前情提要
馬月，吳蓓雯
上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院
上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院
針對(duì)2016年版ESPEN《癌癥患者營(yíng)養(yǎng)指南》中關(guān)于癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的識(shí)別、預(yù)防和治療等主要內(nèi)容加以解讀。
根據(jù)全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)預(yù)公布《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)名詞》已對(duì)本文進(jìn)行名詞規(guī)范（意見反饋截止日期：2017年5月19日）
原文參見：上海護(hù)理. 2017;17(2):10-15.
醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展、抗癌治療技術(shù)的日趨精準(zhǔn)和成熟極大改善了癌癥患者的健康結(jié)局。然而數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)40%～80%的腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，約20%的惡性腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良【1】。營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響著癌癥患者對(duì)治療的反應(yīng)、生存時(shí)間及生活質(zhì)量。為了給臨床癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持療法提供證據(jù)，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）2006年發(fā)布了《癌癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南（非外科腫瘤）》【2】；2009年發(fā)布了《癌癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)指南（非外科腫瘤）》【3】。為了對(duì)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以改善其結(jié)局，2016年8月ESPEN發(fā)布了《癌癥患者營(yíng)養(yǎng)指南》【4】，該指南面向不同程度、不同分期和不同并發(fā)癥的所有癌癥患者和癌癥存活者（被治愈的癌癥患者），故適用人群廣泛，具有一定普適性；同時(shí)，該指南也可為相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定針對(duì)癌癥患者適宜的營(yíng)養(yǎng)管理方案提供參考。為使臨床護(hù)理人員能夠更好地理解和運(yùn)用該指南，以下將對(duì)指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。
1 相關(guān)術(shù)語解釋
隨著營(yíng)養(yǎng)支持療法在抗腫瘤治療中越來越受到重視，各類期刊上相關(guān)研究報(bào)道也逐漸增多，故有必要對(duì)相關(guān)術(shù)語進(jìn)行解釋，以澄清概念，以免存在理解誤區(qū)或錯(cuò)誤。①營(yíng)養(yǎng)療法：指經(jīng)口、腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，并起到代謝調(diào)理的作用。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：指經(jīng)消化道給予患者營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)組成不同可分為大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。③腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：指經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸攝取和利用營(yíng)養(yǎng)素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。④營(yíng)養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響。⑤營(yíng)養(yǎng)缺乏：通常指蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良（PEM），指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙所致的特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。⑥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)相關(guān)的臨床結(jié)局（如感染相關(guān)并發(fā)癥、住院日等）有導(dǎo)致負(fù)面影響的可能。⑦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：是臨床醫(yī)護(hù)人員用來判斷被評(píng)估者是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和制定營(yíng)養(yǎng)療法計(jì)劃的一種快速、簡(jiǎn)便的方法。⑧營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，用于制訂營(yíng)養(yǎng)療法計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用。
2 癌癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定方法與ESPEN指南的推薦意見
2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定方法：臨床上診斷營(yíng)養(yǎng)不良遵循三級(jí)診斷體系，即營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及綜合評(píng)定【5】（詳見本期專家論壇《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷與治療策略的研究進(jìn)展》一文）。
2.2 ESPEN指南推薦意見：見表1。
表1 ESPEN指南推薦的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法
篩查：從癌癥確診開始常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入、體重變化和體重指數(shù)，根據(jù)病情決定是否需要重新評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：D，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
評(píng)定：對(duì)篩查異常的患者，需要客觀、定量評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)攝入，受營(yíng)養(yǎng)影響的表現(xiàn)、肌肉含量、身體活動(dòng)能力和全身炎癥反應(yīng)程度等（證據(jù)級(jí)別：D，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
3 癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)需求量與ESPEN指南的推薦意見
3.1 癌癥患者營(yíng)養(yǎng)需求量的目標(biāo)
3.1.1 能量需求：目前尚無證據(jù)表明足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入會(huì)加速癌細(xì)胞生長(zhǎng)。因此，癌癥患者的熱量需求應(yīng)類似于健康人群，介于25～30kcal/kg/d。2009年ESPEN發(fā)布的《外科手術(shù)患者腸外營(yíng)養(yǎng)指南》【6】推薦，對(duì)于臥床患者可按20～25kcal/kg/d估算熱量需求；對(duì)于能夠下床活動(dòng)者按25～30kcal/kg/d估算熱量需求。
3.1.2 蛋白質(zhì)需求：癌癥患者蛋白質(zhì)的合成、分解均增加，但分解速度高于合成速度，故機(jī)體蛋白減少，血漿蛋白水平降低。蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)使體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗增加，導(dǎo)致骨骼肌消耗。故癌癥患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和氨基酸，以糾正體內(nèi)負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)不少于1g/kg/d，當(dāng)患者無活動(dòng)能力或伴有系統(tǒng)性炎癥時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入甚至可以達(dá)到1.5g/kg/d【4】。因?yàn)闊o活動(dòng)能力和系統(tǒng)性炎癥會(huì)抵抗體內(nèi)蛋白合成，故此類患者需增加蛋白質(zhì)的攝入。另外，對(duì)于腎功能正常的癌癥患者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)達(dá)到1.2～1.5g/kg/d；而對(duì)于急、慢性腎功能衰竭的患者，蛋白質(zhì)攝入量則應(yīng)控制在1～1.2g/kg/d。
3.1.3 脂肪需求：癌癥患者異常的脂質(zhì)代謝具有脂肪動(dòng)員增加、脂類合成減少、脂肪酸合成增加和脂蛋白脂酶活性降低等特點(diǎn)【7】。因此，對(duì)于正在接受化療并存在體重下降或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的癌癥晚期患者，可以補(bǔ)充ω-3長(zhǎng)鏈脂肪酸或魚油，以穩(wěn)定或改善食欲、進(jìn)食量和體重。
3.1.4：碳水化合物和脂肪的供能比：在腫瘤患者飲食中，碳水化合物和脂肪的最佳供能比目前尚未有定論。但對(duì)于合并胰島素抵抗、體重下降的癌癥患者，增加脂肪供能比可以提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能量密度（每克食物所含的能量）并降低血糖負(fù)荷。胰島素抵抗者雖然會(huì)導(dǎo)致肌肉細(xì)胞吸收和氧化葡萄糖的能力受損，但對(duì)脂肪的利用卻是正常甚至亢進(jìn)。因此，對(duì)于伴有胰島素抵抗的患者，應(yīng)提高其飲食中脂肪供能比。
3.1.5 維生素和微量元素：美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)2012年公布的數(shù)據(jù)說明【8】，癌癥患者每日所需的維生素和微量元素接近正常人的生理需要量，因此維生素和微量元素應(yīng)按正常人每日推薦攝入量（RDA）供給。有研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)68項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（多達(dá)23萬受試者）發(fā)現(xiàn)，在減少死亡率方面，長(zhǎng)期服用β-胡蘿卜素、維生素A和維生素C等抗氧化劑的受試者并沒有比服用安慰劑的受試者更有優(yōu)勢(shì)【9】。而且一項(xiàng)對(duì)前列腺癌的前瞻研究（n=290000）提示，長(zhǎng)期服用復(fù)合維生素補(bǔ)充劑反而會(huì)增加患者死亡率【10】。因此，在無特定缺乏的情況下，不鼓勵(lì)患者常規(guī)補(bǔ)充高劑量微量營(yíng)養(yǎng)素。
3.1.6 免疫營(yíng)養(yǎng)制劑：免疫營(yíng)養(yǎng)制劑是富含特定營(yíng)養(yǎng)成分（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的液體營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。一般對(duì)于需行手術(shù)治療的癌癥患者，尤其對(duì)于伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的上消化道癌癥手術(shù)患者，圍術(shù)期給予口服或腸內(nèi)補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，可明顯減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生并縮短住院時(shí)間。因此，對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的上消化道癌癥患者，在接受傳統(tǒng)的圍手術(shù)期治療方案同時(shí)，還應(yīng)口服或腸內(nèi)途徑補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)制劑。
3.1.7 藥理營(yíng)養(yǎng)素：對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的晚期癌癥患者，還需常規(guī)使用藥物治療，其主要作用包括刺激食欲和胃腸蠕動(dòng)、增加肌肉質(zhì)量和改善合成代謝。如糖皮質(zhì)激素和孕激素可以用來增加晚期癌癥厭食患者的食欲，但使用時(shí)要注意其潛在的副不良反應(yīng)，如血栓栓塞（糖皮質(zhì)激素所致）；肌肉萎縮、胰島素抵抗、感染等（孕激素所致）。
3.2 ESPEN指南推薦意見：見表2。
表2 ESPEN指南推薦的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)需求量
能量：25～30kcal/kg/d（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
蛋白質(zhì)：1～1.5g/kg/d（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
碳水化合物和脂肪的供能比：對(duì)伴有胰島素抵抗、體重下降的癌癥患者，應(yīng)增加脂肪的供能比（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
維生素和微量元素：按正常人每日推薦攝入量（RDA）供給（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
免疫營(yíng)養(yǎng)制劑：上消化道癌癥手術(shù)患者，圍術(shù)期予口服或腸內(nèi)支持免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（證據(jù)級(jí)別：A，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
藥理營(yíng)養(yǎng)素：使用糖皮質(zhì)激素或孕激素增加食欲（證據(jù)級(jí)別：A，推薦強(qiáng)度：弱）
4 癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法與ESPEN指南的推薦意見
4.1 癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法
4.1.1 營(yíng)養(yǎng)咨詢：營(yíng)養(yǎng)咨詢不同于簡(jiǎn)單的“營(yíng)養(yǎng)建議”，它是醫(yī)護(hù)人員與患者之間反復(fù)進(jìn)行有目的的交流。交流內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)史、營(yíng)養(yǎng)診斷和營(yíng)養(yǎng)療法，其目的在于通過有效溝通，幫助患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有全面的了解，并改變不健康的飲食習(xí)慣。而飲食習(xí)慣和食物選擇在患者的心理穩(wěn)定和社會(huì)融合方面起著重要作用。通過咨詢，評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度和類別，分析導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的社會(huì)、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等），提出有針對(duì)性、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)教育計(jì)劃，給予患者及其家屬飲食指導(dǎo)和飲食調(diào)整建議（如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加飲食頻次、優(yōu)化食物加工制作、改善就餐環(huán)境等）。
4.1.2 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：研究表明，抗腫瘤治療期間，營(yíng)養(yǎng)教育可改善患者結(jié)局，包括增加攝入量、減少治療相關(guān)不良反應(yīng)和提高患者生活質(zhì)量等【11-12】。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)咨詢后，若患者通過飲食攝入仍不能有效達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，建議補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）。ONS是營(yíng)養(yǎng)充足的營(yíng)養(yǎng)混合物，市面上均有售，且通常推薦給可自主進(jìn)食者。
4.1.3 人工喂養(yǎng)：包括EN和PN。EN是指經(jīng)消化道給予營(yíng)養(yǎng)素；PN是指為無法經(jīng)胃腸途徑攝取和利用營(yíng)養(yǎng)素的患者，經(jīng)靜脈途徑提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素。由于EN比PN更符合生理需求、更有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，并發(fā)癥少且價(jià)格低廉；所以，2016年版ESPEN指南推薦采用逐步過渡營(yíng)養(yǎng)支持方案，建議當(dāng)“營(yíng)養(yǎng)咨詢＋口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑”不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求目標(biāo)時(shí)，應(yīng)過渡至EN；當(dāng)EN提供的營(yíng)養(yǎng)需求不足或不適宜采用EN時(shí)，應(yīng)過渡至使用PN。另外，對(duì)于長(zhǎng)期能量攝入不足、不可控的吸收不良及晚期癌癥患者，在考慮患者宗教、文化背景、種族背景及社會(huì)、情感經(jīng)歷之后，可以采用家庭人工喂養(yǎng)（EN或PN均可）來延長(zhǎng)生命。但在實(shí)際操作方面，家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（HPN）比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更復(fù)雜、更具挑戰(zhàn)性。因此，醫(yī)護(hù)人員在決定實(shí)施HPN之前必須充分評(píng)估患者的認(rèn)知能力、身體能力、家庭環(huán)境和經(jīng)濟(jì)能力等【4】。
4.1.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)：由于運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)合成代謝、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分的保留和利用，所以，運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持可以有效提高患者的身體功能、改善代謝模式【4】。癌癥患者維持或增加身體活動(dòng)可以保持肌肉含量、身體功能和代謝模式。證據(jù)表明，對(duì)于不同階段的癌癥患者，運(yùn)動(dòng)都同樣有效和安全【13】。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（每周3次、10～60min/次）可以顯著改善癌癥患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量、健康相關(guān)的生活質(zhì)量和自尊等，還可以減少患者的疲勞和焦慮。為了維持肌肉力量和肌肉含量，指南推薦的運(yùn)動(dòng)類型除了日常活動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)外，還有個(gè)體化抗阻訓(xùn)練。但是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者自身的特點(diǎn)（如病情、接受的治療方案等），制定因人而異的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，以提高干預(yù)效果。
4.2 ESPEN指南推薦意見：見表3。
表3 ESPEN指南推薦的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持方法
營(yíng)養(yǎng)咨詢和ONS：對(duì)能攝食但存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢和ONS以增加經(jīng)口攝入（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
人工喂養(yǎng)：當(dāng)營(yíng)養(yǎng)咨詢和ONS不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足或不適宜時(shí)，采用腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
運(yùn)動(dòng)干預(yù)：維持或增加身體活動(dòng)可以保持肌肉含量、身體功能和代謝模式（證據(jù)級(jí)別：A，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
5 癌癥患者不同治療階段營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)與ESPEN指南推薦意見
5.1 癌癥患者不同治療階段營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)
5.1.1 圍手術(shù)期癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)：腫瘤患者的手術(shù)治療方式可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩類，前者目的是根治疾??；后者目的是改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。癌癥患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，對(duì)圍手術(shù)期患者而言，恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持十分必要。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的重要因素，研究提示，若患者處于重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方案【14】。伴隨加速康復(fù)外科（ERAS）理念在國(guó)內(nèi)的引入，為促進(jìn)癌癥患者盡快康復(fù)，無論是接受根治性還是姑息性手術(shù)治療的癌癥患者，都建議引入ERAS的管理方案。但在對(duì)該類患者制定與實(shí)施ERAS管理方案時(shí)，需關(guān)注其術(shù)前禁食和禁飲的時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度、術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)等，旨在減輕患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)【4】。
5.1.2 癌癥放療期患者營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)：放射療法（放療）是治療癌癥的主要手段，約70%的癌癥患者在整個(gè)病程中會(huì)接受放療。接受頭頸部或食管放療的患者中，高達(dá)80%者會(huì)出現(xiàn)黏膜炎、攝入減少和體重下降；接受盆腔區(qū)域放療的患者中，有近80%會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)【15】。而營(yíng)養(yǎng)支持可以改善放療患者營(yíng)養(yǎng)攝入、體重和生活質(zhì)量，減輕放療對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的負(fù)面影響，使患者能夠順利完成放療計(jì)劃而避免中斷治療【16】。因此，應(yīng)對(duì)所有接受胃腸道或頭頸部放療的患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并提供充分的營(yíng)養(yǎng)咨詢建議，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定結(jié)果制定并實(shí)施適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方案【4】。澳大利亞臨床腫瘤學(xué)會(huì)公布的《成人頭頸部癌癥患者營(yíng)養(yǎng)管理指南》【17】推薦，對(duì)接受頭頸部放療的癌癥患者，應(yīng)每2周隨訪1次，至少持續(xù)6周；如果發(fā)現(xiàn)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)早期給予。針對(duì)放療期癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則包括：①確保充足的營(yíng)養(yǎng)攝入：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)攝入不足的患者（如嚴(yán)重的放射性口腔黏膜炎、頭頸部或胸部阻塞性腫瘤），可采用經(jīng)鼻胃管或經(jīng)皮喂養(yǎng)管進(jìn)行EN。前者適用于需短期（＜30d）實(shí)施EN者，后者適用于需長(zhǎng)期實(shí)施EN者。原則上，經(jīng)口或EN達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需求量時(shí)，一般不將PN視為放療期間的常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，除非患者伴有嚴(yán)重放射性腸炎或嚴(yán)重吸收不良。②維持吞咽功能：據(jù)報(bào)道，接收放療的頭頸部癌癥患者中有30%～50%會(huì)出現(xiàn)吞咽困難或吞咽功能障礙，這會(huì)進(jìn)一步影響患者的身體狀況和生活質(zhì)量【18】。但導(dǎo)致患者發(fā)生吞咽功能障礙的因素諸多，很難早期發(fā)現(xiàn)潛在的吞咽困難患者。因此，指南推薦對(duì)所有接受放療的患者，在療程的不同階段（包括放療前、放療期間和隨訪期）均應(yīng)進(jìn)行吞咽能力評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有吞咽困難或潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，并對(duì)其進(jìn)行吞咽功能鍛煉和監(jiān)護(hù)；對(duì)于需要接受EN治療的吞咽困難或潛在風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)鼓勵(lì)和教育其在EN治療期間繼續(xù)訓(xùn)練吞咽功能，并在安全情況下盡早結(jié)束人工喂養(yǎng)。③預(yù)防放射性腹瀉：放射性腹瀉是放療盆腔區(qū)域所導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)，一般持續(xù)到放療結(jié)束之后。有研究表明，谷氨酰胺和益生菌可以治療放射性腹瀉，但對(duì)于這兩種治療方法的有效性及安全性，目前尚缺乏充足的臨床證據(jù)【19】。
5.1.3 癌癥化療期患者營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)：化療是治療癌癥的另一種主要手段，適用于預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月且有化療指征的癌癥患者【20】。對(duì)于這類患者，臨床醫(yī)師會(huì)采用一系列比較積極的抗癌治療手段來達(dá)到控制癌癥或延長(zhǎng)生存期的目的。化療是一種全身性殺滅癌細(xì)胞的治療手段，常會(huì)引起明顯的毒副作用，尤其是消化道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和消化道黏膜損傷等），從而嚴(yán)重降低了患者的食欲或影響其進(jìn)食過程，進(jìn)而在癌癥導(dǎo)致的代謝異常基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不足；其次，營(yíng)養(yǎng)不足也會(huì)降低患者對(duì)化療的耐受程度，影響中性粒細(xì)胞的水平，致使患者無法完成化療計(jì)劃，從而影響患者的抗腫瘤治療效果【4】。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視化療給癌癥患者帶來的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，積極評(píng)估，及時(shí)維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為化療提供良好的代謝環(huán)境。對(duì)于接受化療的患者，在治療期間應(yīng)確保充足的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，并保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。對(duì)經(jīng)口攝入食物不足的患者，只要腸道有功能，應(yīng)首選EN，若患者因EN途徑攝入營(yíng)養(yǎng)素不足或因腸功能障礙無法經(jīng)EN途徑接受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，可采用PN。對(duì)于大劑量化療和造血干細(xì)胞移植（HCT）的癌癥患者，在治療之前、治療期間和治療之后，均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)估，以確保充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，并保持適宜活動(dòng)和肌肉鍛訓(xùn)練等。
5.1.4 癌癥存活者營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)：癌癥存活者是指被治愈的癌癥患者，其治愈后的主要目標(biāo)是樹立健康的生活方式、提高生存質(zhì)量、防止癌癥復(fù)發(fā)。癌癥存活者應(yīng)堅(jiān)持定期鍛煉身體，以維持健康體重和提高健康水平。運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)從結(jié)束治療開始，包括力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，一般以采取每周5次、每次至少30min（45～60min更好）的運(yùn)動(dòng)方案為宜【21】。同時(shí)，為提高生存質(zhì)量、防止癌癥復(fù)發(fā)，癌癥存活者還應(yīng)保持健康的生活方式和生活習(xí)慣，養(yǎng)成以蔬菜、水果和全谷物為主，少吃飽和脂肪、紅肉和少飲酒的飲食習(xí)慣。
5.1.5 晚期癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)：晚期癌癥患者指已經(jīng)失去抗腫瘤治療（包括手術(shù)、放療、化療等）指征的患者，一般而言，該類患者預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月【20】。故是否給予其營(yíng)養(yǎng)支持療法不僅限于醫(yī)學(xué)問題的層面，更多涉及倫理、患者及家屬意愿的層面。營(yíng)養(yǎng)支持療法可提高晚期癌癥患者生活質(zhì)量，而能否延長(zhǎng)其生存期尚無定論。對(duì)晚期癌癥患者的治療原則應(yīng)是緩解癥狀和保證生活質(zhì)量。對(duì)于所有晚期癌癥患者，均應(yīng)常規(guī)篩查其營(yíng)養(yǎng)攝入、體重和體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)，并評(píng)定患者因代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)狀況受損所致的臨床表現(xiàn)等。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持療法前，需綜合考慮患者疾病的結(jié)局、營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)其生存期和生活質(zhì)量的獲益度，及所增加的相應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。對(duì)于終末期癌癥患者而言，過度營(yíng)養(yǎng)支持反而會(huì)加重其代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。故對(duì)該類患者的治療應(yīng)以保持患者舒適為前提。
5.2 ESPEN指南推薦意見：見表4。
表4 ESPEN指南推薦的癌癥患者不同治療階段營(yíng)養(yǎng)支持方案
圍手術(shù)期：
圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行ERAS管理，即術(shù)前篩查每例患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，若患者被確認(rèn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予額外的營(yíng)養(yǎng)支持（證據(jù)級(jí)別：A，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥手術(shù)患者，尤其是有較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的上消化道癌癥手術(shù)患者，出院之后也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持（ONS或人工喂養(yǎng)）（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
放療：
確保充足營(yíng)養(yǎng)攝入：在放療期間（尤其是頭頸部、胸部和胃腸道腫瘤放療）應(yīng)確保充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，通過個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)咨詢和（或）使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS），保持?jǐn)z入量，避免營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，避免干擾放療（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
維持吞咽功能：對(duì)吞咽困難進(jìn)行篩查和管理，并鼓勵(lì)和教育患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間維持吞咽功能（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
預(yù)防放射性腹瀉：目前尚無充足的臨床證據(jù)推薦使用谷氨酰胺或益生菌以減少放射性腹瀉（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：—）
化療：在化療之前、期間、之后均應(yīng)確保充足的營(yíng)養(yǎng)攝入并保持身體活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：D，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
存活者：維持健康體重（體重指數(shù)：18.5～25kg/m2）并保持健康的生活方式（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
晚期癌癥患者：對(duì)所有晚期癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查和評(píng)定，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)綜合權(quán)衡利弊后決定是否實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；對(duì)于臨終患者，治療應(yīng)以舒適為前提（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）
6 小結(jié)
臨床上，癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了癌癥治療效果和患者的生活質(zhì)量。有效的篩查、評(píng)估有利于對(duì)營(yíng)養(yǎng)問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。2016年ESPEN頒布的針對(duì)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)管理指南，主要依據(jù)最新證據(jù)和專家觀點(diǎn)，對(duì)癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的識(shí)別、預(yù)防和治療等提出推薦意見，為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)踐提供了有力參考。臨床護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中對(duì)這些證據(jù)應(yīng)該有清醒的認(rèn)識(shí)，并要意識(shí)到指南不是法律，也不是規(guī)定，不能代替臨床判斷，在應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)充分考慮其適宜性和可行性，才能更好地應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
參考文獻(xiàn)
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì), 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì), 等. 化療患者營(yíng)養(yǎng)治療指南. 腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志. 2016;3(3):158-163.
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006;25(2):245-259.
Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009;28(4):445-454.
Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.
石漢平, 趙青川, 王昆華, 等. 營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷. 腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志. 2015;2(2):31-36.
Druml C, Ballmer PE, Druml W, et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr. 2016;35(3):545-556.
吳國(guó)豪. 惡性腫瘤病人代謝改變及對(duì)策. 中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2008;28(8):608-610.
Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2012;62(4):243-274.
Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007;297(8):842-857.
Lawson KA, Wright ME, Subar A, et al. Multivitamin use and risk of prostate cancer in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. J Natl Cancer Inst. 2007;99(10):754-764.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, et al. Dietary counseling improvespatient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol. 2005;23(7):1431-1438.
Rock CL. Dietary counseling is beneficial for the patient with cancer. J Clin Oncol. 2005;23(7):1348-1349.
Jones LW, Alfano CM. Exercise-oncology research: past, present, and future. Acta Oncol. 2013;52(2):195-215.
Ljungqvist O. Jonathan E. Rhoads lecture 2011: Insulin resistance and enhanced recovery after surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(4):389-398.
Khalid U, McGough C, Hackett C, et al. A modified inflammatory bowel disease questionnaire and the Vaizey Incontinence questionnaire are more sensitive measures of acute gastrointestinal toxicity during pelvic radiotherapy than RTOG grading. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 2006;64(5):1432-1441.
Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 2004;91(3):447-52.
Head and Neck Guideline Steering Committee. Evidence-based practice guidelines for the nutritional management of adult patients with head and neck cancer. Sydney: Cancer Council Australia. http://wiki.cancer.org.au/australia/COSA:Head_and_neck_cancer_nutrition_guidelines
Schindler A, Denaro N, Russi EG, et al. Dysphagia in head and neck cancer patients treated with radiotherapy and systemic therapies: Literature review and consensus. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;96(2):372-384.
Huang EY, Leung SW, Wang CJ, et al. Oral glutamine to alleviate radiation-induced oral mucositis: a pilot randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46(3):535-539.
CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì). 惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí). 臨床腫瘤學(xué)雜志. 2012;17(1):59-73.
European Food Safety Authority. Dietary reference values and dietary guidelines. http://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/dietary-reference-values-and-dietary-guidelines
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