這個世界上超過一半的人感染有幽門螺桿菌。
這種能在胃中定植的細菌，是胃潰瘍和胃癌的重要致病因素。
但有趣的是，只有10%~20%的感染者，最終會患上這些胃部疾病。
其余的80%的人可能終身都會處于無癥狀的狀態(tài)——盡管也許存在輕微的胃炎，但不會發(fā)生病情的進展。
學界長期研究的，是那20%的患病的人。
而一個顯而易見的問題卻很少被討論：為什么80%的感染者，沒有受到太大的影響？
從這一事實中，我們可以看出，幽門螺桿菌對人體的影響，并非簡單的“幽門螺桿菌=胃潰瘍/胃癌”，而應該是宿主和這種細菌之間的復雜交互的結果。
那么，究竟有哪些因素，影響到了疾病的結局？
關鍵的因素，可能在于三個方面：細菌的毒性、細菌的豐度、以及人體的反應。
一、細菌的毒性
不同的幽門螺桿菌菌株，在毒性上會有差別。[1]
其中，一個關鍵的毒素是細胞空泡毒素（VacA）。
VacA能造成胃部細胞和組織的損傷。
雖然所有的幽門螺桿菌都攜帶有編碼VacA的基因，但只有存在cag毒力島的菌株（能產(chǎn)生CagA蛋白），才能最終生成VacA。
也就是說，VacA需要CagA才能產(chǎn)生，即攜帶有CagA的幽門螺桿菌會更毒。
研究表明，85%~100%的十二指腸潰瘍的患者感染的菌株攜帶有CagA；而在未患上潰瘍患者中，這個比例只有30%~60%。
與此同時，攜帶CagA的菌株更容易誘發(fā)胃部的癌變，增加胃癌的風險。
除此之外，其他毒性因子（比如CagE、iceA、babA2和oipA）的存在也會增加幽門螺桿菌的毒性。
除了受到毒性因子的作用，一些飲食因素也會影響到幽門螺桿菌的毒性，比如鹽和鎳。
在高鹽的環(huán)境下，攜帶CagA的幽門螺桿菌會合成更多的CagA，造成更大的毒性。[2]
同時，過高的鹽濃度會導致胃黏膜損傷，使得胃部更容易受到細菌毒素的侵襲。
在一項動物試驗中發(fā)現(xiàn)，給感染攜帶CagA的幽門螺桿菌的沙鼠喂高鹽的食物，它們的胃部炎癥水平顯著加重。
而在4個月后，所有高鹽飲食的沙鼠都出現(xiàn)了胃癌（100%）——在正常飲食的沙鼠中，胃癌率僅為58%。
流行病學的研究發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食（特別是攝入過多的咸腌菜、腌魚和腌肉）是胃癌的重要風險因素。
而減少鹽的用量，限制高鹽的腌制食品的攝入，能夠減少胃癌的發(fā)生風險。
至于鎳，它是幽門螺桿菌的合成脲酶所必需的元素。[3]
幽門螺桿菌之所以能在酸性的胃部存活，主要靠的就是其生產(chǎn)脲酶的能力。
脲酶將胃中的尿素轉化成氨。
氨能中和胃酸，在其周圍形成保護云，使其能夠得以在強酸性的環(huán)境中生存下來。
同時，脲酶本身也屬于抗原，能夠激活宿主的免疫系統(tǒng)，進而間接地造成組織損傷。
鎳對于幽門螺桿菌而言是不可或缺的，但并不是人體所需要的。
因而，飲食中的鎳的多少，決定了幽門螺桿菌能獲得的鎳，并且可能直接影響到其生存和致病的能力。
而初步的研究表明，在傳統(tǒng)療法的基礎上進行低鎳飲食，能夠增加幽門螺桿菌的根除率。
二、細菌的豐度
幽門螺桿菌感染的嚴重程度，和細菌的豐度呈正相關。
在胃炎人群中，胃部炎癥的嚴重程度和幽門螺桿菌的攜帶量呈正相關。
而在一項試驗中，幽門螺桿菌攜帶量少的患者，患上嚴重胃炎的比例只有0.57%；而攜帶較多的患者，患上嚴重胃炎比例可達28%。[4]
也就是說，你攜帶幽門螺桿菌的量越多，你就越有可能患上嚴重的胃炎。
另外有研究發(fā)現(xiàn)，當胃竇中的幽門螺桿菌豐度小于10^5時，它就無法造成胃或十二指腸的潰瘍。
影響幽門螺桿菌攜帶量的可能因素包括：
宿主基因——幽門螺桿菌專門性地定植在胃上皮細胞上；有些人的胃上皮細胞能表達更多的能被幽門螺桿菌結合的受體，這就使得他們的胃部更容易被更多的幽門螺桿菌定植；
胃部粘液層的狀況——粘液分泌過少，幽門螺桿菌就更容易定植到胃上皮細胞上；
胃部菌群——胃中的其他細菌，可能會影響到幽門螺桿菌的豐度，并影響到疾病的結局；
飲食——一些食物成分會對幽門螺桿菌起到抑制作用。
胃部菌群和幽門螺桿菌之間存在復雜的交互。
很多人只知道胃中有幽門螺桿菌；
但其實，人體的胃也是一個“動物園”。[5]
近年的測序結果表明，胃液和胃黏膜中存在100種以上的細菌。
在胃中，最常被檢出的菌門包括：厚壁菌門，放線菌門，變形菌門和梭菌門。在厚壁菌門中，主要的菌屬包括：乳酸桿菌、鏈球菌、細微菌、葡萄球菌和芽孢桿菌。
而在胃中發(fā)現(xiàn)過的乳酸桿菌則有：胃竇乳酸桿菌（L. antri）、胃乳酸桿菌（L. gastricus）、卡利克斯鎮(zhèn)乳桿菌?（L. kalixensis）、嗜酸乳桿菌（L. acidophilus）、羅伊氏乳桿菌（L. reuteri）、植物乳桿菌（L. plantarum）、唾液乳桿菌（ L. salivarius） 、發(fā)酵乳桿菌（L. fermentum）、 加氏乳桿菌（L. gasseri）和約氏乳桿菌（L. johnsonii）。
而一些從健康人胃中提取出的乳酸桿菌，包括一些嗜酸乳桿菌、羅伊氏乳桿菌和約氏乳桿菌，就表現(xiàn)出了對幽門螺桿菌的抑制作用。
這些有益菌可能通過下面的方式，對幽門螺桿菌起抑制作用 [6]：
黏附胃上皮細胞。前面說過，幽門螺桿菌必須黏附在胃上皮細胞上才能定植；而其他細菌的定植，就搶奪了幽門螺桿菌的生態(tài)位。
強化胃黏膜的屏障，促進胃上皮細胞分泌粘蛋白（MUC）。豐富的粘蛋白，能構建起粘液屏障，從而阻止幽門螺桿菌接觸到胃上皮細胞。
分泌抗菌物質，對幽門螺桿菌起到直接的殺傷作用。這些抗菌物質包括，細菌素、短鏈脂肪酸和過氧化氫。
與幽門螺桿菌結合生成聚集體。綁定幽門螺桿菌，限制其運動能力，使其更容易被胃部分泌的粘液給沖走。
因為存在這些制衡的因素，幽門螺桿菌就難以肆虐地生長，進而就不容易產(chǎn)生過多的問題。
而這些在胃中定植的有益菌，很可能來自于環(huán)境中。
比如，相比于實驗室飼養(yǎng)的老鼠，在農(nóng)場中飼養(yǎng)的老鼠在感染幽門螺桿菌后，炎癥水平更低，出現(xiàn)胃炎和腸化生的概率也更少。
而經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)場中飼養(yǎng)的老鼠，胃中定植有更多的乳酸桿菌。
對于人類來說，胃部菌群的一個重要來源會是食物——特別是發(fā)酵食物。[7]
像酸奶、開菲爾、泡菜、豆豉等自然發(fā)酵的食物中，會攜帶有許多的細菌和真菌，其中的許多可以被認為是益生菌。
而許多從發(fā)酵食物中提取出的益生菌，表現(xiàn)出了對幽門螺桿菌的抑制作用。
比如，從泡菜中提取出的植物乳桿菌MLBPL1，具有抑制幽門螺桿菌的效果。
而兩株分別從中國傳統(tǒng)發(fā)酵食物中提取的菌株（干酪乳桿菌Zhang和加氏乳桿菌Chen）也存在對幽門螺桿菌的抑制作用。
事實上，定期地攝入發(fā)酵食物，也許能預防幽門螺桿菌的感染，并減少幽門螺桿菌的定植。
在墨西哥人群中的研究發(fā)現(xiàn)，每周喝一次酸奶，能有效地降低幽門螺桿菌感染的風險——而攝入未發(fā)酵的乳制品則沒有這樣的作用。
日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，在幽門螺桿菌陽性的孩子中，在連續(xù)12個月食用含加氏乳桿菌LG21的奶酪后，有29.3%的孩子的幽門螺桿菌能轉陰。[8]
不過，高鹽發(fā)酵食物中的“高鹽”，可能會抵消發(fā)酵食物帶來的保護作用。
就比如，在印度中東部的人和印度東北部的人，飲食中都會有較多的發(fā)酵食物。
盡管幽門螺桿菌感染率都很高，但中東部地區(qū)的胃癌發(fā)病率較低，而東北部卻要明顯更高。
一部分原因可能在于，中東部地區(qū)人（比如桑塔爾人）發(fā)酵食物的來源主要是發(fā)酵的飲料。
而東北部地區(qū)的人，攝入的發(fā)酵食物，往往是高鹽的咸菜、腌魚和腌肉。
許多地區(qū)都會有傳統(tǒng)的發(fā)酵食物，而發(fā)酵食物中又可能含有抑制幽門螺桿菌的有益菌。
據(jù)此，我們可以猜測，定期攝入特定（低鹽）的發(fā)酵食物的習慣，也許能起到對胃部疾病的保護作用。
除了發(fā)酵食物，一些含有抗菌成分的食物，也可能對減少幽門螺桿菌的定植起到幫助。
這些食物包括：大蒜、綠茶、蔓越莓和橄欖油。
定期地攝入這些食物，也許能減少幽門螺桿菌感染帶來的問題。
而研究也發(fā)現(xiàn)，在幽門螺桿菌感染者中，長期地補充大蒜，能夠降低胃癌的發(fā)生率。[9]
三、人體的反應
除了細菌的毒性和豐度，人體對感染的反應也是重要的一環(huán)。[10]
在應對幽門螺桿菌的感染時，人體自身會產(chǎn)生多種炎癥因子，包括IL-1β、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8和IL-10。
其中，IL-1β是一種促炎癥的細胞因子，而它會抑制胃酸的分泌。
有些人群攜帶有特定的基因（IL-1β-31和IL-1β-511），這使得他們會產(chǎn)生更多的IL-1β。
而這一部分人，往往就更容易出現(xiàn)胃酸缺乏、胃黏膜萎縮以及胃部腺瘤的狀況。
對于TNF-α、IL-10，也存在類似的基因，會增加這些炎癥因子的表達，進而增加胃部病變的發(fā)生率。
研究表明，如果同時存在上述3種炎癥因子的高表達基因，那么胃癌的概率將增加到原來的27倍。
簡單地說就是，在感染幽門螺桿菌后，如果人體的炎癥反應過度，將更容易引發(fā)嚴重的胃部疾病。
而影響胃部炎癥反應的，除了基因，還包括許多膳食和生活方式的因素。
其中，最顯著的兩個因素是蔬果的攝入水平和煙草的使用情況。
研究發(fā)現(xiàn)，飲食中攝入較低的蔬菜和水果，是胃癌發(fā)生的重要因素。
食物中的維生素C、β-胡蘿卜素、硒都具有抗胃黏膜炎癥的作用。
與此同時，較高水平的維生素C的攝入與胃癌發(fā)病率的降低有關。
而在蔬菜水果攝入較少的人群中，額外地補充維生素補劑，能夠降低他們患上胃癌的風險。
此外，吸煙也是胃癌的重要風險因素。
觀察性的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者更容易患上胃潰瘍，并且也更難愈合。
煙草中攜帶的致癌物質，以及煙草燃燒過程中產(chǎn)生的亞硝胺類物質，既促炎又促癌。
而值得一提的是，吸煙會減少胃部的血流和粘液的分泌，使得胃黏膜更容易受到有害物質的侵襲。
木森說
一半的人感染有幽門螺桿菌，但只有10%~20%的感染者會患上嚴重的胃部疾病。
而80%的感染者可能終身都處于無癥狀的狀態(tài)，并且也不會出現(xiàn)疾病的進展。
所以，事實并不是“幽門螺桿菌=胃潰瘍/胃癌”那么簡單。
而我們會發(fā)現(xiàn)，影響疾病結局的因素，至少包括三個方面：細菌的毒性，細菌的豐度和人體的炎癥反應。
不同的幽門螺桿菌毒株，會具有不同的毒性——攜帶CagA的菌株會更毒。
與此同時，高鹽的飲食也會加劇幽門螺桿菌的毒性；而食物中鎳的供應，也可能會影響這種細菌的致病能力。
胃中的幽門螺桿菌豐度越高，其致病的能力就越強。
而一些胃部或發(fā)酵食物中的有益菌，以及像大蒜和綠茶這樣的食物，能對幽門螺桿菌起到抑制作用。
在感染幽門螺桿菌后，人體過激的炎癥反應也會造成更嚴重的胃部疾病。
基因決定了一部分，但缺乏抗氧化劑的飲食，以及吸煙，可能會加劇炎癥的反應。
根據(jù)這些認識，要避免幽門螺桿菌帶來的問題，除了必要時的根除，我們能做的也許還有這些：
① 治療前，檢測幽門螺桿菌的分型，以指導幽門螺桿菌的治療；
② 避免高鹽的食物，特別是過咸的腌菜、腌魚和腌肉；
③ 定期食用一些低鹽的發(fā)酵食物，比如酸奶、開菲爾、奶酪、自制的發(fā)酵蔬菜（2%~3%的鹽分)；
④ 常吃大蒜，喝一些綠茶；
⑤ 攝入足夠的蔬菜和水果；
⑥ 避免吸煙。
自此，我們對幽門螺桿菌與疾病的認識又更進了一步。
參考文獻：
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[8] Boonyaritichaikij, S., Kuwabara, K., Nagano, J., Kobayashi, K., & Koga, Y. (2009). Long-term Administration of Probiotics to Asymptomatic Pre-school Children for Either the Eradication or the Prevention of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter, 14(3), 202–207. https://doi.org/10.1111/j.1523-5378.2009.00675.x
[9] Guo, Y., Li, Z.-X., Zhang, J.-Y., Ma, J.-L., Zhang, L., Zhang, Y., Zhou, T., Liu, W.-D., Han, Z.-X., Li, W.-Q., Pan, K.-F., & You, W.-C. (2020). Association Between Lifestyle Factors, Vitamin and Garlic Supplementation, and Gastric Cancer Outcomes: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open, 3(6), e206628. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.6628
[10] Cover, T. L., & Peek, R. M. (2013). Diet , microbial virulence , and Helicobacter pylori -induced gastric cancer. Landes Bioscience . 4(6), 482–493.
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