青蒿鱉甲湯既可以用于溫病后期，溫病在后期，邪熱不重了。到后期，傷陰為主了。熱病后期，陰液已傷了。它暮熱早涼，熱退無汗，又這種特殊的一個(gè)熱型。但這是作為溫病常用的，這個(gè)熱仍然是實(shí)熱。
所謂的虛熱，是指的熱的程度，熱到后期，強(qiáng)弩之末，相對于溫并在早期，中期，熱勢盛，那個(gè)實(shí)熱來講它虛，所以從《溫病條辨》原書用的這個(gè)熱，虛實(shí)的界定上，仍然是個(gè)實(shí)熱。這是第一個(gè)。在討論到虛熱當(dāng)中，特別青蒿鱉甲湯針對的虛熱，學(xué)生一開始就是，究竟這是實(shí)熱還是陰虛發(fā)熱，容易弄不清楚。這方能不能用于陰虛發(fā)熱呢？可以用。內(nèi)傷雜病中的陰虛發(fā)熱也可以用。它養(yǎng)陰透熱。所以用青蒿鱉甲湯來作代表。
主治
溫病后期，邪伏陰分，陰液已傷
證見
暮熱早涼，熱退無汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。
《溫病條辨》少這樣描述，溫病后期，邪伏陰分，暮熱早涼，熱退無汗。溫病后期，邪伏陰分，說明陰液已傷，時(shí)間較常，或者說程度較重，這時(shí)的特點(diǎn)，一個(gè)邪在陰分，第二個(gè)特點(diǎn)，陰傷?！稖夭l辨》描述的癥狀，暮熱早涼，進(jìn)入晚上發(fā)熱，早上熱退，但熱退又沒有出汗。它的意思反應(yīng)了邪伏陰分。因?yàn)槿梭w的陽氣白天出表，晚上入里，白天在陽分，晚上在陰分，邪熱，既然溫?zé)岵⌒?，這個(gè)邪熱還是實(shí)熱，不是陰虛的發(fā)熱。邪熱本身伏在陰分，到后期了，到入暮，暮熱，到晚上，陽氣回到陰分，陽入于陰，兩陽相爭，伏在陰分的邪熱，和人體的陽氣回歸陰分，在陰分兩陽相爭，發(fā)熱。所以有暮熱的特點(diǎn)。“陽入于陰為之寐，陽出于陰則寤”。所以晚上睡覺了，眼睛一閉，陽氣入里，這時(shí)候溫?zé)岵⌒霸诤笃?，邪伏在陰分，兩陽相爭，發(fā)熱。到早上，陽氣出于表，陽氣到陽分，那和邪伏陰分的邪脫離接觸，這樣不發(fā)熱的。并不是熱退是隨著作汗。正氣鼓舞出汗，可以使得熱隨汗出，隨著汗退。說明病邪伏陰分，是邪沒又透出來。說明陰分還有邪。這八個(gè)字，兩句話，簡要的反應(yīng)了溫病后期，邪伏陰分的特點(diǎn)。
陰液損傷是溫病后期的特點(diǎn)，所以舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。
功用
養(yǎng)陰透邪
方解
君
鱉甲
滋陰清熱(清邪伏陰分之熱)
青蒿
清熱透散
臣
生地
滋陰清熱
知母
滋陰清熱
佐
丹皮
辛散透熱(血中之熱，虛熱)活血散瘀
這透熱是說你邪伏陰分，只能向外透。透，也包括清解。鱉甲、青蒿這兩個(gè)藥配伍，有個(gè)分工合作的道理，邪在陰分傷陰，鱉甲有滋陰退熱作用，有的說鱉甲擅長通絡(luò)，能夠透熱，實(shí)際上主要是滋陰清熱。鱉甲主要作用于陰分。這種邪伏陰分，這是實(shí)邪到溫病后期強(qiáng)弩之末，邪并不重了，但是在陰分了。鱉甲可以滋陰清熱。但有很多陰虛而又內(nèi)熱，它也可以滋陰，清陰分的虛熱。所以鱉甲是常用的。包括像清骨散、秦艽鱉甲散這些里頭都是用它滋陰。
青蒿帶有芳香特點(diǎn)，可以透散，青蒿嚴(yán)格講，偏于有辛散，苦寒的特點(diǎn)。能夠清熱，又帶有芳香透泄的作用。青蒿自身清熱作用主要是氣分，但有透熱這特點(diǎn)。陰分伏熱要往外透，青蒿透熱挺好，和鱉甲同用，吳鞠通說它能入陰分透熱?！扒噍锊荒塥?dú)入陰分”因?yàn)樗顷柗炙帯！坝绪M甲領(lǐng)之入也”。那就是鱉甲青蒿同用的話，可以既能滋陰，又透出陰分之熱。鱉甲、青蒿配伍有這個(gè)關(guān)系?！镑M甲不能獨(dú)入陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”。這也是吳鞠通講的。我體會(huì)這兩句話呢，有它自己特定的意思。寫的像對聯(lián)，有些不太理解，本來邪伏陰分，鱉甲在陰分算了，它到陽分來干什么？實(shí)際上，這兩句話有個(gè)意思，一個(gè)相互分工合作，這是相輔相成。鱉甲、青蒿合用，主要目的從陽分透熱達(dá)外，但鱉甲擅長走陰分，說它不能出陽分，是認(rèn)為在陽分有熱的話，鱉甲比較滋膩，和青蒿同用，就滋而不膩了。既揚(yáng)長又避短，這個(gè)意思。所以這兩者又有一個(gè)相反相成。鱉甲領(lǐng)青蒿入里，透陰分之熱，鱉甲、青蒿合用，鱉甲就滋而不膩。吳鞠通這話說的是絕對的，古人寫東西，文字上喜歡寫得像對聯(lián)一樣，很好聽。此方有先入后出之妙，實(shí)際上是寫了兩者，相輔相成、相反相成。分工合作，又能制約的關(guān)系。
這是在理解青蒿鱉甲湯里邊，方義分析當(dāng)中，吳鞠通那兩句話的意思。我自己理解的一個(gè)體會(huì)。
生地和知母，能夠滋陰清熱，生地養(yǎng)陰清熱，知母一般說它比較滋潤。都是能夠補(bǔ)充溫病后期的傷陰，陰不足，來養(yǎng)陰滋陰，同時(shí)清熱。
丹皮，能透熱，丹皮辛散，它偏寒涼，能夠清熱，丹皮既能透散血中之熱，也能透虛熱。透虛熱，方經(jīng)常也用。涼血熱也常用。而且這里是全方偏涼，他這種活血散瘀作用，使陰分滋陰養(yǎng)血退熱同時(shí)，整個(gè)方滋而不膩，有這個(gè)特點(diǎn)。
青蒿鱉甲湯里，歷來常用的退虛熱的藥，透熱的藥不少。鱉甲、知母、丹皮這類，都常用來退虛熱，青蒿對虛熱能夠透熱達(dá)外，用的透熱的特點(diǎn)。所以不但用于溫病后期，邪伏陰分這種虛熱，而且青蒿鱉甲湯對于陰虛引起的發(fā)熱，也可以運(yùn)用。所以運(yùn)用當(dāng)中加地骨皮、銀柴胡這類結(jié)合起來，也就成為了一個(gè)常用的退虛熱方。
像青蒿、鱉甲這類的結(jié)構(gòu)，既清又透，在其它清虛熱方里經(jīng)常也有。
青蒿鱉甲湯不但可以用于溫病后期，邪伏陰分的暮熱早涼，熱退無汗，這種虛熱，也可用于陰虛發(fā)熱。一般用青蒿鱉甲湯，病程都比較長，而且服用時(shí)間長，最好還是加一點(diǎn)理氣化濕的，使它能夠服用較長不礙脾胃。
配伍特點(diǎn)
滋清兼?zhèn)?，?biāo)本兼顧。清中有透，養(yǎng)陰不戀邪，祛邪不傷正。
鱉甲比較滋膩，配青蒿以后，滋而不膩了。這方里的清虛熱藥，結(jié)合養(yǎng)陰祛邪不傷正。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
隨證加減
暮熱早涼，汗解渴飲，去生地，加天花粉
兼肺陰虛(反應(yīng)出陰虛咳嗽)，加沙參、麥冬
小兒夏季熱，加白薇，荷梗
因?yàn)闇責(zé)岵⌒吧罘陉幏?，也有可能陽分還有余邪，其表現(xiàn)主要是口渴，口渴不渴？如果邪在陰分，一般來講口干而不渴，如果邪在氣分，還可以口渴。所以暮熱早涼，如果說汗解渴飲，就是汗多，有明顯汗，特別口渴，那涉及到有一些氣分的津液損傷，加天花粉。
虛熱，小兒夏季熱，往往反應(yīng)出很多虛熱特點(diǎn)，可以增加透熱，透虛熱，白薇，荷梗都能對外透熱。
使用注意
陰虛欲作動(dòng)風(fēng)者，不宜使用。
我們說陰虛虛熱，青蒿鱉甲湯也能作為基礎(chǔ)方用。但動(dòng)風(fēng)，引起要?jiǎng)语L(fēng)，一般不用。
清虛熱的方還有清骨散，常用于骨蒸勞熱的，它以透熱、骨蒸比較深了，清熱透熱結(jié)合。特別集中了大隊(duì)的清虛熱藥，清透虛熱的藥做為一個(gè)配伍的特點(diǎn)。清骨散，三類方，我們只作個(gè)提示。
當(dāng)歸六黃湯比較特殊，這方涉及到我們常用治療自汗的法，可以數(shù)法結(jié)為一體。比如方里用量很大是黃耆，但黃耆不是君藥。黃耆起固表作用。歷來的解釋認(rèn)為既然陰虛火旺盜汗，而且這種盜汗日久，反復(fù)發(fā)作，隨著汗出，衛(wèi)氣也會(huì)耗傷。所以開始可以是陰虛，但由于汗出導(dǎo)致了衛(wèi)虛。繼發(fā)病機(jī)里有陰虛火旺，火脅迫津外泄，又有表衛(wèi)不固。不僅僅是盜汗，雖然原本盜汗，可以兼有自汗因素。所以用生地、塾地這一類，滋陰清熱。從滋陰方法、滋陰涵陽這種方法，和固表相結(jié)合。由于火旺，陰越虛，火越旺，用三黃來清熱，所以也有人認(rèn)為，這種清解實(shí)熱，也是治療汗出的一個(gè)方面。滋陰清熱也是治療虛熱盜汗的一種方法，固表止汗是治療氣虛不攝，自汗的方法，這是集中起來了。是反應(yīng)了，只要汗出日久到最后，由于是一開始是實(shí)熱引起汗出，出汗傷陰，這時(shí)候再產(chǎn)生熱的話，有實(shí)熱因素，也有由陰傷產(chǎn)生這個(gè)熱的因素了。當(dāng)然長期出汗，又有表虛的因素。幾個(gè)結(jié)合。所以青蒿鱉甲湯在病機(jī)上，歷來教材不好寫，講課不好講，學(xué)生說，你是陰虛，雖然有養(yǎng)陰清熱的，不是清虛火藥，而是清實(shí)火的藥；你既然要清實(shí)火，你又用大劑量黃耆固表，怎么回事？
實(shí)際上，青蒿鱉甲湯運(yùn)用的時(shí)候，它是反應(yīng)了三個(gè)方面，清熱降火的，滋陰的，益氣固表的。臨床上出汗，盜汗、自汗相互可以影響。這個(gè)方盜汗日久，引起了包含有自汗的因素，針對盜汗，結(jié)合強(qiáng)有力的降火或大劑量的固表。這種方法治療。你再比一下，另一個(gè)方牡蠣散。那是先自汗，自汗日久，汗為心之液，心陰損傷，心陽相對失去潛藏，最后又兼有盜汗。那就是說，陰不足，陽偏亢，汗為心之液，那是陽亢以后，熱迫津外泄。這時(shí)候又產(chǎn)生盜汗因素。這種病人，你要說他是盜汗，他也有晚上出汗，睡著出汗，那有時(shí)候動(dòng)一動(dòng)，白天也出，自汗，也有。所以由自汗日久，繼發(fā)盜汗，自汗、盜汗同見。那像青蒿鱉甲湯，可以有盜汗，又繼發(fā)表衛(wèi)不固，又有自汗因素。所以這反應(yīng)出一種基本病機(jī)，和具體氣機(jī)變化以后，復(fù)雜的復(fù)合病機(jī)的一種關(guān)系。如果純以基礎(chǔ)病機(jī)來解釋，是不好解釋。但臨床上，這類復(fù)雜情況最多，所以初學(xué)方劑運(yùn)用的時(shí)候，往往容易建立在基礎(chǔ)病機(jī)的這個(gè)依據(jù)上。而不容易基礎(chǔ)病機(jī)形成以后，進(jìn)一步可能向哪些發(fā)展，考慮較少。
而當(dāng)歸六黃湯和牡蠣散這類，它是治療臨床常用方。對一些具體證型，常用方療效較好。過去有的教材當(dāng)歸六黃湯作附方，或者是不要了。后來大家覺得這臨床很好用，還是要擺在里面作三類方。清虛熱講一個(gè)重點(diǎn)，就是青蒿鱉甲湯。其余方只作提示。
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