吐瀉完后根據(jù)病情給患者服湯藥或者輸液治療。黃連素，藿香正氣水對(duì)食物中毒有效，痢疾的膿血便不止，可口服慶大霉素水，可很快止瀉。四、證候要素的特征1、內(nèi)實(shí)外虛。是身體里面有實(shí)邪，外在表現(xiàn)是虛證的一組臨床表現(xiàn)。如食物中毒。有腹痛腹瀉的同時(shí)，又有出汗、四肢厥冷、頭暈等虛證的臨床表現(xiàn)。這時(shí)的虛證就不要補(bǔ)，越補(bǔ)越滯，影響脾胃的運(yùn)化，要清胃腸的濕熱。同樣感冒發(fā)熱，在發(fā)熱的同時(shí)又伴有怕冷，甚至寒戰(zhàn)，這時(shí)就要分清風(fēng)寒和風(fēng)熱。一般通過四點(diǎn)可以分清，一是風(fēng)寒的患者發(fā)熱輕惡寒重、怕風(fēng)，得衣被而癥狀不減，風(fēng)熱的患者發(fā)熱重，惡寒輕或者怕熱；風(fēng)寒的患者身痛、體痛、頭痛，風(fēng)熱的患者咽喉痛或者舌邊尖紅；風(fēng)寒的患者舌苔薄白，風(fēng)熱的患者舌苔薄黃；風(fēng)寒的患者脈浮緊，風(fēng)熱的患者脈浮數(shù)。如果病人怕冷，寒證為主，不要用清熱解毒藥，要散寒祛風(fēng)，否則寒證未解，容易引邪入內(nèi)。2、動(dòng)態(tài)時(shí)空。病情是在不斷的變化的，證候和癥狀也是不斷的變化的。如感冒的患者，起先是風(fēng)寒感冒，如果誤治或失治，外邪郁而化熱，或轉(zhuǎn)變?nèi)肜?；有些小兒感冒，常常夾有食滯；有些病原先是實(shí)證，久治不愈之后也可轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C。小兒病最常見的是兩種?。阂粋€(gè)是食滯?，F(xiàn)在生活條件太好，小兒吃得太好太多，很容易損傷小兒脾胃，小兒常常表現(xiàn)為哭鬧，像這種小孩給健脾消食藥和通大便即可痊愈，便通后給予清淡飲食。二是小孩著涼的多，小孩無(wú)節(jié)制的吃冰淇凌、肯德基、麥當(dāng)勞，又愛吃肉，孩子的脾胃，肺都受不了，可出現(xiàn)咳喘。例一，有一個(gè)孩子，生后一個(gè)月，患新生兒肺炎。在北京兒童醫(yī)院住院咳嗽、喘、肺性腦病，昏迷，兒童醫(yī)院下了病危通知，患者家長(zhǎng)請(qǐng)沈老會(huì)診。沈老給開三子養(yǎng)親湯加減，劑量為成人量的一半合用溫膽湯，通利大便，一星期后患兒痊愈出院。小兒咳喘沈老的經(jīng)驗(yàn)要祛痰。痰不在于黃白，在于痰的稀薄。痰稀薄的就是寒，稠厚的就是熱。治小兒要調(diào)脾胃，通大便，肺炎很快就會(huì)好轉(zhuǎn)。用同樣的方法沈老又治療一例川崎病并發(fā)肺炎，一星期也痊愈。小兒的飲食很重要，像月餅、湯圓、粘糕一類的食物不要給小兒吃，小兒脾胃消化不了，易生它病。3、多維界面。臨床病情千變?nèi)f化，癥狀多端，要從不同的角度考慮病情的本質(zhì)，一定要把它降到最低的你認(rèn)識(shí)的程度，不要局限思維，一直達(dá)到癥狀和證候不能分就可以了。五、證候進(jìn)行簡(jiǎn)化證候簡(jiǎn)化后要對(duì)應(yīng)它的癥狀，分析最基本的證候，而且證候之間要有協(xié)同作用。1、分析最基本的證候。例如：一個(gè)病人既有瘀血又有血虛，用四物湯養(yǎng)血活血，同時(shí)患者又有肝陽(yáng)上亢、失眠、便秘，月經(jīng)不調(diào)等癥狀，如果一個(gè)方子要面面俱到方子就很大，這時(shí)可以進(jìn)行證候簡(jiǎn)化，四物湯可用丹參一味來(lái)代替，一味丹參功同四物，所以組方用藥一定要經(jīng)典，不要用太多太雜的藥，一般用藥太雜，說(shuō)明大夫?qū)膊〉陌盐招圆粡?qiáng)，一般用藥在12-16味之間為宜，如果病情復(fù)雜藥物可以適當(dāng)?shù)亩嘤靡稽c(diǎn)，最好選用具有多功能的藥物。如當(dāng)歸即可養(yǎng)血活血又可潤(rùn)腸通便，桃仁即可活血化瘀，也可通大便，一個(gè)藥有二三個(gè)功效，處方就比較經(jīng)典，病人吃了也很舒服。所以思維角度要提高，病證要拆分，氣機(jī)要升降，辨證論治要靈活。2、證候要素相互結(jié)合。 在中醫(yī)辨證的時(shí)候，要病證結(jié)合。如患者既有高血壓，又有糖尿病、冠心病，病種很多，只要有共同的證，就可以異病同治，不受病名困擾，所以臨床上證候最重要。如治療痰瘀互組證的高血壓用溫膽湯治療，血壓高的可加鉤藤、萊菔子（有很好的通便降壓作用），如患者同時(shí)有糖尿病再加五倍子（有良好的降血糖的作用），失眠的加夜交藤，這樣就可以提高臨床療效。臨床上方劑不要背的太多，但中藥一定要熟悉掌握，掌握中藥的藥理、藥性、歸經(jīng)、相互作用，相需相反等都要熟練掌握。3、要理解生化檢測(cè)指標(biāo)與癥狀、證候的關(guān)系另外在疾病治療時(shí)要結(jié)合一定的生化檢測(cè)指標(biāo)，比如高血壓病人，如果血脂增高，血脂下降不明顯，高血壓幾乎控制也不理想，如果病人的失眠解決不了，高血壓也解決不了。有的人沒有臨床癥狀，如高血脂癥，脂肪肝患者，西醫(yī)的生化指標(biāo)已經(jīng)異常，輕中度的脂肪肝臨床治療效果很好，重度的脂肪肝療效就差了，脂肪肝在中醫(yī)屬于痰濁的范圍，屬于無(wú)形之痰，通過祛痰化瘀之法就可收到效果。肝炎小三陽(yáng)，臨床有時(shí)也沒有癥狀，治療時(shí)，先問患者的吃飯情況，吃飯不好，先調(diào)脾胃，吃飯好，調(diào)腎保肝，沒有癥狀的但化驗(yàn)異常的患者，可以根據(jù)中醫(yī)的證候辨證論治。六、疾病的靶位 疾病的靶位就是疾病的病因和性質(zhì)也是臨床的治療方向。找好靶位，病證要結(jié)合，證和癥的靶位在哪？是在五臟，心、肝、脾、肺、腎，還是在經(jīng)絡(luò)，靶位不同，治療方向不一樣。冠心病的患者，有的治在心，有的治在肝，有的治在腎，臨床表現(xiàn)不同，治療的角度不同，都從臟腑調(diào)節(jié)，選擇最捷徑的通道，使病、癥、證和靶位緊密相連。要區(qū)分清靶位是在皮膚、經(jīng)絡(luò)、臟腑、三焦、還是衛(wèi)、氣、營(yíng)、血；也要區(qū)分清是在皮膚，還是在肌肉和骨骼。怎么區(qū)分呢？有的患者就是皮癢，皮膚出疹子，病在皮毛比較表淺，根據(jù)中醫(yī)理論，肺主皮毛，所以皮膚病病位在表，在臟屬肺。所以皮膚病不能光清熱解毒，清熱解毒宜寒涼傷胃，苦寒清熱易致肺氣閉郁，使肺氣不能暢達(dá)，皮膚病久久不愈。這時(shí)應(yīng)該調(diào)脾胃，宣肺達(dá)表，用些透表的藥，如桔梗、薄荷、蟬衣、僵蟬之類，達(dá)邪外出。有位機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，得了麥粒腫，他的婦人是眼科大夫，給輸了大量的抗菌素，素麥粒腫消退，但遺留一個(gè)小紅點(diǎn)，頑固不愈，15天后麥粒腫復(fù)發(fā)，眼瞼紅腫，閉不上眼睛，請(qǐng)一中醫(yī)眼科大夫，給予清熱解毒的中藥，麥粒腫減輕，但遺留的結(jié)腫不退，過了20天又復(fù)發(fā)，反復(fù)三個(gè)月，我認(rèn)為前邊的醫(yī)生治療不得法，患者結(jié)腫發(fā)紫青，怕冷，失眠，故用溫膽湯合交泰丸及升降氣機(jī)的藥物。10付湯藥后痊愈。本例麥粒腫剛發(fā)時(shí)要托毒外出，透邪達(dá)表，可用些升麻、葛根、黃芪，用些補(bǔ)氣透表的藥，膿成熟后才能破潰，一下子用了大量的清熱解毒或抗菌素郁閉了肺氣，把膿給憋回去了。有些病當(dāng)別人治不好的時(shí)候，你要另辟蹊徑，不要走別人的路。表證一定要托出來(lái)，柴胡、桔梗、升麻、葛根等類可用一些，少用一點(diǎn)清熱解毒藥，很快就會(huì)痊愈，所以通過透肺達(dá)邪的治好的皮膚病很少?gòu)?fù)發(fā)。一般皮膚科大夫治療疾病，好用大量的清熱養(yǎng)陰及清熱解毒藥，此法易損傷病人脾胃，有一小伙子得了痤瘡花了30萬(wàn)沒治好，到我這通過調(diào)理脾胃，宣肺透表花了2000多元治愈。有一帶狀皰疹病人已經(jīng)一年半了，到現(xiàn)在遺留神經(jīng)痛，帶狀皰疹治療中醫(yī)有訣竅，首先用火針圍刺，發(fā)展期，紅腫疼痛明顯要給予清熱解毒，托毒外出，如果瘡面變青紫，一般帶狀皰疹進(jìn)入恢復(fù)期，給予活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，活血止痛的中藥可以很快痊愈。病到五臟半生半死矣，一到臟腑正氣消耗一半，很難治療。三焦辨證，三焦主要是氣機(jī)的通道。是另一種辨證方法，溫病常用，內(nèi)科病有時(shí)也用。上焦心肺，有的病人眼瞼腫，除肺外腎的功能也不好，另外腿腫的人，一般都肝腎不好，心臟也不好，尤其是老年人腿腫，少尿，很危險(xiǎn)。腦子要清楚，對(duì)于生死的判斷要非常清楚，那種感覺，如果患者眼睛都不想睜了，不予看人，氣衰了一半，再有大小便閉，很快患者就會(huì)死亡。眼神是大夫判斷病情深淺、輕重、預(yù)后的關(guān)鍵，有些你能看，有些你看不了，看不了就不要稱強(qiáng)，讓患者另請(qǐng)高明。醫(yī)要自治，如果你有高血壓、失眠、心絞痛，自己都治不了自己，說(shuō)明你是一位不合格的大夫。你說(shuō)你是婦科大夫，你滿臉黃褐斑，40歲看起來(lái)像70歲，你還美容，回去先把你的臉治好，醫(yī)生的身體就是招牌，要注意形象，衣冠要整齊，注意形象。有的患者顏面浮腫，什么檢查都做了，均正常，這就是正氣不足，如生氣，什么檢查都正常，患者只有憋悶和嘆氣的感覺，有時(shí)一會(huì)這痛一會(huì)那痛，一會(huì)肝區(qū)痛一會(huì)后背痛，這些氣滯的情況在儀器下是查不出來(lái)的，有的氣虛患者，什么表現(xiàn)呢？原來(lái)走200米不累，現(xiàn)在走50米就喘了，你說(shuō)這氣虛了多少？上高原的時(shí)候，為什么反應(yīng)很大，氧氣不足了，所以氣是無(wú)色、無(wú)形、無(wú)味的，充斥于身體中。但中醫(yī)就能描繪清楚，如氣虛、氣滯、氣逆、氣閉。氣郁化火，肝火上亢。氣是從中國(guó)的古代哲學(xué)演變而來(lái)。有一老外問我：“為什么肺屬金”？肺臟那么軟，我說(shuō)肺屬金主要指它的功能而言。肺氣很足的人說(shuō)話慷慨激昂，唱歌有底氣，肺氣虛的人說(shuō)話沒氣，金在古代是樂器，金能表現(xiàn)出聲音。有的人說(shuō)話像貓聲，細(xì)聲細(xì)氣，說(shuō)話聲音很低，離的很近都聽不到，這種人心和肺的氣都不足。我有位學(xué)生70多斤，電腦提不動(dòng)，說(shuō)話聲音很低。這就是氣不足的表現(xiàn)，有些亞健康的患者就是氣滯、氣虛，出現(xiàn)很多癥狀。所以疏理氣機(jī)，治療氣滯的病人，補(bǔ)益元?dú)庵委煔馓摰牟∪?，很快就好轉(zhuǎn)。七、衛(wèi)氣營(yíng)血的辨證衛(wèi)分證，病情在表，比較清淺。氣分證很重，患者可出現(xiàn)高燒，氣機(jī)阻滯。營(yíng)分證有陰虛、營(yíng)熱、血脈不通之癥。血分證，有出血、血瘀、血液妄行。一般內(nèi)傷疾病用的是臟腑辨證，有時(shí)還用三焦辨證，衛(wèi)氣營(yíng)血在外感病和傳染病用的多，所以針對(duì)不同的病，用不同的辨證方法。八、處方原則處方要講究一定的配伍技巧和原則。有的大夫一輩子就用六味地黃湯，有的一輩子就用溫膽湯，沈老師有“沈溫膽”之稱。沈老師到臺(tái)灣看病80-90%都用的溫膽湯。因?yàn)榕_(tái)灣人愛吃海鮮，吃的濕熱盛，血脂高，所以送個(gè)雅號(hào)叫“沈溫膽”。老師溫膽湯用得特別多，用得也特別好。有的人一輩子用兩個(gè)方，有的用十個(gè)方子，有的人恨不得用100個(gè)方子，300個(gè)方子，顯示他特有水平，這種人可能一個(gè)方子都用不好。我建議你們，經(jīng)過這次講課，我們臨床主要用兩大類處方：一個(gè)是祛實(shí)邪的，一個(gè)是補(bǔ)虛的。把這兩個(gè)處方搞清楚了弄明白了，你70-80%的病會(huì)看。如果還不行，你們?cè)偃W(xué)，這樣大概記下30個(gè)處方就足夠了。有時(shí)會(huì)幾個(gè)處方合用，處方要了解，中藥要熟悉，處方一定要原則。前段時(shí)間美國(guó)人研究用砒霜治療白血病，用的還挺熱鬧，效果還不錯(cuò)，但是量的掌握很重要。砒霜能用嗎？治好了沒成績(jī)，治死了算你謀財(cái)害命。如果有人告訴你砒霜治什么，紅粉治什么，我建議你輕易不要用，你聽聽就行了。有毒的東西就像走鋼絲，要么走過去，要么掉下來(lái)，掉下來(lái)你就倒霉了，就很麻煩，所以我說(shuō)一般處方的原則，就是辨證論治。一、不要用有毒有害的東西。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，，黃藥子效果最好，治療后有肝腎損害還敢用嗎？木通治療尿頻尿急效果很好，吃完后對(duì)腎臟有損害。馬錢子治療關(guān)節(jié)炎效果很好，吃完后肌肉顫抖。有一個(gè)同事，大學(xué)畢業(yè)，膽子很大，馬錢子用10克，病人吃后死亡，被剝奪醫(yī)生處方權(quán)，自己的前途被斷送。我說(shuō)什么意思，一定要慎重，自己有時(shí)候搞不清有毒無(wú)毒，就選你比較熟悉的藥。像我這種觀點(diǎn)有人不接受，像你這樣四平八穩(wěn)的中醫(yī)能發(fā)展嗎？像你這樣中醫(yī)能治療奇病嗎？我說(shuō)；“奇病我不治，我就治普通病，你就治奇病難病吧！”中醫(yī)怎發(fā)展？這個(gè)有毒那個(gè)有毒敢用嘛？不管效果怎么樣，我不用。沈老師的處方比我還謹(jǐn)慎。二、要顧護(hù)脾胃，不要損傷脾胃。湯要是口服的，開方時(shí)不要讓病人倒胃口，不要讓患者服中藥就上吐下瀉。這樣病人就會(huì)跑了，害怕了，不來(lái)了。調(diào)理脾胃的時(shí)候，注意糖尿病的病人不要調(diào)理脾胃，糖尿病的病人能吃的話，血糖會(huì)升高。三、要注意寒熱溫涼。有的患者怕冷，什么麻黃附子細(xì)辛湯，什么肉桂、桂枝、仙靈脾、金毛狗脊，能想的全上。為什么呢？溫哪！病人吃了，鼻子出血，身上起疹，還來(lái)嗎？不來(lái)了。病人熱，行?。∩?、知母，凡是把涼的藥全用上去。病人吃的不想吃東西，胃口倒了，要么腹瀉。所以用藥要比較溫和。你的處方藥太熱。要用涼的藥中和一下。如果處方?jīng)?，再用一點(diǎn)溫藥，給它反佐一下，病人服了非常舒服。大家都知道去理發(fā)，一下收400-500元，給你揉揉脖子肩膀，管用嗎？不怎么管用。咱們骨傷科管用嗎？骨傷科揉一下，收10-50元。別的地方收四五百你很高興，在美發(fā)院美容院，為什么？態(tài)度很好啊，水給你沏上，把你親切稱呼上，要五百就五百，不報(bào)銷也行，在門診還要講報(bào)銷不報(bào)銷，公費(fèi)和醫(yī)保，是不是這樣。人的身體是一個(gè)平衡態(tài)，藥物也要平和，治不了沒事，但服藥后不難受，患者就可接受。 四、要加引經(jīng)藥。一個(gè)老大夫一輩子就用一個(gè)方，為什么？主要在于引經(jīng)藥。比如去山東，火車頭要調(diào)整，去廣州，去西安，火車頭都要調(diào)整。雖然用溫膽湯，它的病在肺、在肝膽、在腎、在皮膚、在膀胱不一樣，加引經(jīng)藥就行，就能達(dá)到病所。五、給邪出路。人為什么要生??？正氣不足，邪氣太盛，給邪氣出路。讓疾病不要在身體里搗亂，我們把門打開讓它出去。你們看兩國(guó)領(lǐng)土之間的界限了嗎？劃一條國(guó)界，你也別進(jìn)來(lái)，我也別過去，你進(jìn)來(lái)我就給你打。所以人體也這樣，腸道有菌群，口腔有菌群，空氣里有病毒。為什么有的人發(fā)病，有的不發(fā)病。就是你體質(zhì)不同，所以邪要出去。邪要出去最主要的途徑是二便。通大便，利小便。還有肺經(jīng)的祛痰，還有給出汗，但汗不能多。內(nèi)傷雜病不要出汗太多，像外感病要微微汗。像西藥退燒劑易致大汗，所以西醫(yī)治病后患者易虛弱。輕型的感冒吃一點(diǎn)西藥沒問題，如果高燒連續(xù)幾天，患者就忍受不了。這五大原則，要印在腦子里。是衡量處方好壞的關(guān)鍵。 沈紹功教授論治中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)韓學(xué)杰（北京 100700）沈紹功教授系全國(guó)第三批名老中醫(yī)，筆者跟師學(xué)習(xí)十載，體悟先生的治學(xué)之道，領(lǐng)略其臨證技巧，組方投藥之妙，實(shí)乃大家風(fēng)范；現(xiàn)將學(xué)習(xí)期間沈師治療中風(fēng)的體會(huì)介紹給大家，以供同仁參考，腦中風(fēng)立法新意注重豁痰開竅“中風(fēng)”,又稱“腦卒中”，西醫(yī)稱為“腦血管病”。有外邪引發(fā)者，稱為“外風(fēng)”、“真中風(fēng)”、“真中”；無(wú)外邪引發(fā)者，稱為“內(nèi)風(fēng)”、“類中風(fēng)”、“類中”?！澳X卒中”指“類中風(fēng)”范圍?！澳X卒中”以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂為臨床表現(xiàn)，起病急驟，變化迅速。分為出血性和缺血性兩大類：出血性腦卒中，包括腦溢血（占28%）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（占15%）。缺血性腦卒中，包括腦血栓形成（占50%），腦梗死（占7%）。腦卒中系老年人群中與心梗、惡性腫瘤共為三大致死原因。1.中風(fēng)成因乃風(fēng)火痰腦卒中的主要病機(jī)如《素問·生氣通天論》所曰：“大怒則形氣絕，而血菀于上。”菀者郁也，即血郁于腦部而發(fā)為腦卒中。由于平素氣血虧虛，加之憂思惱怒，五志過極，飲酒飽食，聚濕生痰，或房室煩勞，耗陰傷腎，引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，心肝火盛，痰熱阻竅而“血菀于上”，引發(fā)卒中。沈師認(rèn)為風(fēng)、火、痰為主要病因，特別應(yīng)重視“痰瘀互結(jié)”和“肝腎陰虛”。這種病因歸納直接指導(dǎo)中風(fēng)的臨床診治，表明治療中風(fēng)病，熄風(fēng)、瀉火、祛痰是主要的有效大法。實(shí)者重視祛痰化瘀，虛者重視滋水涵木。2.中風(fēng)多見“痰濁蒙竅”治重“豁痰醒神”中風(fēng)病以致腦血管病的傳統(tǒng)治療均框于“平肝熄風(fēng)”或“補(bǔ)氣活血”。然不知無(wú)論急性期、恢復(fù)期或后遺癥期，大多患者均見苔膩或黃膩，甚則喉鳴痰多，形體肥胖，而且常伴頭重如蒙，胸脘痞滿，或者納呆脈滑。而單以平肝熄風(fēng)或補(bǔ)氣活血為治，療效常不顯著。加之痰濁不祛，肝風(fēng)難熄，瘀血難化。因此苔膩的腦卒中沈師主張要治重“豁痰醒神”法?；硖狄艘浴度驑O一病證方論卷十·驚悸》的溫膽湯為主方化裁如下:枳 殼10g 云 苓15g 陳 皮15g 石菖蒲10g廣郁金10g 炙遠(yuǎn)志10g 膽 星10g（或白僵蠶10g） 竹茹10g（或天竺黃10g） 生龍牡各30g竹茹功專清熱祛痰為君藥。枳實(shí)消積瀉痰為臣藥，因其破氣太甚而易為枳殼。云苓健脾滲濕，陳皮理氣祛痰，以截“生痰之源”，均為必用的輔佐藥。這四味應(yīng)當(dāng)連用，方體現(xiàn)溫膽湯的祛痰之功。然而半夏性溫有毒，生姜味辛而溫，大棗味甘而滋，甘草味甘而膩，均不利于腦卒中痰熱之證而去之。痰蒙清竅宜豁宜行，故應(yīng)加入開竅化濕的石菖蒲，行氣活血的廣郁金。痰濁熱化宜清宜化，故應(yīng)加入清熱祛痰的膽星、僵蠶或者以天竺黃易竹茹。蒙竅者必蒙神，宜醒宜寧，故應(yīng)加入醒神寧心的炙遠(yuǎn)志、生龍牡。以上組成沈師治療痰濁中風(fēng)的新方。長(zhǎng)期臥床患者，注意預(yù)防皮膚褥瘡，可以紅花1～2g煮水，涂抹未破處，潰破處，先涂龍膽紫，均外敷六一散；口腔霉菌感染者，以佩蘭50～100g煮水漱口，每日數(shù)次。3.“化瘀”和“通腑”可提高中風(fēng)病療效水平痰和瘀是兩大致病因子和病理產(chǎn)物。痰和瘀又互為因果，常常互結(jié)。腦卒中有痰必致瘀，主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的紫暗或紫斑，舌下靜脈的顯露。故配用化瘀或輔以活血，是中風(fēng)病提高療效的措施。常選化瘀序貫4法第一步：活血養(yǎng)血選用當(dāng)歸10g，丹參30g，生地10g～30g，三七粉3～6g沖。第二步：活血化瘀選用丹皮10g，赤芍10g，紅花10g，蘇木10g。第三步：活血通絡(luò)選用雞血藤10g，桑枝10g，路路通10g，伸筋草10g。第三步：活血破瘀選用地龍10g，水蛭5～10g，土元10g。沈師善用水蛭，因其有止血或破血的雙向調(diào)節(jié)功能，視用量而異。止血時(shí)用量3g以下，破血時(shí)用量5g左右。惟水蛭奇臭，水煎難以服用，可改成研末裝入膠囊中服。一般止血時(shí)3g/天以下，破血時(shí)用5g/天。腦卒中還多見便干或便秘，此乃腑實(shí)壅熱證。反過來(lái)腑實(shí)便秘又是腦卒中病情惡化的重要誘因。因此“通腑法”也是提高中風(fēng)病療效水平的重要措施。通腑法①潤(rùn)腸通便全瓜蔞30g，桃仁10g，火麻仁10g，何首烏10g，白菊10g和當(dāng)歸10g。②瀉熱通腑制大黃10g，知母10g，萊菔子10g，草決明30g，生梔子10g。③瀉火峻下元明粉5～10g后下，番瀉葉3g，生大黃5～10g后下4.中風(fēng)恢復(fù)期治重“滋水涵木”不應(yīng)單一“補(bǔ)氣活絡(luò)”治療中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期常法著眼于氣虛瘀血阻絡(luò)，每投大小活絡(luò)丹、補(bǔ)陽(yáng)還五湯之類。沈師認(rèn)為痰瘀后，苔膩化薄，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之本必然顯露，故中風(fēng)的恢復(fù)期應(yīng)治重“滋水涵木”，治本熄風(fēng)而善后收功。方以杞菊地黃湯。中風(fēng)恢復(fù)期配用活血透絡(luò)，利于肝風(fēng)之熄和肢體功能的恢復(fù)。沈師常選特殊6味藥：澤蘭：取其活血舒郁，又能利水退腫。代替在杞菊地黃中的澤瀉淡滲泄熱、補(bǔ)腎而不滯的佐使作用。一般用量10g。蘇木：味辛走散，活血通經(jīng)，且入心肝脾3經(jīng)，利于肢體功能的恢復(fù)。三七：散瘀和血，多以細(xì)末3～6g沖服。雞血藤：活血又補(bǔ)血，且能舒筋通絡(luò)，對(duì)麻木及癱瘓均有特效。一般用量10～15g。此外還可用蟲類剔絡(luò)的地龍和水蛭。中風(fēng)恢復(fù)期配健脾和胃法有兩個(gè)作用：一是脾胃為生痰之源，從源頭上防止痰濁再生。二是脾主肌肉四肢，健脾利于肢體恢復(fù)功能。其藥有5味：山楂：消食化積，又能活血散瘀，以生用為佳，一般用量15g。萊菔子：消食化積，又能降氣化痰，以生用為佳，一般用量15～30g。神曲：消食和胃，以炒用為佳，一般用量15g。薏仁：健脾滲濕，又能緩解肢體拘攣，以生用為佳，一般用量15g。茯苓：健脾滲濕，又能安神鎮(zhèn)靜，一般用量10～15g。穩(wěn)定期丸藥?kù)柟蹋荷?0g，萊菔子60g，水蛭30g，地龍30g，生內(nèi)金30g，雞血藤60g，公英30g，共研細(xì)末裝入1號(hào)膠囊，每次5粒，每日2次。缺血性腦中風(fēng)以痙攣栓塞為主要病理。由于缺血可以并發(fā)腦中風(fēng)、腦萎縮、腦癡呆等。為緩解痙攣排通栓塞，以祛痰化瘀立法，沈師組成新方“醒腦克栓丸”。由水蛭10g，川芎5g，赤芍10g，萊菔子10g，石菖蒲10g，郁金10g六味組成。活血醒神，豁痰透竅，主治腦病而見頭重且疼，胸悶口黏，苔薄黃膩，質(zhì)見紫斑，脈澀有力的痰瘀互結(jié)證。5.中風(fēng)病的膳食宜忌中風(fēng)病的膳食有重要的輔助作用，不可忽視。一則按證類的不同而各有宜忌，在此有5首食譜可以選用。肝陽(yáng)風(fēng)火證：宜食綠豆、芹菜、菠菜、冬瓜、黃瓜、絲瓜、西瓜、柑橘、梨。忌口羊肉、雞肉、狗肉、鰱魚、韭菜、大蒜、蔥。痰瘀阻絡(luò)證：宜食黑大豆、藕、香菇、菠菜、油菜、南瓜、桃、梨。忌口羊肉、牛肉、狗肉、雞肉、烏梅。痰熱腑實(shí)證：宜食蘿卜、綠豆、絲瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜。忌口羊肉、牛肉、雞肉、魚蝦、鯪魚、韭菜、辣椒、大蒜。氣虛血瘀證：宜食山藥、薏仁、蓮肉、白菜、冬瓜、絲瓜、木耳、赤小豆。忌口蘿卜、山楂、大蒜。陰虛風(fēng)動(dòng)證：宜食百合、蓮子、薏仁、淡菜、甲魚、銀耳、黃瓜、芹菜、鹿角菜。忌口魚、雞、香菜、香菇。 中風(fēng)病的治療需要把握時(shí)機(jī)，采用綜合療法，就可減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)肢體活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，根據(jù)以上方法治療，縮短了患者病程，減輕了患者病痛，提高了臨床療效。男性不育的中醫(yī)診療思維與模式賈海驊 韓學(xué)杰 （中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）對(duì)生育的重視是民眾的傳統(tǒng)意識(shí)，甚至將其視為孝道的核心。在《靈樞·邪客》中言道：“地有四時(shí)不生草，人有無(wú)子，此人與天地相應(yīng)者也”，地有不毛之地，人有不育之人，此病自古有之，必須客觀了解這類疾病。此病有“不育”、“無(wú)子”、“不嗣”、“艱嗣”等稱謂，探索其成因和治療方法，梳理出診療思維和模式，歷代醫(yī)家為此付出了不懈的努力，并形成諸多的觀點(diǎn)和治療方案。反映在中醫(yī)典籍中多有論述，但多為散見，未成系統(tǒng)，從病因到病機(jī)，從食物到藥物，及不良的生活習(xí)慣均有論述，所以系統(tǒng)概括中醫(yī)對(duì)男性不育認(rèn)識(shí)的思維和治療模式，對(duì)臨床治療有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。從現(xiàn)代男科學(xué)的角度著眼，影響男性不育最常見的病癥是少精癥、弱精癥、精液不液化癥。本文著重從這幾方面展開闡述中醫(yī)對(duì)男性不育診療思維和模式。1祛濕是首要的前提所以要將祛濕確定為是治療本癥首要的前提，是基于兩方面的考量。一是濕邪的存在，因其特性即可導(dǎo)致不育；二是濕濁內(nèi)盛，使不能展開進(jìn)一步有效的治療，尤其是補(bǔ)腎劑的應(yīng)用。濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣。“濕阻陽(yáng)郁”濕邪閉阻清陽(yáng)之通道，可現(xiàn)脾陽(yáng)虧而運(yùn)化乏力、腎陽(yáng)不足而通達(dá)無(wú)力等。腎陽(yáng)被濕邪所郁，則如《醫(yī)方考》言：“凡人艱嗣者，多有下虛，而胃中之濕襲之，內(nèi)生胞痹、腎痹、白滯之疾，故令精寒而不嗣也”，腎中陽(yáng)氣被郁，不能溫煦腎精，而致精寒不育。據(jù)此《諸病源侯論》亦云：“男人無(wú)子者，其精清如水，冷如鐵，皆無(wú)子” ，均知腎陽(yáng)虛可導(dǎo)致精寒不育，然腎陽(yáng)被濕邪所郁具有同樣的效能可致本癥。《醫(yī)述·求嗣》中提出：“濕多則精不純”，是導(dǎo)致男性不育的原因之一。濕性趨下，易傷陰位。濕濁內(nèi)蘊(yùn)，脾主運(yùn)化水濕，濕邪留滯體內(nèi)，常先困脾氣，使脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失職，水濕停聚，其病多出現(xiàn)于下部，留注下焦，阻于肝脈，伴有陰囊潮濕，陰囊潮濕可直接導(dǎo)致陰囊溫度升高，正常精子的產(chǎn)生需要陰囊的溫度低于體溫1-1.5度，這是精子產(chǎn)生的最佳身體環(huán)境。如果溫度升高，可直接影響精子產(chǎn)生和數(shù)量，及精子的獲能和活力。所以用四妙丸和溫膽湯清利下焦?jié)裥?，改善囊汗的癥狀，從而改善精子的質(zhì)量，治療弱精癥、少精癥。 2 調(diào)腎為治療的根本對(duì)不育的認(rèn)識(shí)首先責(zé)之為腎精的虧耗，此觀點(diǎn)至今對(duì)臨床有指導(dǎo)意義，腎精的盈虧直接關(guān)注到生育功能。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中就有這樣的論述：“ 二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子；……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去?！＝裎宀亟运?，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳”，它通過年齡的遞增闡述了天癸至到天癸竭的演變，以及腎精從盛到衰的規(guī)律，及其對(duì)生育功能的影響，所以添精補(bǔ)腎是治療男性不育的根本法則。從腎論治，不可蠻補(bǔ)，亦當(dāng)調(diào)攝有法，補(bǔ)腎劑的使用必須是濕邪已清除的前提條件下，否則只能帶來(lái)副作用。補(bǔ)腎劑當(dāng)然包括腎陰和腎陽(yáng)兩部分，臨床治療本病當(dāng)以腎陰為重?！队子准窂?qiáng)調(diào)滋腎水的重要性，其言：“蓋人之得子，全賴腎水。故二八之年，腎氣勝，天癸至，陰?kù)o陽(yáng)動(dòng)即易之，所謂男女構(gòu)精，萬(wàn)物化生，故能有子。”，倡導(dǎo)使用平和之劑，其言“是宜以和平之劑，壯水之源，如人參、當(dāng)歸、地黃、枸杞等藥，服之則水滋火降，精滿氣充，何患無(wú)子？”。此類補(bǔ)陰藥物首選熟地，其性微溫平和不傷陽(yáng)，善補(bǔ)陰血添精，《珍珠囊》言其：“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”。陰生陽(yáng)長(zhǎng)，故常常以“陰生陽(yáng)長(zhǎng)”之法則，治療腎虛證。亦常取本品與枸杞子、附子等滋陰壯陽(yáng)藥同用，治療少精癥。調(diào)腎之法，在于調(diào)攝腎之陰陽(yáng)平衡，以達(dá)陰陽(yáng)互根、互用之效能。溫腎劑不能濫用久服，《名醫(yī)別錄》記載仙靈脾：“丈夫久服，令人無(wú)子”，此藥為溫腎陽(yáng)的佳品，長(zhǎng)期使用事得其反，足以說(shuō)明其危害?！队子准费约澳行圆挥盟幰喾磳?duì)濫用溫燥之劑，指出“論種子不宜服熱藥，世人有無(wú)子嗣者，皆謂腎家不足，乃服鹿茸、鹿角膠霜、鎖陽(yáng)、蓯蓉、龜板等輩以溫腎，不知腎不可溫也”。然若因命門火衰，元陽(yáng)不足為病者，當(dāng)以辨證為法，因癥求之?！吨窳峙瓢Y治》記載有男子精滑艱嗣、男子陽(yáng)虛艱嗣、男子陽(yáng)極艱嗣等癥，均為男子元陽(yáng)不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，其從病癥和病機(jī)分述腎陽(yáng)虛不育的癥候特征，可酌加溫腎藥，但必須遵循善補(bǔ)陽(yáng)者必陰中求陽(yáng)的用藥原則。3 化痰治“精液不液化”精液的不液化和稠度增高是導(dǎo)致男性不育的原因之一，有中醫(yī)學(xué)者將其歸為“精濁”和“精液稠厚”的范疇。中醫(yī)尤其重視內(nèi)痰。就痰的形成和發(fā)病，元代王圭所著《泰定養(yǎng)生主論》指出:“痰之為病，不出六經(jīng)?！图兇猓葰庀噘Y，升降無(wú)窮，髓、腦、涕、唾、涕、精、氣、血液，同出一源，而隨機(jī)感應(yīng)，故凝之則為敗痰?！蔽觥半S機(jī)感應(yīng)”泛指不同來(lái)源的分泌物，在各種因素隨機(jī)作用下，均可能形成“敗痰”?！夺t(yī)述·求嗣》亦認(rèn)為：“痰多”是導(dǎo)致男性不育的重要原因。同理男性精液排出后，在“隨機(jī)感應(yīng)”作用下而凝固不化稱為精液不液化，凝固的膠狀物則是為 “敗痰”，視之為形之痰。精液正常的液化，依賴于陽(yáng)氣之氣化，又有賴于陰陽(yáng)之協(xié)調(diào)，陽(yáng)氣過盛或不足，均影響正常的液化能力。痰濁易于下行郁滯陽(yáng)道，即《素問》所謂“傷于濕者，下先受之”是也，陽(yáng)氣通道阻滯而陽(yáng)氣不得有效敷布，精液無(wú)法得到陽(yáng)氣氣化溫煦，從而抑制液化?！短┒B(yǎng)生主論》言:“一切痰涎，皆有氣味，…，痰清白者為寒”，依據(jù)精液凝結(jié)不化的特性，結(jié)合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”治療法則，制定化痰溫陽(yáng)通絡(luò)的治療原則。以雞內(nèi)金、浙貝、穿山甲為君藥化痰散結(jié)，借荷葉、生麻黃、生麥芽具有升散、升發(fā)、升清之力促精液液化，以黑附了溫陽(yáng)助痰濁液化，以桃仁、澤蘭走肝經(jīng)化瘀利水，以昆布、生牡蠣散結(jié)化痰，以威靈仙、桂枝助通絡(luò)化痰，以生薏米、澤蘭淡滲利濕消生痰之源，引藥昆布可直達(dá)病所陰器。此方案可有效的解決精液不液化的問題，從而改善精子的活動(dòng)力[1]。4 特殊藥物擇機(jī)使用男性不育的通常治法是補(bǔ)腎壯陽(yáng)，然如果舌苔淡薄無(wú)膩象，則可著力補(bǔ)腎填精；同時(shí)考慮此病多為病程纏綿，即所謂“久病入絡(luò)”的因素，故選用五子衍宗丸類及一些善于入絡(luò)的藥物治療，共同達(dá)到改善和提高精子質(zhì)量的功能。入絡(luò)藥物的選擇，以穿山甲和水蛭較為適合本癥。有記載穿山甲 ，能“通經(jīng)絡(luò)善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所，入厥陰、陽(yáng)明經(jīng)?！?。能出入陰陽(yáng)，貫穿經(jīng)絡(luò)，達(dá)于營(yíng)分，以破邪結(jié)，故用為使”（《藥鑒》）。因穿山甲善能走竄，通經(jīng)絡(luò)，使藥性平穩(wěn)舒緩的送達(dá)病所，有效的避免因大隊(duì)補(bǔ)腎藥的長(zhǎng)期使用引發(fā)的壅滯等副作用，獲得持續(xù)平和的療效。另為水蛭，功善化瘀通絡(luò)、破血逐瘀。《本草匯言》言其：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無(wú)子，利水道”，此物善入血分，破血力宏，能改善血脈瘀滯。陰器位于陰部，此處氣血運(yùn)行較差，如若長(zhǎng)期坐臥，則血脈運(yùn)行更會(huì)受影響，使用此藥恰到好處。此類入絡(luò)藥物均藥性峻烈，長(zhǎng)期使用易傷精耗血，所以臨癥宜間斷使用為佳。 在應(yīng)用入絡(luò)藥物的時(shí)候，宜酌加些血肉有情之品，誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“精不足者，補(bǔ)之以味”，這可有效防范入絡(luò)藥物耗傷陰血。此類藥物可選用鹿角膠和阿膠?！侗静萁?jīng)集注》言鹿角膠：“大補(bǔ)虛羸，益血?dú)?，填精髓，…。善助陰中之?yáng)，最為補(bǔ)陰要藥”，言阿膠善治：“丈夫少腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立，養(yǎng)肝氣”，二者均可益精血?！肚Ы鹨健吩谡劶安挥∫驎r(shí)指出：“凡人無(wú)子，當(dāng)夫妻俱有五勞七傷所致”，二藥又可治虛勞羸弱，足見對(duì)此癥是有益的，此類藥物適宜間斷使用以防壅滯?！夺t(yī)述·求嗣》提出男不能生子者有六病，其中“氣衰”為病因之一，分析認(rèn)為“氣衰者，則不能久戰(zhàn)，男精已泄，女精未交，何能生物？”，人參大補(bǔ)元?dú)鉃檠a(bǔ)氣藥之首可治“氣衰”，適合在男性不育癥治療過程中使用，能有效的提高精子的活力。李杲曰∶“人參甘溫，能補(bǔ)肺中元?dú)?，肺氣旺則四臟之氣皆旺，精自生而形自盛，肺主諸氣故也”，氣旺精自生，補(bǔ)五臟益腎精，可達(dá)補(bǔ)氣生精的效能。萊菔子這味藥是需要提出警示的，朱丹溪言：“萊菔子治痰，有推墻倒壁之功”， 正因此萊菔子有下氣耗血的弊端。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用本品后，可降低精子的活力，所以臨床在治療男性不育癥之精子活力較差時(shí)盡量不使用或不可長(zhǎng)期使用，以免帶來(lái)不必要的副作用。5 求嗣當(dāng)需“男女和悅”以何種心理面對(duì)求嗣，也是能否生育的關(guān)鍵因素，涉及夫妻兩人的情緒和感情和睦程度。在《醫(yī)述·求嗣》中指出種子之道有四：“一曰擇地。地者，母血是也。二曰養(yǎng)種。種者，父精是也。三曰乘時(shí)。時(shí)者，精血交感之會(huì)合是也。四曰投虛。虛者，去舊生新之初是也”，這是必要的基本因素，此外心理因素也是和生育有著密切聯(lián)系，二者間有著良性的互動(dòng)性促進(jìn)和制約關(guān)系。葉天士的《秘本種子金丹》提到:“男女和悅，彼此情動(dòng)而后行之，則陽(yáng)施陰受而胚胎成，是以有子。”所強(qiáng)調(diào)的“男女和悅”是指充分調(diào)動(dòng)愉悅?cè)谇⒌那榫w，是受孕的前提，此議在當(dāng)今仍有重要指導(dǎo)意義。不能生育會(huì)直接影響男性的心理活動(dòng)，患者容易發(fā)生不良的心理失衡等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)男性的性功能障礙，這完全是心理壓力巨大造成的。尤其在臨床治療過程中，患者情感波動(dòng)較大出現(xiàn)如焦慮、抑郁、心理負(fù)重感、恐懼等不良心理。影響夫婦雙方婚姻、家庭、相應(yīng)的社會(huì)關(guān)系，不良的心理失衡可導(dǎo)致一種心理危機(jī)，這種心理危機(jī)勢(shì)必影響患者生育能力和治療效果[2]。《醫(yī)述·求嗣》在談及男性不育時(shí)指出不良情緒的危害：“氣郁者，肝氣抑塞，則懷抱憂愁，何能種玉藍(lán)田、毓麟蘭室？”，說(shuō)明此類患者必須建立有效的渠道緩解心理壓力，如醫(yī)患之間、夫婦雙方良好的溝通，了解疾病的本質(zhì)，建立信心，才能最終解決生育問題。6 男子保健聚精有道 “不節(jié)”的飲食行為和不良的生活習(xí)慣對(duì)男性生育有直接的影響，在治療男性不育的同時(shí)要戒除這些不良的行為，以免事倍功半?！敦樊a(chǎn)全書·男子聚精》中有者系統(tǒng)的歸納，較為全面，對(duì)當(dāng)今社會(huì)生活行為都有指導(dǎo)意義，其認(rèn)為保證男性生育功能要聚精有道：“一日寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”。寡欲是保精的必須，縱欲過度勢(shì)必耗傷腎精，而致無(wú)子。戒酒和慎味是屬于“飲食不節(jié)”致病的范疇，《飲食須知·味類》言酒的危害：“ 久飲過度，令人精薄無(wú)子”，酒辛溫大毒，久飲過度可直接導(dǎo)致不育；《醫(yī)經(jīng)原旨·胎孕》甚至從優(yōu)生優(yōu)育的視角闡述其害：“多飲者子多不育，蓋以酒亂精，則精半非真而濕熱勝也”。慎味是指肥厚之味，以豬肉為代表，《食療本草》言：“豬肉：味苦，微寒。虛人動(dòng)風(fēng)，不可久食。令人少子精，發(fā)宿疹”，肥厚之味，不善生精，只有恬淡之味，乃能補(bǔ)精，建議多食谷類和蔬菜最能養(yǎng)精，能產(chǎn)生一沖和恬淡之氣生精而益人脾腎?，F(xiàn)今人們生活條件極大改善，飲酒厚味日益普遍，代謝類疾病多發(fā)，影響男性生育功能頻現(xiàn)。所謂“節(jié)勞”泛指各種因素造成的過度勞累，包括工作、學(xué)習(xí)、生活及運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示過度勞累會(huì)使精子活力低下,至于息怒應(yīng)指心理行為，上節(jié)已論述，不復(fù)贅言。有害的生活習(xí)慣是導(dǎo)致男性不育的因素，必須革除，否則會(huì)妨礙治療的順利進(jìn)行。 男性不育治療是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要有步奏分主次，治法當(dāng)需注重祛濕、調(diào)腎、化痰，用藥切記入絡(luò)藥物的選擇和血肉有情之品的交替斷續(xù)使用。關(guān)注求嗣心理危機(jī)的干預(yù)，及男性生殖保健。才能有切實(shí)療效的解決男性不育的問題，優(yōu)生優(yōu)育造福大眾生殖健康。參考文獻(xiàn)[1] 賈海驊.從痰論治精液不液化[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（12）：69-74[2] 李明.不孕不育心理支持治療的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2005， 24（2）：54-55[3] 賈海驊.中醫(yī)學(xué)“飲食不節(jié)”概念內(nèi)涵研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（12）：894-895 通訊作者：韓學(xué)杰 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床所規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)研究中心沈紹功教授從痰論治冠心病的技巧 韓學(xué)杰（郵政編碼 北京 100700）沈教授認(rèn)為冠心病的發(fā)生主要與痰濁的關(guān)系十分密切。 首先是飲食因素。飲食失常，常常損傷脾胃而壅熱生痰，古人認(rèn)為胸痹者(冠心病)多因“聚津生痰”、“痰濁阻其間”。 其次是體質(zhì)因素。長(zhǎng)期勞逸失度，血液往往處于“粘、濃、凝、聚”狀態(tài)而形成痰濁體質(zhì)。經(jīng)調(diào)查研究表明，勞動(dòng)強(qiáng)度同冠心病的發(fā)病呈反比關(guān)系。痰濁體質(zhì)一般均有體重超標(biāo)，而肥胖正是冠心病的易患因子。 第三是心理因素。七情過急是產(chǎn)生痰濁的要因。這類患者常常急躁好動(dòng)，喜怒無(wú)常，稱作“A型性格”，其冠心病的發(fā)生可增加2倍以上。 第四是季節(jié)因素。多濕、多雨、多寒的季節(jié)地理環(huán)境均可滋生痰濁，因此，冠心病的發(fā)病高峰出現(xiàn)在7、8、9月份和陰雨天氣。它的病理改變是由于血清甘油三酯、低密度脂蛋白和膽固醇增高，高密度脂蛋白降低，造成脂質(zhì)沉積在血管壁的內(nèi)膜下，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、硬化、血管口徑變窄而發(fā)生冠心病，而痰濁證的冠心病正符合這種病理改變。臨床治療主要分為虛實(shí)兩類。痰瘀互結(jié)證，主證：胸悶脹滿，或胸部悶痛，頭重肢困，口粘納呆，形胖痰多，唇甲青紫，苔膩脈滑，或單見舌苔膩，脈弦滑。 治則祛痰化瘀，行氣止痛方藥：溫膽湯合桃紅四物湯加減全瓜蔞30g，薤白10g，竹茹10g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，丹參30g，車前草30g，草決明30g，赤芍10g，紅花10g。方藥分析及加減變化：遵古寬胸理氣：全瓜蔞、薤白；豁痰：石菖蒲、郁金；消導(dǎo)：雞內(nèi)金、生山楂；透竅：桔梗、蟬衣；分利：車前草、石葦、白花蛇舌草、草決明、桃仁、野菊花、全當(dāng)歸；熱痰苔黃：黃連、天竺黃、浙貝；寒痰苔白：杏仁、法夏、生姜；消有形痰：蘇子、萊菔子、葶藶子；祛無(wú)形痰：云苓、陳皮、炒蒼術(shù)、生薏仁；心血瘀阻：澤蘭、蘇木、丹參、水蛭；寒凝氣滯：蛇床子、炮姜、桂枝尖、烏藥。祛痰濁除苔膩序貫4法：第一步：三竹換用：竹茹、天竺黃、竹瀝水。第二步：茵陳（后下）、澤瀉。第三步：海藻、昆布。第四步：生龍牡、海蛤殼。臨床常用的祛痰中藥有18味：竹茹、天竺黃、枳殼、全瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、桔梗、海藻、昆布、萊服子、石菖蒲、郁金、蒼術(shù)、陳皮、云苓、茵陳、澤瀉?；鐾附j(luò)4步：第一步：川芎、丹參、丹皮。第二步：赤芍、紅花、桃仁。第三步：三七粉、澤蘭、蘇木。第四步：地龍、水蛭、土元。虛證：氣虛痰濁證，主證：胸憋氣短，胸痛隱隱，心悸乏力，眩暈肢軟，納谷不香，舌質(zhì)淡暗苔薄膩，脈沉細(xì)補(bǔ)氣祛痰 香砂六君子湯合瓜蔞薤白白酒生芪15g，炒白術(shù)10g，云苓10g，陳皮10g，木香10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹參30g，焦三仙30g，萊菔子10g，全瓜蔞30g，薤白10g。加減變化：心氣虧虛：血糖不高可用黨參、經(jīng)濟(jì)條件許可，用西洋參、人參（另煎兌服），血糖高者用太子參、仙鶴草、扁豆衣。心陰不足：銀柴胡、知母、黃精。心陽(yáng)不振：鹿角霜、仙靈脾、桂枝。疼痛：三七、琥珀、乳沒、烏藥、血竭、蠶砂；胸憋：葛根、野菊、蘇木、丹參。心悸：川芎、石葦、黨參 丹參、苦參、羌活。浮腫：澤蘭、白花蛇舌草、車前草、澤瀉、桑白皮、生苡仁；痰盛：萊菔子、竹葉、天竺黃、竹茹、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼、海藻、牛蒡子、貝母；納呆：焦三仙、生內(nèi)金、木香、砂仁、大腹皮、連翹；失眠：酸棗仁、夜交藤、生龍骨、知母、黃連、肉桂；舌紫：赤芍、水蛭、土鱉、紅花、蘇木、雞血藤；苔膩：茵陳、澤瀉、草決明、生山楂、清夏、蒼術(shù)；脈細(xì)：生杜仲、杞果、黃精、首烏、靈芝、白術(shù)。中老年冠心病以腎虧痰阻為主，癥見胸悶隱痛，腰膝酸軟，心悸神疲，眩暈形寒，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。治療補(bǔ)腎祛痰，方藥：杞菊地黃湯加減，杞果10g，野菊10g，生地10g，黃精10g，靈芝10g，蛇床子10g，生杜仲10g，槲寄生10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蔞30g，薤白10g，桂枝10g，丹參30g。穩(wěn)定期丸藥?kù)柟涛餮髤?、三七、生芪、云苓、水蛭、瓜蔞、菖蒲、郁金、浙貝、黃連、肉桂、川芎，石葦、草決明，葛根。沈教授認(rèn)為冠心病從痰論治除了藥療外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)多綜合措施的配合，歸納為36字訣： 穩(wěn)定情緒 節(jié)制飲食 注意忌口 佐以食療 戒煙減酒 提倡飲茶適量運(yùn)動(dòng) 氣功輔助 起居有常穩(wěn)定情緒中醫(yī)古典《黃帝內(nèi)經(jīng).素問》中告誡人們穩(wěn)定情緒的方法有四句話：“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其便，開之以其苦”。就是說(shuō)，對(duì)患者既要指出疾病的危害，引起重視，又不致于對(duì)疾病有誤解而形成包袱；指導(dǎo)病人采取好的方法調(diào)息養(yǎng)性，保持樂現(xiàn)心境，使病情緩解；耐心傾聽患者惻隱之苦，贏得其信任，幫助其解除消極心理狀態(tài)。這樣患者便可進(jìn)入“恬淡虛無(wú)”的思想境界，古人稱之為“意療”利于痰濁的消除，是冠心病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。節(jié)制飲食痰濁的產(chǎn)生源于脾胃的損傷，而飲食不節(jié)是脾胃損傷的主因，所以防治冠心病必須做到節(jié)制飲食。“節(jié)制”者有三層含義：一是控制食量，防止肥胖。一般非體力勞動(dòng)者，一天主食量不要超過半斤；二是不要偏食，注意營(yíng)養(yǎng)搭配；三是少食糖鹽，因?yàn)樘鹗扯嗌禎幔兂芍?。過咸易凝血阻痰，一天食鹽量5-10g為宜，最多不能超過15g?？傊?，冠心病患者的飲食要制度化，有規(guī)律，有節(jié)制，不過飽，不過饑；定時(shí)定量，少食多餐。其中早餐宜吃易消化供給熱量和蛋白質(zhì)的食物，如蔬菜、水果。午餐可豐盛些，滿足對(duì)蛋白質(zhì)的需求量，晚餐務(wù)必清淡。注意忌口動(dòng)物性食物，海鮮腥燥，煎炒炙炸，酢糟醬鹵這類食品，最易滋生痰濁，應(yīng)視作忌口之列。佐以食療 “治寓于食”，痰濁證冠心病患者應(yīng)多食富含維生素和微量元素的食物，可以輔佐祛痰藥提高療效。如維生素C含量最多的是綠葉蔬菜、蘿卜、豆芽菜及水果中的彌猴桃，山楂、酸棗、柑桔類。維生素B6含量最多的是谷物外皮，糙米、豬肝、瘦肉、蛋清、豆類及花生。微量元素中，含錳最多的有小麥、黃豆、蘿卜纓、胡蘿卜、茄子、大白菜、扁豆。含鎂元素多的有花生、核桃、淡水魚、瘦肉。含碘多的有海帶、紫菜。含鋅多的有谷類、豆類、堅(jiān)果、茶葉。應(yīng)當(dāng)提倡飲用礦泉水，因它含鎂鈣量高。 此外，對(duì)冠心病有食療作用的食品還有：黑白木耳、蓮子肉、蔥蒜韭薤姜醋、玉米、葵花籽、蕎麥、大棗、香蕉和椰子。常用膳方：八寶粥(芡實(shí)、苡米、扁豆、蓮肉、大棗、山藥、百合、紅小豆)，蒜醋鯉魚，山楂飲。戒煙減酒煙草“辛熱，有大毒”，冠心病患者應(yīng)當(dāng)絕對(duì)禁煙 (包括被動(dòng)吸煙)。酒能“和血行氣，壯神御風(fēng)”，少量飲用有益治療和康復(fù)，提倡飲少量黃酒、葡萄酒。提倡飲茶茶葉“安心益氣，輕身耐老”，能幫助消化，解除油膩，對(duì)治療冠心病有輔助作用。但過濃過量則其中的茶鹼，咖啡鹼因，會(huì)增加心肌耗氧量，增加心臟負(fù)擔(dān)，故提倡飲茶有適度，以坨茶、綠茶、菊花茶為宜，消淡常飲。適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)是一種積極的休息方式，是緩解身心疲勞的良方，運(yùn)動(dòng)還能幫助消化吸收，流暢氣血，所謂“痰不得生”。運(yùn)動(dòng)的形式可隨身體狀況，個(gè)人興趣而因人有異，但要適度。大凡各種運(yùn)動(dòng)后只覺輕度疲倦，休息半小時(shí)左右即可完全恢復(fù)為宜，有專家曾作測(cè)定，以運(yùn)動(dòng)后心率較運(yùn)動(dòng)前增加30次／分左右為妥?？傊谛牟』颊摺安豢刹粍?dòng)，不可大動(dòng)”。氣功輔助 這里的氣功是指的“導(dǎo)引”，有別于所謂的“發(fā)功治病”。它是以一定的方式搖動(dòng)肢節(jié)筋骨，配合呼吸吐納，意守丹田，靜心凈念的一種養(yǎng)生療法?？梢哉{(diào)暢氣機(jī)，通利血脈，安定神志，培育真氣而有利于冠心病的防治。氣功可以動(dòng)，靜兩法，或動(dòng)靜結(jié)合，可取站、坐、臥各種姿勢(shì)，既要控制適度，又應(yīng)持之以恒。起居有常 中醫(yī)認(rèn)為“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，一定要注意生活起居的規(guī)律性，其中最主要的有四條：一要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，避免用腦過度，熬夜操勞；二要順應(yīng)四時(shí)，防寒避暑；三要保持兩便通暢，正常新陳代謝；四要清心寡欲，節(jié)制房事。 沈紹功教授皮膚病的論治經(jīng)驗(yàn)韓學(xué)杰皮膚病是發(fā)生于人體皮膚、顏面及皮膚附屬器的一類疾病。沈師對(duì)皮膚病的研究頗有獨(dú)到之處，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，“有諸內(nèi)必形于外”，認(rèn)為“治外必治內(nèi)，治內(nèi)能除根”。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一.重視病因皮膚病的病因病機(jī)雖然復(fù)雜，但歸納起來(lái)不外乎內(nèi)因和外因。外因主要是風(fēng)、濕、熱、毒等；內(nèi)因主要是七情內(nèi)傷、飲食勞倦，特別是肝腎虧損。然而大多數(shù)皮膚病都與風(fēng)邪有著密切的關(guān)系，當(dāng)人體腠理不密、衛(wèi)氣不固時(shí)，風(fēng)邪乘虛入侵，阻于皮膚，邪毒結(jié)聚，內(nèi)不得疏通，外不得表解，使?fàn)I衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行失常，肌膚失于濡養(yǎng)，則可發(fā)生皮膚病。其病變發(fā)生迅速，游走不定，泛發(fā)全身或多發(fā)頭面，皮膚干燥、脫屑、瘙癢等。濕邪侵入肌膚，郁結(jié)不散，與氣血相搏，多發(fā)生皰疹、瘙癢、滲液、糜爛等，病程纏綿，難以速愈。外感熱邪或臟腑實(shí)熱，蘊(yùn)郁肌膚，不得外泄，熏蒸為患，可發(fā)生皮疹、灼熱、癢痛、潰爛等，常伴身熱、口渴、便秘、尿赤、苔黃、脈數(shù)等證候。凡外感六淫、內(nèi)傷七情，均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣為血帥，血隨氣行，氣滯則血凝，久則成瘀。皮膚病因失治或誤治，或難治而轉(zhuǎn)為慢性，其中以肝腎不足為多見。表現(xiàn)大多呈慢性過程，其皮損有干燥、肥厚、粗糙、脫屑并伴頭暈?zāi)垦＃Q如蟬，腰膝痠軟，失眠多夢(mèng)，舌紅少津，脈象弦細(xì)等全身證候。二.強(qiáng)調(diào)辨證皮膚病的辨證，首先要對(duì)病情進(jìn)行周密的調(diào)查，運(yùn)用四診八綱的方法收集資料，然后再進(jìn)行綜合歸納，辨證分析作出正確的診斷。1.辨性質(zhì)皮膚病的性質(zhì)主要分為急性、慢性兩大類。急性大多發(fā)病急驟，發(fā)病原因多為風(fēng)、濕、熱等，以實(shí)證為主。一般與心、肺、脾三臟的關(guān)系最為密切，《內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。因心主熱，火之化，熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢；《諸病源候論》說(shuō)：“肺主氣，候于皮毛；脾主肌肉。氣虛則膚腠開，為風(fēng)濕所乘；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡也?！?慢性大多發(fā)病緩慢，發(fā)病原因多為血瘀或營(yíng)血不足，肝腎虧損，沖任不調(diào)，以虛證為主。一般與肝、腎兩臟的關(guān)系最為密切。因肝主藏血，血虛則生風(fēng)生燥，膚失濡養(yǎng)而為?。荒I主藏精，黑色屬腎，腎精不足則可產(chǎn)生皮膚的色素改變。2.辨瘙癢一般急性皮膚病的瘙癢多由外風(fēng)所致，故其癥狀有流竄不定、泛發(fā)而起病迅速的特點(diǎn)，可有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕的不同。風(fēng)寒所致瘙癢，遇寒加重而皮疹色白，兼畏寒、脈浮緊等；風(fēng)熱所致瘙癢，皮疹色紅，遇熱加重，兼惡風(fēng)、口渴、脈浮數(shù)等；風(fēng)濕所致瘙癢，抓破有滲液或起水皰或起苔蘚等。慢性皮膚病的瘙癢原因比較復(fù)雜，主要有瘀血所致瘙癢可見紫斑、色素沉著等；瘀血夾濕所致瘙癢劇烈，皮損結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，頑固難愈；痰濁所致瘙癢則常呈結(jié)節(jié)；血虛風(fēng)燥所致瘙癢常有血痂或脫屑，皮膚干裂，苔蘚樣變等。3.辨疼痛一般多由寒邪或熱邪或痰凝血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)不通所致。寒證疼痛表現(xiàn)為局部青紫、遇寒加重，得溫則緩；熱證疼痛有紅腫、發(fā)熱與疼痛性皮損；痰凝血瘀疼痛可有痰核結(jié)節(jié)或瘀斑、青紫、疼痛位置多固定不移。4.辨皮損皮損有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性皮損有斑疹、丘疹、風(fēng)團(tuán)和皰疹。皮損表現(xiàn)為紅、熱、丘疹、皰疹、膿皰、糜爛等，伴有滲液或膿液。繼發(fā)性常見皮損有風(fēng)團(tuán)、丘疹、脫屑等。皮損主要表現(xiàn)為苔蘚樣變、色素沉著、皸裂、鱗屑等。5.辨舌苔舌苔由胃氣所生。苔之厚薄可知邪氣之深淺，薄苔為病初邪輕，厚苔為病深邪重，或痰濕阻滯。苔之潤(rùn)燥可知津液之存亡，苔滑潤(rùn)，津液未傷和痰濕內(nèi)盛；苔干燥，津液已耗。苔之偏剝可知病情之虛實(shí)，苔偏于前，多見脾胃虛弱或痰濁內(nèi)盛；苔偏于后，多見肝腎陰虧或濕熱下注。苔膩宜祛痰利濕；苔薄應(yīng)補(bǔ)益肝腎。三治法總則1.辨治四要調(diào)理脾胃?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸拔笟鉃楸尽?，脾胃運(yùn)化至關(guān)重要，脾失健運(yùn)，不僅影響消化吸收，而且多致水濕停滯。因此要健運(yùn)脾胃，利濕消腫，截?cái)嗌抵矗沂範(fàn)I血生化有源。調(diào)理脾胃要從5方面入手：祛痰，投萊菔子、竹茹、云苓；開胃，用焦三仙、雞內(nèi)金；利濕，重用茵陳，一般用15g，宜后下；醒脾，入木香、枳殼、陳皮、砂仁；因痰濕食阻最易蘊(yùn)熱，加入清熱之品，如連翹、公英、黃芩、梔子。給邪出路。皮膚病要利濕祛痰，更主要的是要給邪以出路。通過宣肺從肌表出，如用枇杷葉、桑白皮、桔梗宣肺疏風(fēng)清熱，透邪外出；通過淡滲從溲溺出，尿中排邪最為安全，而且排出量大，可用車前草、澤瀉、竹葉、生苡仁，使?jié)駸嶂緩男”愣?；通過緩瀉從腑行出，如用制大黃、全瓜蔞、草決明、菊花合當(dāng)歸，但忌峻下，以防傷正，特別是傷脾胃之正氣；通過涼血從營(yíng)血出，如用丹參、丹皮、赤芍活血涼血，使瘀毒從營(yíng)血得解。重視反佐。祛邪之品，常有偏性，反佐者可緩其烈性，防止偏差。如用熱藥時(shí)寒性反佐，選加公英、連翹、梔子、白花蛇舌草、苦參、野菊花、敗醬草、黃柏；反過來(lái)用寒藥時(shí)，熱性反佐，選加肉桂、烏藥、仙靈脾、高良姜、干姜、川椒。中病即止。祛邪藥量大，久服常易傷正，故應(yīng)中病即止，以防傷正，掌握3個(gè)原則：一是投藥時(shí)避免攻伐太過之品，如法半夏、蒼術(shù)之燥性，附片、肉桂之熱性，龍膽草、白頭翁之寒性，蟲類藥之毒性；二是清熱解毒的土茯苓、苦參、板藍(lán)根、敗醬草；涼血消斑，消癰散結(jié)的紫草、紅藤、三棱、莪術(shù)，這些藥物雖然有利于丘疹消退，潰瘍面收斂，但清熱解毒之品苦寒易傷胃，涼血化瘀之品易傷正氣，應(yīng)取效即止，不能久用長(zhǎng)服；三是以和胃收功善后，如餐后服保和丸3克。2.治法五類疏風(fēng)清熱。由于肺主皮毛，故皮膚病大多與肺經(jīng)有關(guān)。如果肺經(jīng)有熱，復(fù)感外風(fēng)，郁而化熱，熱傷血絡(luò)，熏蒸肌膚而引發(fā)皮膚病，應(yīng)疏風(fēng)清熱，涼血解毒，并且由于肺與大腸相表里，應(yīng)配當(dāng)歸合菊花、制軍、全瓜蔞清腸通腑以利于肺熱的清除。祛痰利濕。尋常性痤瘡多與青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺發(fā)育旺盛等有關(guān)；或者患者過食辛辣肥厚，使腸胃積熱，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮毛腠理而發(fā)。對(duì)于這類皮膚病，宜投沈氏經(jīng)驗(yàn)方茵陳溫膽湯加減，祛痰利濕，健運(yùn)脾胃，通腑解毒。根據(jù)中醫(yī)理論，痰瘀互根，常?；ソY(jié)，故加桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治，使丘疹、硬節(jié)得化。疏肝解郁。由于皮膚病患者心情抑郁，精神壓力較大，多見肝郁氣滯，郁而化火，肝火夾痰濁上蒸，灼傷血絡(luò)，溢于肌膚而生痤瘡；或者肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，血脈瘀滯，精氣不能上榮于面而致。況且常因情緒激動(dòng)而誘發(fā)，因此，要審證求因，疏肝解郁，調(diào)整情緒，這樣才能使病情穩(wěn)定，瘀滯得消。補(bǔ)氣養(yǎng)血。由于氣血不足，復(fù)感風(fēng)邪，郁于皮膚腠理之間，正邪交爭(zhēng)而發(fā)病，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，滋陰養(yǎng)血，疏風(fēng)止癢。主要用生芪、當(dāng)歸、生地、白芍益氣養(yǎng)陰，柔肝養(yǎng)血。另外，生芪還能托毒外出，增強(qiáng)抗病祛邪能力，提高機(jī)體的免疫功能。滋補(bǔ)肝腎。由于肝腎不足，陰虛火旺，腎水不能上潤(rùn)肌膚；久病傷陰耗血。這類皮膚病不僅要治標(biāo)，更要固本，用杞菊地黃湯類，滋陰養(yǎng)血，再酌加利濕止癢，和血熄風(fēng)之品，標(biāo)本兼治，方可奏效。3.對(duì)癥加減解郁。因皮膚病心情抑郁，精神壓力較大，易致肝氣郁結(jié)，郁而化火，故應(yīng)加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。止癢。皮膚病最易瘙癢，用白蘚皮
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