糖尿病，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，是以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病證。其基本病機(jī)歸結(jié)為陰津虧耗，燥熱偏勝，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。主要病變臟腑在肺、胃、腎，可分為上消、中消、下消進(jìn)行辨治。讓我們跟隨文中的醫(yī)案一起了解一下吧。
肺主氣，為水之上源，輸布全身津液。若燥熱傷至肺臟，而致病變有二，一則津液不能輸布而直趨下行，小便次數(shù)增加；二則肺津液輸布失常，口渴多飲，以上稱之為上消。若脾胃受燥熱之傷，胃火旺盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食易饑；脾氣虛，脾失健運，轉(zhuǎn)輸水谷精微失常，久而久之，形體消瘦，以上稱之為中消。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲；腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，水谷精微直趨下泄，故尿多味甜，以上稱之為下消。
許某，女，71歲。
初診日期：2013年12月5日。
主訴：反復(fù)口渴、多飲、多食、多尿10年余，消瘦6個月。
刻下見：口渴，煩渴多飲，多尿，多食，形體較消瘦，伴有頭暈，肢體麻木，腿軟乏力。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。
治法：清熱潤肺，益氣養(yǎng)陰。
處方：消渴方加減。
二診：2013年12月12日。藥服7劑后口干改善，口稍黏膩，小便基本正常，頭暈、肢體麻木均明顯緩解，稍有心悸?；灒嚎崭寡?.7mmol/L，餐后血糖9.6mmol/L，血壓140/80mmHg。舌質(zhì)暗紫，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。藥已中的，守方加味復(fù)投。以12月5日方加丹參10克，菟絲子10克，雞血藤10克，再投7劑，服法同前。
三診：2013年12月19日。血壓正常，肢體麻木基本緩解，腰酸腿軟，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈小滑。復(fù)查：血糖7.1mmol/L。藥服3周，三熱標(biāo)象得解，氣陰本虛漸復(fù)，血糖控制滿意，標(biāo)本均得到改善，當(dāng)擊鼓再進(jìn)。繼守12月5日方去澤瀉，加淫羊藿10克，丹參10克，菟絲子10克，雞血藤10克，再投7劑，服法同前，隨診諸癥改善。
按語：鑒于本案，患者以煩渴多飲，口干舌燥，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)為主，可辨為上消——肺熱津傷證。發(fā)病機(jī)制多為陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。從邪正虛實來看，邪熱熾盛，正氣已損，正虛主要表現(xiàn)為津液的虧損。方中太子參益氣健脾，生津潤肺；麥冬潤肺生津；天花粉、玉米須消熱瀉火，生津止渴；桑寄生滋陰；黃連苦寒以瀉心火；生地黃寒涼以涼血而生腎水；知母、玄參清熱，瀉火，涼血；地骨皮、佩蘭清熱；澤蘭、僵蠶、水蛭活血化瘀；澤瀉健脾，又能滲濕，補(bǔ)肺脾。諸藥同用，一則益氣，二則生津，三則滋陰，四則清熱，五則升陽。肺、脾、腎三臟同治，可益氣而助陽化氣，亦可生津而助陰成形。消渴方加減以“陽化氣，陰成形”為主要理論依據(jù)，旨在以陰陽氣化的基本功能來治療。
學(xué)中醫(yī)，讀醫(yī)案，益臨床
譚某，男，65歲。
初診日期：2013年3月4日。
主訴：反復(fù)口渴、多飲、多食、多尿5年余，加重1周。
刻下見：口渴、多飲、多尿，以多食易饑為主，伴有頭暈，肢體麻木，腿軟乏力，形體消瘦，舌質(zhì)暗紫，舌苔黃膩，脈細(xì)弦。發(fā)病后精神欠佳。
治法：益氣養(yǎng)陰，化濕清熱，活血通絡(luò)。
處方：七味白術(shù)散化裁。
三診：2013年3月18日。血壓正常，肢體麻木基本緩解，腰酸腿軟，舌苔黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈小滑。復(fù)查：血糖7.1mmol/L，藥服3周，三熱標(biāo)象得解，氣陰本虛漸復(fù)，血糖控制滿意，標(biāo)本均得到改善，當(dāng)擊鼓再進(jìn)。繼守3月11日方去澤瀉，加淫羊藿10克，再投7劑，服法同前，善后。
按語：《證治準(zhǔn)繩·消癉》中言：“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消?！彬炗诒景?，僅見消谷善饑，故可辨以中消為主。
本案患者消谷善饑，為胃火熾熱，火熱消谷；舌質(zhì)暗紫，舌苔黃膩，脈細(xì)弦為陰虛火旺之象，符合消渴病“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”。陽明熱盛，耗傷津血，無以充養(yǎng)肌肉，故形體消瘦。陰陽互根，消渴失治，遷延日久，陰傷氣耗，甚則陰損及陽，腿軟乏力，怕冷即為陽虛之象；苔黃膩，尿頻尿急，為內(nèi)有濕熱。本類患者還存在瘀血之證。陰虛燥熱，津虧液少，勢必不能載血循經(jīng)暢行，燥熱內(nèi)灼，煎熬營血，則致血瘀。瘀熱在里，又可化熱傷陰，形成惡性循環(huán)障礙、腦供血不足等糖尿病之并發(fā)癥。因此治療消渴，當(dāng)抓住氣陰兩虛之本，濕熱、瘀熱、燥熱之標(biāo)，標(biāo)本同治。蒙老師認(rèn)為，辨治消渴不能郁于“陰虛燥熱”，要注意對“三熱”（濕熱、瘀熱、燥熱）的辨治，方能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色。
綜觀治療全程，用藥僅1個月，氣陰同補(bǔ)，濕熱、燥熱、瘀熱“三熱”同治，既有效地控制了血糖，而且頭暈、肢麻、無力等諸癥明顯改善，因此克服了西藥等單純降糖而忽略并發(fā)癥治療的弊端，既治標(biāo)又治本，體現(xiàn)了標(biāo)本同治的優(yōu)勢。
名醫(yī)醫(yī)案，盡現(xiàn)臨證之奧秘
鄧某，男，82歲。
初診日期：2016年9月27日。
主訴：反復(fù)多飲、多尿10年余，尿混濁3天。
刻下見：反復(fù)多飲、多尿，尿頻，混濁如膏，面容枯瘦，腰膝酸軟，四肢冰涼，皮膚干燥瘙癢，便干難解，舌白少苔，脈沉。
證候診斷：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。
治法：滋陰溫陽，補(bǔ)腎固澀。
處方：金匱腎氣丸加減。
藥物：地黃10克，麥冬10克，北沙參15克，知母10克，黃柏10克，澤瀉10克，山茱萸10克，黃芪15克，山藥15克，青葙子10克，牛膝10克，天麻10克，火麻仁15克，甘草10克。上方共10劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。
復(fù)診：2016年10月7日。自訴服用上藥10劑后，尿量減少，尿色較前清亮，面露微紅，四肢稍溫。上方奏效，守方加厚樸10克，桂枝6克，地膚子6克，再飲7劑，患者尿液清晰，大便易解，皮膚瘙癢減少。
按語：命門虛衰，不能蒸腐水谷，以充盈五臟水谷精微之所需，不能潤其肺，腎失固攝，故口干、多飲，尿混濁如膏；肺無所稟，津液不能四布，皮膚、筋膜、腸道失于所養(yǎng)，故皮膚瘙癢，大便干硬難解。此方用金匱腎氣丸加減以滋陰補(bǔ)腎，溫腎壯陽。其中，地黃可補(bǔ)腎滋陰；山藥、黃芪具有補(bǔ)益肺氣、滋陰健脾的作用，同時補(bǔ)腎固精；桂枝可溫經(jīng)通絡(luò)，助陽化氣；牛膝可補(bǔ)益肝腎；山茱萸可補(bǔ)益肝腎；澤瀉可利尿通淋，泄腎濁；麥冬、知母滋養(yǎng)肺胃、六腑陰津，以增液行舟；青葙子入肝經(jīng)，泄肝火，止癢；黃柏清泄下焦之火，以治陰虛火旺；火麻仁性平，味甘，歸脾、胃、大腸經(jīng)，能潤燥滑腸，滋養(yǎng)補(bǔ)虛，油脂潤腸通便，還具有滋補(bǔ)功效。
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