太陽病為陽證，卻為何用辛溫解表法？太陽病是表證，那么，應(yīng)該用解表的方法來治療，而表證有表陰證和表陽證，解表有辛溫解表和辛涼解表二法，順理成章的是，表陰證用辛溫解表，表陽證用辛涼解表。但是，讀《傷寒論》卻會(huì)發(fā)現(xiàn)，仲景先師治療太陽病的正治大法，卻是用桂枝湯、麻黃湯，無一不是辛溫解表！這是為何呢？這看似是一個(gè)理論探討，事實(shí)上，卻與我們的臨床密切相關(guān)。
近日，筆者遇一位患者，經(jīng)四診確認(rèn)為太陽病無疑，辨方證為葛根湯證，方用葛根湯原方治療。用藥一周后，患者諸癥明顯緩解，由于病未盡愈，故續(xù)用原方一周，結(jié)果患者服藥三四天后，即出現(xiàn)腹瀉癥狀，聯(lián)系筆者，囑其立即停藥。反思此案，早期辨證無誤，選方無誤，而療效顯著，而繼續(xù)用為何出現(xiàn)下利呢？葛根湯可以治療下利，而此例患者為何用了葛根湯反而出現(xiàn)下利呢？這讓筆者認(rèn)識到，繼續(xù)體會(huì)太陽病與辛溫解表法對指導(dǎo)臨床的重要意義。
再反復(fù)體會(huì)仲景書，我們可以得出這樣的結(jié)論，即，所有單純的表證的正治大法，均為治用辛溫，無論陰證還是陽證，均為如此。
我們看典型的太陽病，方用桂枝湯、麻黃湯，用藥辛溫而解表。為何如此？我們先感受一下太陽病的狀態(tài)：由于外邪來襲于表，則人體鼓舞正氣抗邪于表，故正邪相爭于表，而表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、身體疼痛等癥，同樣由于正邪交爭于表，故從脈象上客觀地表現(xiàn)為浮脈。此時(shí)，需要注意的是，人體鼓舞正氣抗邪于表，是鼓舞的哪里的正氣呢？當(dāng)然是全身的正氣！也就是說，人體識別出外邪來襲于表時(shí)，則動(dòng)員更多的里面的氣血外達(dá)而御邪于外。這時(shí)，人體就處于這樣一個(gè)狀態(tài)，更多的氣血到表，而里面的氣血由于被調(diào)動(dòng)外出而相對于平時(shí)就會(huì)少許多，也就是說，只要出現(xiàn)表證，則內(nèi)部的氣血都會(huì)相對少一些，出現(xiàn)里寒、里虛，而這種里寒、里虛，既可以是相對的，也可以是絕對的。
簡單說，當(dāng)人體感受外邪時(shí)，人體為了保護(hù)自己，就調(diào)整自己原有健康狀態(tài)時(shí)的氣血分布，調(diào)動(dòng)里面的氣血到表來，與邪氣斗爭，而此時(shí)，里面的氣血當(dāng)然就較平時(shí)不足了。如果一個(gè)人平時(shí)就比較健壯，氣血充足，那么出現(xiàn)表證時(shí)，由于可以調(diào)動(dòng)的氣血比較多，達(dá)表抗邪的正氣比較足，故而容易出現(xiàn)麻黃湯證，脈象也表現(xiàn)為浮緊，同樣由于平素氣血充盈，則從里調(diào)動(dòng)一些氣血出來，里虛、里寒也不明顯，所以此時(shí)，脈細(xì)浮緊而即使沉取，也沒有那么脈象乏力。如果一個(gè)人平素氣血就不足時(shí)，外邪來襲時(shí)，一方面可以從里調(diào)動(dòng)出來的氣血也不會(huì)太多，則正邪交爭也不會(huì)太激烈，同時(shí)，里寒卻會(huì)明顯的顯現(xiàn)出來。這正像外敵來襲一座城池，如果守城的部隊(duì)無法戰(zhàn)勝敵人時(shí)，只有從內(nèi)城調(diào)動(dòng)部隊(duì)上城墻御敵，而此時(shí)內(nèi)城則必然較平時(shí)空虛了。
那么，既然人體處于一個(gè)相對的氣血充斥于表的狀態(tài)，當(dāng)然應(yīng)該用辛味藥來解表了。同時(shí)，由于人體還有一個(gè)相對的里寒狀態(tài)，故而應(yīng)當(dāng)用辛溫解表之法，而非辛涼解表之法。
也正是這個(gè)原因，如果桂枝湯證的患者，表未解而更虛的時(shí)候，仲景在桂枝湯的基礎(chǔ)上，加用甘平的葛根補(bǔ)益。此外，“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”脈沉遲乃里虛明顯，其中加人參也是如此目的。桂枝加附子湯仍與此相仿。
更能說明這個(gè)問題的是《傷寒論》的第91條和92條，特別是第92條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。”這里需要注意的是，雖然這是一個(gè)有表證的患者，這里的治法卻是用辛溫的附子、干姜和甘平的甘草相配。這也說明，只要有表證，就會(huì)出現(xiàn)相對或者絕對的里虛、里寒，甚至有時(shí)里虛和里寒反而會(huì)成為主要的矛盾，治療反而應(yīng)當(dāng)先解決里虛、里寒的問題，而治法均不離辛溫、甘溫。而麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯，更是為平素氣血虛少，里虛寒之人感受外邪時(shí)而設(shè)，可歸為少陰病，同樣為治用辛溫。
如此的體會(huì)太陽病、表證、辛溫解表法，這樣的理論探討，到底對我們指導(dǎo)臨床有何意義呢？大概有后面這幾點(diǎn)啟示：
第一、提示我們治療表證或用解表之法時(shí)，應(yīng)注意顧護(hù)人體正氣。人體感受外邪后，調(diào)動(dòng)氣血抗邪，即使不用藥物治療即自愈，人體亦會(huì)感到疲乏明顯。許多人，感冒后沒精神，感冒好了，還要大睡一場才能恢復(fù)，就說明了這個(gè)問題，我們都有過這樣的體會(huì)。
第二、單純表證不可誤用寒涼之品。道理上面都說明白了。
第三、解表當(dāng)中病即止。解表之品也是可以虛人的，即使治用辛溫，這類藥物調(diào)動(dòng)氣血，也會(huì)致人虛，故而應(yīng)注意根據(jù)脈象和癥狀的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，或者及時(shí)加入補(bǔ)益之品，仲景之桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯，可為示范。所以，解表當(dāng)中病即止。更何況出現(xiàn)《傷寒論》第92條那樣的情況，即使是有表證，仍應(yīng)該用四逆湯治療呢。
第四、見病知源。仲景有言，見病知源，我們不但應(yīng)該明白疾病的由來，也應(yīng)該知道疾病的轉(zhuǎn)歸，提前提示患者，一旦過用解表，則明白原因?yàn)楹?，才可以及時(shí)選用合理的補(bǔ)救措施。
或有人會(huì)問，既然表證的正治大法為辛溫解表，為何還有辛涼解表呢？辛涼解表不是解表的嗎？即使是《傷寒論》當(dāng)中，不是還有像大青龍湯這樣辛味藥配寒性藥的解表方法嗎？這是什么道理呢？這給我們臨床海有什么提示呢？
篇幅所限，我們后文探討。
作者 陳建國
版權(quán)聲明：本文為北京古真堂原創(chuàng)，尊重知識與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)聲明。
聯(lián)系客服
