大青龍湯證
【原文】
太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉晌,此為逆也。(38）
大青龍湯方
麻黃六雨(去節(jié))桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙)杏仁十枚(去皮尖)生姜三兩(切)大棗十枚(擘)石膏如雞子大(碎)
上七味,以水九升。先煮麻黃,滅二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,
去滓。溫服一升。取微似汗,汗出多者,溫粉粉之。一服汗者,停後服,若
復(fù)服,汗多亡陽,遂虛,惡風(fēng)煩躁,不得眠也。
【釋義】
本條論述傷寒證兼內(nèi)熱煩躁的證治。原文雖然以“太陽中風(fēng)”冠首,但
脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出”,尤其是脈緊、身痛、無汗三大主要脈癥完全具備,這屬于典型的太陽傷寒重證。在一派傷寒表證的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了“煩躁”,煩躁屬于熱癥。顯然這是寒邪郁閉過重,陽氣內(nèi)郁化熱,熱邪擾亂心胸所導(dǎo)致的,因此外寒內(nèi)熱是大青龍湯證的病機(jī)特點(diǎn)。
大青龍湯中麻黃的用量是加倍的,達(dá)六兩之多,是中醫(yī)方劑中發(fā)汗力最為峻猛的方劑,必須表里俱實(shí)方可使用。正由于這個(gè)原因,所以仲師專門提出“若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之”的禁忌。“脈微弱”提示了里虛,
汗出惡風(fēng)”提示了表虛,無論是里虛還是表虛,凡是虛都不可用大青龍湯。
假若誤用,容易導(dǎo)致大汗亡陽竭陰,陽亡失于溫煦就會(huì)四肢厥逆,陰亡失于
養(yǎng)就會(huì)筋惕肉瞤。為了防止汗多亡陽亡陰,仲師在方后注又特別提出“汗
出多者,溫粉粉之,一服汗者,停后服”。
【方解】
大青龍湯主要由麻黃湯倍用麻畫,加石膏、生姜、大棗組成的,仍然屬
于麻黃湯的類方。方中倍用麻黃加上生姜,加大開表發(fā)汗的力量以散外寒，加石膏辛寒清透郁熱以除煩熱。重用甘草,加大棗和中扶正,以資汗源,既可以防止麻黃過汗傷正,又可以防止石膏過寒傷中。因?yàn)楸痉阶罹哂行辽l(fā)汗的特點(diǎn),有如東方木神的伸展宣達(dá),所以方名叫做“青龍”。又因?yàn)榘l(fā)汗力最大,所以叫做“大青龍湯”。
關(guān)于“溫粉”止汗的問題,后世醫(yī)家有據(jù)《肘后方》,用川芎、白芷、藁本三藥研粉。又有據(jù)《孝慈備覽》,用龍骨、牡蠣、麻黃根、鉛粉研末。
臨床實(shí)踐證明,兩方研末粉身都有一定止汗作用。
【疑難解析】
太陽中風(fēng)———會(huì)通全書的問題:本來是典型的太陽傷寒證,但是條首卻
冠以“太陽中風(fēng)”,顯然名與實(shí)嚴(yán)重不符,于是疑惑和異議隨之而起。首先
誰也不敢質(zhì)疑是仲師寫錯(cuò)了,于是注家們就曲為解釋,例如什么“風(fēng)中有
寒,寒中有風(fēng),風(fēng)寒不可分”之類。當(dāng)然也有注家干脆直接說是后世的傳抄錯(cuò)誤,與仲師沒有絲毫關(guān)系。只有李克紹先生會(huì)通六經(jīng)病篇和《金匱要略》,在《傷寒解惑論》里對“中風(fēng)”和“傷寒(中寒)”的含義進(jìn)行了全方位系統(tǒng)的分析,并提出了全新的觀點(diǎn)。他認(rèn)為,《傷寒論》的中風(fēng)與傷寒(中寒)有兩個(gè)含義:一是分別取風(fēng)性疏泄、寒性凝斂的意思,分類太陽病的兩大證型;二是取風(fēng)為陽邪、寒為陰邪的意思,分類六經(jīng)病的陽證和陰證。風(fēng)與寒在古代有替代陰和陽的用法,如《金匱要略》的“五臟風(fēng)寒積聚”篇,實(shí)質(zhì)論述的是五臟積聚病的陰證和陽證的分類,但是不叫做陰陽,卻稱之為風(fēng)寒。中風(fēng)與傷寒的分類還具有相對的意味,凡是偏于陽熱的,就叫做“中風(fēng)”;偏于陰寒的,就叫做“傷寒”。如本條的大青龍湯證,因?yàn)槌尸F(xiàn)出陽郁化熱而煩躁的征象,所以用“中風(fēng)”來命名。這種分類法貫穿于整個(gè)六經(jīng)病篇,如陽明病分有陽明中風(fēng)證和陽明傷寒證,少陽病分有少陽中風(fēng)和少陽傷寒,三陰病也是這樣,有太陰中風(fēng)、少陰中風(fēng)等?？芍?本條“太陽中風(fēng)”與桂枝湯證的“太陽中風(fēng)”,取義是完全不同的。只有像李克紹先生那樣善于會(huì)通全書,對于《傷寒論》的名詞術(shù)語進(jìn)行系統(tǒng)地分析,才可能得出正確的、符合仲景原義的詮釋。
【醫(yī)案選錄】
空調(diào)病案
張某,男。長期在空調(diào)屋工作,盛夏季節(jié),突發(fā)皮膚過敏,四肢零星紅斑,呈現(xiàn)不規(guī)則的圓圈狀,感覺瘙癢。先去西醫(yī)院診治,服用抗過敏藥三天,療效不好,遂找中醫(yī)診治?？淘\:自述平時(shí)不容易出汗,夏季很是難受,空調(diào)溫度越低感覺越舒服,舌質(zhì)紅,小便赤,易急躁。診為空調(diào)病,衛(wèi)陽郁閉,營陰滯澀,處以大青龍湯開表發(fā)汗,調(diào)和營衛(wèi):
生麻黃15g,桂枝10g,生石膏30g,炒杏仁10g,生姜3片,大棗5枚,炙甘草3g1劑,煎20分鐘,特別囑咐:服藥后再喝一碗熱開水,蓋上被子發(fā)汗,一定要取小汗。第二天患者急匆匆復(fù)診,遍身紅斑尤其是前胸后背已經(jīng)連成一片,根本看不出圓圈狀。自述昨晚服藥后病情明顯加重,瘙癢異常一夜未眠,患者情緒很是激動(dòng)。經(jīng)好言勸說后,才重新坐下復(fù)診。在摸脈的時(shí)候問,昨晚服藥后發(fā)汗沒有?患者當(dāng)時(shí)一怔,經(jīng)再三詢問才知道,服完藥之后也喝水了,也蓋上被子了,結(jié)果汗還沒有發(fā)出來就讓朋友叫去打麻將了。麻將打到半夜就開始瘙癢,紅斑逐漸增多,瘙癢也逐漸加重,麻將也打不下去了,回家后身體皮膚像火燒的一樣,用涼水反復(fù)沖洗也沒有效果,一直折騰到天亮。于是才知道是服藥后的發(fā)汗環(huán)節(jié)出了問題,再處一劑大青龍湯,麻黃用到18g再三叮囑必須發(fā)汗,而且微微見汗就可以了。結(jié)果發(fā)汗后不但紅斑消失,天熱或活動(dòng)的時(shí)候身體也開始出汗了。
按:現(xiàn)在臨床上有一種傾向,就是醫(yī)生普遍重視疾病的辨證環(huán)節(jié),不太重視藥物的煎服禁忌。我們常講理法方藥一線相貫,其實(shí)這句話如果從傷寒
學(xué)的角度講是不完整的。在仲師看來,應(yīng)該是病脈證治、理法方藥、煎服禁忌,一線相貫。《傷寒論》六經(jīng)病的題目是“辨×X病脈證并治”,所辨的具體內(nèi)容就是四個(gè)字:病、脈、證、治?！秱摗?12方,每個(gè)方都有方后注,所注的具體內(nèi)容也是四個(gè)字:煎服禁忌?？芍?這才是辨證論治的完整過程,系統(tǒng)環(huán)節(jié)。令人遺憾的是,由于中醫(yī)高等院校規(guī)范化臨床教材中,可以說,只有仲師的兩部書(兩門課)《傷寒論》和《金匱要略》闡述有煎服禁忌,其他教科書普遍缺失方藥的煎服禁忌內(nèi)容,結(jié)果是導(dǎo)致中醫(yī)辨證論治知識(shí)結(jié)構(gòu)方面有所缺陷。
【原文】
傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時(shí),無少陰證者,大青龍湯發(fā)之。
【釋義】
本條論述大青龍湯證的變法辨證。仲師是知常達(dá)變的大師,整個(gè)《傷寒
論》處處體現(xiàn)著知常達(dá)變辨證思維,甚至連書寫體例上也是這樣的,大青龍湯證就是一個(gè)很好的說明。38條講的是大青龍湯證的正局,也就是常法;而本條講的是大青龍湯證的變局,也就是變法。一前一后,不但對應(yīng)關(guān)系十分明確,常變關(guān)系也十分地明確。因此,要想全方位地理解大青龍湯證,就必須將兩條聯(lián)系起來分析。
傷寒失治日久,寒邪郁閉過重,如果再夾有濕邪的話,營氣和衛(wèi)氣的運(yùn)行就會(huì)更加地滯澀,這時(shí)的脈象就不是浮緊的,而是迂緩滯澀有力;身體就不是疼的,而是拘束不堪如繩束縛的困重?！鹅`樞·百病始生篇》講過:“在
絡(luò)之時(shí),痛于肌肉,其痛之時(shí)息,大經(jīng)乃代。”說明了邪氣在小絡(luò)的時(shí)候肌肉筋骨往往是疼痛的,當(dāng)邪氣由小絡(luò)而進(jìn)入大經(jīng)的時(shí)候,身體的疼痛反而止息。
因?yàn)槊}浮緩和身體重的緣故,有必要與少陰病陽虛寒化的寒濕證相鑒
別,所以仲師又專門提出“無少陰證者”。少陰寒濕證可以出現(xiàn)脈浮緩,但
定是虛弱的;也可以出現(xiàn)身體重,但一定是兼有蜷臥倦怠的。而關(guān)鍵還在
于陽虛寒化證屬于虛證,神衰疲憊呈持續(xù)性,一般不會(huì)“乍有輕時(shí)”的。只
有太陽病才會(huì)有寒濕閉郁肌腠和營衛(wèi)出入玄府的波動(dòng),邪氣進(jìn)退于表里之間,隨著天陽的盛衰而時(shí)有輕重。
專門提出“無少陰證者”除了類證鑒別外,還有一層意思,就是與前一
條的“若脈微弱,汗出惡風(fēng)”相互補(bǔ)充,說明大青龍湯是絕對不能用于虛
證的。
【疑難解析】
(1)緩———脈象敘述多樣性的問題:本條的脈浮緩,不但有與太陽傷寒
證脈浮緊相對的含義,也有與太陽中風(fēng)證脈浮緩相對的含義。這兩個(gè)脈緩,都是與太陽傷寒證的脈緊相對的,但是實(shí)際意義顯然是大有差別。第2條的脈緩,與第3條的脈緊相對,古人雖然解釋為弛緩、寬緩,但實(shí)質(zhì)是脈不呈現(xiàn)緊象,就是緩的意思。而本條的脈緩,也是與38條的脈緊相對,但是緩的含義應(yīng)該是明確的,那就是脈來不急不徐和緩有力,與后世的脈法大致相同,主病每每與濕氣相關(guān)。例如278條就講過“傷寒脈浮而緩，系在太陰”,太陰病以濕重為氣化特點(diǎn),所以當(dāng)脈出現(xiàn)緩象的時(shí)候,就可以考慮
“系在太陰”了。另外,《金匱要略》用大青龍湯治療水濕流于四肢肌膚的溢飲證,也可以作為佐證。本條提示了大青龍湯證的另外一種病機(jī),就是寒邪夾濕郁閉肌表。
總而言之,仲師脈象的運(yùn)用非常靈活,《傷寒論》的脈象敘述具有多樣
性的特點(diǎn)。對每一種脈象的理解,必須把這個(gè)脈象放在條文當(dāng)時(shí)的語言環(huán)境中去分析認(rèn)識(shí),而且還要注意會(huì)通六經(jīng)病篇的前后相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜合地、動(dòng)態(tài)地分析。
(2)發(fā)———讀于有字處的問題:研讀《傷寒論》這樣經(jīng)過用心寫就的經(jīng)
典著作,對于每一個(gè)字都不要輕易地忽視,例如本條的“大青龍湯發(fā)之”的
“發(fā)”字就是如此。38條講的是“主”之,本條講的是“發(fā)”之,從文字上顯然是有區(qū)別的,也是有用意的。按照李克紹先生的觀點(diǎn),認(rèn)為本條的大青龍湯證是寒邪郁閉比38條更加地嚴(yán)重,所以脈象迂曲滯澀,身體困重不堪,寒邪頑固難除,必須用大青龍湯發(fā)越郁陽,因此仲師不稱“主之”而稱“發(fā)之”,至于有沒有煩躁,不是主要的。李氏的說法是有一定道理的。
如果聯(lián)系到“濕”邪為病,就更有道理了。眾所周知,濕邪為病具有重濁黏膩、頑固難拔的特點(diǎn)。如果這個(gè)濕邪再與凝斂收引的寒邪合在一起為
病,治療的難度可想而知。也就是說,必須大力發(fā)汗,發(fā)越郁陽,宣散汗
液,才有可能達(dá)到“開鬼門”的效果。為了說明這個(gè)道理,于是仲師用詞不
是常規(guī)的“主之”,而是選擇了極其特殊的“發(fā)之”?？梢?這里的“發(fā)”字
不是孤立的,應(yīng)該與前面脈浮緩的“緩”字、身體重的“重”字,聯(lián)系起
來,才能讀出其中的旨意。說明了讀《傷寒論》,讀于無字處比較難,讀于
有字處也不容易啊。
【臨床應(yīng)用】
(1)無汗證案:王某,女,35歲。初診本來是治療月經(jīng)失調(diào)的,在自述中又講到時(shí)至盛夏身體不出汗,煩熱難受,每天早上手指腫脹,難以握拳,眼泡虛浮,舌胖有齒痕,苔黃白而膩,右脈沉緩,左脈弦,但是身體不胖。血不利則為水,決定先行發(fā)汗調(diào)節(jié)水氣,處以大青龍湯,生麻黃用到15g,2劑,煎20分鐘,只煎服一次,叮務(wù)必服藥后蓋被子發(fā)汗,遍身微微出汗即止,不可發(fā)大汗。第1劑汗后,如果癥狀仍在,繼續(xù)服用第2劑。
復(fù)診時(shí)講服藥發(fā)汗的時(shí)候能夠出汗,但過后身體還是不出汗,早上手指
腫脹稍微減輕。再處以大青龍湯2劑,煎服禁忌同前。三診時(shí)身體開始出汗了,手指腫脹和眼泡虛浮也都已消失。齒痕變淺舌苔變薄。水氣通利了再治血,處以四物湯加活血利水藥調(diào)理月經(jīng)。
按:本案如果只是月經(jīng)失調(diào)加上手指腫脹、眼泡虛浮、舌胖苔膩,治療
的時(shí)候,活血利水調(diào)經(jīng)就可以了。但是現(xiàn)在還具有無汗證,腠理閉郁,玄府
不開,水液升降出入失常,在這種情況下,如果先行治療月經(jīng)的話,恐怕療
效也不會(huì)太理想。仲師講血不利則為水,反過來,何嘗不是水不利血也會(huì)不利。所以雖然患者是來治療月經(jīng)失調(diào)的,但是根據(jù)水與血的標(biāo)本關(guān)系,先通過發(fā)汗解決水氣的問題。何況發(fā)汗之后衛(wèi)陽宣通了,也有利于營血的調(diào)和。
(2)嗜睡案:張某,女,36歲。嗜睡近十年,患者無明確誘因近十年睡眠逐漸增多,現(xiàn)每日睡眠13小時(shí)左右,白日亦哈欠連天,時(shí)時(shí)欲睡。自覺疲倦,頭目不清,前額拘緊,時(shí)偏頭疼,腹脹噯氣,雙下肢腫脹。平素?zé)o汗出,急躁易怒,納可,二便調(diào),月經(jīng)量少?？淘\見:患者肥胖,膚白,皮膚干澀,舌邊尖紅苔薄白,脈沉緩。脈證合參,辨為腠理閉塞、水濕郁滯,陽氣不宣。以大青龍湯加減,疏方如下:生麻黃12g,桂枝15g,炒杏仁10g,細(xì)辛6g,生石膏30g,生黃芪30g,大腹皮30g,澤瀉15g,炮附子10g,生姜3片,大棗3枚,炙甘草3g。3劑,水煎服,日一劑。囑患者只
需煎藥一次,約20分鐘,頓服后溫覆取微汗。
二診:患者自訴經(jīng)過三次發(fā)汗后,頭及前胸微有汗出,睡眠時(shí)間減少,疲倦、頭目不清、前額拘緊等癥均有好轉(zhuǎn),現(xiàn)仍腹脹、急躁,舌邊尖紅苔薄白,脈沉緩。前方開腠宣陽之功已奏,應(yīng)守方既進(jìn),兼以理氣健脾,上方去澤瀉、大腹皮,加云苓30g,炒積殼30g。更服4劑,服法如前。
三診:患者自訴藥后周身微汗,嗜睡消失,每日正常睡眠7到8小時(shí),白日亦精神爽慧,下肢已無腫脹,現(xiàn)微感腹脹、便干、舌淡紅苔薄白,脈沉。此時(shí)腠理已開,水濕已化,陽氣已宣,停用大青龍湯,以理氣除脹法調(diào)理善后。
按:嗜睡證總與陽氣有關(guān),《靈樞集注·營衛(wèi)生會(huì)第十八》認(rèn)為:“故氣至陽則臥起而目張,至陰則休止而目暝?！薄鹅`樞·大惑論》又有“皮膚濕,
分肉不解,則行遲;留于陰也久,其氣不清則欲暝,故多臥矣”的說法,提出了濕濁困阻、衛(wèi)氣不得行于陽影響睡眠的道理,很是開人思路的。
衛(wèi)行于陽的部位在皮膚、腠理與分肉之間,本案嗜睡患者體型肥胖,因
肥人多痰,皮腠之間濕濁亦盛,衛(wèi)氣通道澀滯,不得滑利其間,自然“行遲”,久留于陰就容易多臥;平素?zé)o汗、皮膚干澀,說明衛(wèi)氣閉郁,其“肥腠理,司開合”的功能失常;濕性下注,阻滯經(jīng)絡(luò),故患者自覺下肢腫脹;不得出而熱不得泄,更生煩躁;清陽郁滯,不出上竅,則疲倦、頭目不清;脈象沉緩,也是濕邪為病的佐證。因此本案嗜睡非屬陽虛,實(shí)為腠理閉塞,水濕凝滯,陽郁不宣,正應(yīng)合了大青龍湯開腠散水、宣通陽氣的功能。
同時(shí)遵照仲景“附子、術(shù)并走皮內(nèi)”以療治風(fēng)濕的旨義,佐炮附子祛濕而振奮陽氣;又因“腰以下腫,當(dāng)利小便”,加澤瀉、大腹皮利水消腫。
本案的嗜睡證,從表面看與《傷寒》、《金匱》的原文似乎沒有什么關(guān)聯(lián),但表閉、濕郁、陽遏的病機(jī)與39條卻是一致的。尤其是衛(wèi)陽的出入一旦與濕濁相關(guān),無論是身痛,是溢飲,還是嗜睡,“開鬼門”應(yīng)該是唯一的治法。用大青龍湯發(fā)其汗,鬼門一開,水濕即去,衛(wèi)氣伸展,能夠正常的循
行于陰陽之間,可以說不醒神而神自清。
大青龍湯的臨床運(yùn)用率不是太高,究其原因,一是恐懼其“汗多亡陽”,
因?yàn)楸痉降陌l(fā)汗力最大;第二點(diǎn)就與辨證思維僵化有關(guān),就是將該方限定于專治外感太陽傷寒證的框框里難以自拔。本案的治療,雖然數(shù)次運(yùn)用大青龍湯發(fā)汗,但是強(qiáng)調(diào)微汗即止,這樣完全可以避免過汗傷正。同時(shí),從知常達(dá)變的角度講,39條變法辨證思維的意義,比38條更為深邃,臨床的價(jià)值更為重大。因此閱讀大青龍湯證兩條,應(yīng)該更加重視的是39條。可以說只有把39條的道理分析理解透徹了,才對大青龍湯證有真正的理解。
三、太少兩感(流行唑腦脊髓膜炎)
莊某,女,8歲,病病歷號(hào)89966。1965
年3月7日上午初診。
1965年3月6日夜間,突然發(fā)熱惡
寒。頭痛項(xiàng)強(qiáng),噴射性嘔吐,吐出宿食、痰涏,周身出現(xiàn)紫色瘀斑,神志時(shí)清時(shí)昧。體溫40.1℃,血檢:白細(xì)胞28700/立方毫米,中性93%,淋巴7%。腦脊液常規(guī)檢查:渾濁,乳白色,白細(xì)胞12000/立方毫米,中性
96%,淋巴4%,糖10mg%,蛋白(++)
初步印象:流行性腦脊髓膜炎。其家屬要求中藥治療。
中醫(yī)診治:頭痛項(xiàng)強(qiáng)甚劇,身熱、惡寒
無汗心煩?？诳视?飲則嘔吐宿食、痰涎,咽喉紅痛,周身遍布紫色瘀斑。肢冷,舌質(zhì)赤,苔薄白,脈浮緩。證屬太陽、少陰兩感,擬大青龍湯加附子。處方
麻黃(去節(jié),先煎,去上沫)9克 桂枝9克炙甘草9克 光杏仁9克 生石膏45克熟附片6克紅棗6克生姜3片(水煎)每隔2小時(shí)服1次。
3月8日:服上方二帖后,頭痛項(xiàng)強(qiáng),
發(fā)熱思寒等癥減退,肢冷轉(zhuǎn)溫,嘔吐亦止體溫降至39.5度,但紫斑未消。血檢,白細(xì)胞15100/立方毫米,中性88%,淋巴12%原方加石膏30克,再服2帖，服法如前。
3月9日:諸癥已基本消退,但頭仍有
陣發(fā)性輕度疼痛。仍用原方,再服一帖。共服藥5帖,諸癥均消失,神情活潑。[翟冷仙大青龍湯加附子治療流行性腦脊髓膜炎.上海中醫(yī)藥.1966,(3):98】
醫(yī)案解要:本案為太陽、少陰兩感證。
太陽傷寒兼郁熱內(nèi)閉,復(fù)感外邪,故突然發(fā)作高熱,劇烈嘔吐。高熱耗傷陽氣陰津,很快傷及心腎之陽,故周身血脈通行不利,周身瘀斑,神志昏昧。邪熱郁于體內(nèi)并未外發(fā),故熱深則厥深。其神昏為外寒不解,郁熱內(nèi)閉于肺所致,治當(dāng)辛涼清泄,開宣肺氣。若純用寒涼之品,反凝滯氣機(jī),是欲清
而反滯,愈清愈郁,不僅無益,反而易生他癥。故發(fā)表、清里、回陽并行,急以大青龍湯解表清里,加一味炮附子急救回陽劑后諸癥稍輕,但紫斑未消,高熱未退,故重用清里之劑,再加石膏30克,共服5帖諸癥盡消。
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