國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)操作...
一、總 則
第一條 為貫徹落實《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）的要求，規(guī)范跨省定點醫(yī)療機構(gòu)開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱新農(nóng)合）患者提供跨省住院醫(yī)療服務(wù)及聯(lián)網(wǎng)結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)（簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）是指由各地衛(wèi)生計生委向國家衛(wèi)生計生委申報，由國家衛(wèi)生計生委審核，可為新農(nóng)合跨省轉(zhuǎn)診患者提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第四條 本規(guī)范主要用于規(guī)范跨省定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范轉(zhuǎn)診患者入院登記、出院結(jié)報等服務(wù)管理流程，實行跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度，加強對跨省定點醫(yī)療機構(gòu)的組織管理和監(jiān)督考核。
二、入院登記服務(wù)管理
第五條 在參合患者跨省就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本院業(yè)務(wù)流程及時為轉(zhuǎn)診參合患者提供診療服務(wù)。
第六條 轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過門診接診,由門診醫(yī)生根據(jù)病情為符合入院指證的患者開具入院證明。
第七條 患者接到入院通知后持入院證明到指定窗口辦理入院登記，主動告知轉(zhuǎn)診身份，并出示跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診單、身份證、農(nóng)合卡（證）等材料。攜帶材料不全的應(yīng)當(dāng)告知患者帶齊全部資料后方可享受跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)報待遇。
第八條 住院登記時，醫(yī)院工作人員須詢問患者轉(zhuǎn)診情況，核實轉(zhuǎn)診單、身份證、農(nóng)合卡（證）與入院證明是否一致并留存轉(zhuǎn)診單。必要時，可通過國家新農(nóng)合信息平臺（簡稱國家平臺）調(diào)用參合信息庫進(jìn)行核實，以防冒名頂替。
（一）如身份屬實，在定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)里將其標(biāo)志為“跨省就醫(yī)新農(nóng)合患者”身份，并調(diào)用國家平臺轉(zhuǎn)診信息，將其轉(zhuǎn)診狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡籂顟B(tài)。
（二）如對患者身份有疑問，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者出院結(jié)算前與參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)取得聯(lián)系，參合地有責(zé)任和義務(wù)及時核實，并明確告知定點醫(yī)療機構(gòu)是否對該患者提供即時結(jié)報服務(wù)。在確認(rèn)患者身份后，應(yīng)當(dāng)及時在定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)里將其標(biāo)志為“跨省就醫(yī)新農(nóng)合患者”身份，并調(diào)用國家平臺轉(zhuǎn)診信息，將其轉(zhuǎn)診狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡籂顟B(tài)。
（三）患者辦完入院手續(xù)后，定點醫(yī)療機構(gòu)不得擅自更改患者的姓名、性別、出生日期及參合信息。如確有更改的必要，由患者與參合地聯(lián)系，并取得參合地書面同意后，定點醫(yī)療機構(gòu)方可更改。未經(jīng)參合地書面同意更改患者姓名、性別、出生日期及參合信息的，本次住院不享受跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報待遇。
第九條 在參合患者入院時，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情適當(dāng)降低參合患者住院預(yù)交金；相關(guān)科室須向參合患者告知聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)政策、參合患者和定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)等。
三、住院醫(yī)療服務(wù)管理
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)院業(yè)務(wù)流程向跨省就醫(yī)新農(nóng)合患者提供診療服務(wù)。
第十一條 臨床醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》以及醫(yī)療服務(wù)價格相關(guān)規(guī)定。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格遵守新農(nóng)合等政策以及跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)協(xié)議，規(guī)范診療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕醫(yī)藥費用不合理支出。
四、出院結(jié)報窗口服務(wù)
第十三條 跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診患者到定點醫(yī)療機構(gòu)指定窗口辦理出院結(jié)報手續(xù)。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對參合患者的住院資料進(jìn)行審核，審核的主要內(nèi)容：
?。ㄒ唬﹨⒑匣颊呱矸輰徍?，審查是否屬借證或冒名頂替；
?。ǘz查農(nóng)合卡（證）、身份證、轉(zhuǎn)診單是否齊全、規(guī)范；
?。ㄈ┯盟?、檢查、收費、診療是否合理，出院帶藥是否規(guī)范；
?。ㄋ模┽t(yī)療費用審核標(biāo)準(zhǔn)參照就醫(yī)地新農(nóng)合（或醫(yī)保）藥品目錄、醫(yī)保診療項目、服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)保及物價收費政策；
?。ㄎ澹┢渌缡【歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議規(guī)定事項。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)審核完畢后，應(yīng)當(dāng)及時辦理參合患者住院費用結(jié)報手續(xù)。
（一）根據(jù)與患者參合所在地區(qū)新農(nóng)合管理部門簽訂的跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議要求和跨省就醫(yī)結(jié)報政策，定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)調(diào)用跨省就醫(yī)結(jié)報結(jié)算程序，分解結(jié)算患者自付金額以及新農(nóng)合基金補償金額。
?。ǘ┗颊咝柚Ц蹲愿督痤~，新農(nóng)合基金補償金額由醫(yī)療機構(gòu)墊付。
第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)報時須留存聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)資料，并向患者提供相應(yīng)的資料。
（一）醫(yī)療機構(gòu)留存材料包括：參合患者轉(zhuǎn)診單、出院結(jié)算發(fā)票、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費用結(jié)算單》（見附件1）。
?。ǘ┽t(yī)療機構(gòu)按照單位規(guī)定給患者提供出院可攜帶的材料以及跨省就醫(yī)結(jié)報住院費用結(jié)算單；如患者需要，可為其提供出院結(jié)算發(fā)票復(fù)印件。
第十七條 由于網(wǎng)絡(luò)等客觀原因不能為轉(zhuǎn)診患者完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)報時，需告知其延后辦理結(jié)報手續(xù)；或出具書面文件—《跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診患者出院未享受即時結(jié)報服務(wù)說明》（見附件2），說明未辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)報原因，使其回到參合地報銷時，能夠享受聯(lián)網(wǎng)結(jié)報等同的補償待遇。
第十八條 參合患者因參加商業(yè)保險或享受民政醫(yī)療救助要求定點醫(yī)療機構(gòu)提供出院結(jié)算發(fā)票復(fù)印件，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合但不負(fù)責(zé)蓋章。
第十九條 對于未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，定點醫(yī)療機構(gòu)不予提供跨省就醫(yī)結(jié)報服務(wù)。
五、信息系統(tǒng)支持
第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)改造醫(yī)院信息系統(tǒng)、開發(fā)接口，使其網(wǎng)絡(luò)配置、系統(tǒng)功能等能夠達(dá)到《國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報數(shù)據(jù)交換技術(shù)方案》要求。
第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)要將國家平臺數(shù)據(jù)交換字典置入醫(yī)院信息系統(tǒng)中。
?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)所在地區(qū)有省級新農(nóng)合信息平臺的，由省級平臺與國家平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)交換字典匹配，醫(yī)療機構(gòu)與省級平臺數(shù)據(jù)字典保持一致。
?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)所在地區(qū)無省級新農(nóng)合信息平臺的，或省內(nèi)無統(tǒng)一新農(nóng)合數(shù)據(jù)字典的，醫(yī)療機構(gòu)與國家平臺數(shù)據(jù)字典進(jìn)行匹配。
第二十二條 配合所屬地區(qū)省級新農(nóng)合結(jié)算中心（或國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心）部署前置機上接口程序，確保本院HIS系統(tǒng)、省級新農(nóng)合信息平臺與國家新農(nóng)合平臺保持持續(xù)聯(lián)接運行。
第二十三條 通過信息系統(tǒng)核實患者身份。
?。ㄒ唬└鶕?jù)身份證號碼（居民健康卡號碼）或轉(zhuǎn)診單號碼與國家新農(nóng)合信息平臺轉(zhuǎn)診信息進(jìn)行核對。
?。ǘτ谖崔k理身份證的嬰幼兒，姓名為XXX之子（之女），XXX為已參合的父母（或監(jiān)護(hù)人），身份證和合作醫(yī)療證為XXX的證件號碼，以保證患者身份的一致性。
第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)及時、準(zhǔn)確、安全、完整地通過省級新農(nóng)合信息平臺（或省級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺）與國家平臺交換共享跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報數(shù)據(jù)；與國家平臺直接連接的定點醫(yī)療機構(gòu)直接向國家平臺上傳數(shù)據(jù)。
?。ㄒ唬┙Y(jié)算數(shù)據(jù)上傳。出院結(jié)算時，將可享受聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)的轉(zhuǎn)診患者本次住院所有有效數(shù)據(jù)一次性導(dǎo)出并打包上傳，作為費用計算的依據(jù)。
?。ǘ蹲≡翰“甘醉摗窋?shù)據(jù)上傳。轉(zhuǎn)診患者出院后5個工作日內(nèi)，將《住院病案首頁》信息上傳至國家平臺。非轉(zhuǎn)診患者按照《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號）上傳《住院病案首頁》信息，以供參合地進(jìn)行費用核查。
六、墊付資金申請
第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)定期整理墊付資金申請材料，按時間順序歸檔立卷，并定期將紙質(zhì)材料寄送至各地新農(nóng)合管理中心，墊付資金申請材料包括：出院結(jié)算收據(jù)、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請單》（附件3-1）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請匯總表》（附件3-2）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費用及補償明細(xì)表》（附件3-3）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費用結(jié)算單》。各地新農(nóng)合管理中心有義務(wù)審核定點醫(yī)療機構(gòu)提交的回款申請材料并回款至定點醫(yī)療機構(gòu)。
（一）與國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心簽約的醫(yī)療機構(gòu)，每月5日前，向國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心申請回款，由協(xié)議保險公司每月15日向醫(yī)療機構(gòu)撥付上月墊付資金。
?。ǘ┪磁c國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心簽約的醫(yī)療機構(gòu)，每月10日前，向所在省份省級新農(nóng)合結(jié)算中心申請回款，由就醫(yī)地省級結(jié)算中心每月25日向醫(yī)療機構(gòu)撥付上月墊付資金。
第二十六條 通過國家新農(nóng)合信息平臺提交跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報墊付資金回款申請，在接收到回款后5個工作日內(nèi)，在國家新農(nóng)合信息平臺上進(jìn)行確認(rèn)。
第二十七條 接到墊付資金回款扣減通知后，應(yīng)當(dāng)及時與參保患者所在省份省級結(jié)算中心進(jìn)行溝通，必要時可向國家衛(wèi)生計生委進(jìn)行申訴。根據(jù)溝通或申訴結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。
七、聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議管理
第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其他省份新農(nóng)合跨省就醫(yī)需要簽署聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議，協(xié)議省份將在國家平臺公示。
?。ㄒ唬┗颊吡鞒龅爻袚?dān)省級結(jié)算功能的機構(gòu)（簡稱省級結(jié)算中心）與就醫(yī)地省級結(jié)算中心簽訂跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議，明確患者流出地省級結(jié)算中心、就醫(yī)地省級結(jié)算中心的權(quán)利和義務(wù)。
（二）就醫(yī)地省級結(jié)算中心將所轄跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一納入本地協(xié)議管理，明確各自職責(zé)，保證工作順利進(jìn)行。
?。ㄈ┚歪t(yī)地?zé)o省級結(jié)算中心的，衛(wèi)生計生部門指定負(fù)責(zé)部門，組織本地醫(yī)療機構(gòu)與外省結(jié)算中心統(tǒng)一進(jìn)行簽約。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)因違反相關(guān)政策或規(guī)定，由國家衛(wèi)生計生委取消其跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點資質(zhì)的，國家衛(wèi)生計生委將通過國家新農(nóng)合信息平臺及時通告，并更新定點醫(yī)療機構(gòu)庫。
八、組織管理與監(jiān)督考核
第三十條 完善內(nèi)部管理制度，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)報流程；建立內(nèi)部培訓(xùn)制度，定期組織相關(guān)工作人員學(xué)習(xí)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報政策和操作規(guī)范。建立定期聯(lián)絡(luò)制度，與國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心、所屬地區(qū)以及參合地省級新農(nóng)合結(jié)算中心保持聯(lián)系，確保墊付報銷過程中遇到的政策問題得到及時明確的處理。
第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)成立跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報領(lǐng)導(dǎo)小組，由定點醫(yī)療機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)任小組負(fù)責(zé)人，設(shè)立聯(lián)網(wǎng)結(jié)報經(jīng)辦機構(gòu)（農(nóng)合科或醫(yī)?？疲?，選派農(nóng)合科（醫(yī)保科）、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、信息科等相關(guān)科室人員，從事管理和服務(wù)工作。
第三十二條 配備計算機、復(fù)印機、掃描儀等必要的辦公設(shè)備，為參合農(nóng)民提供方便、快捷的服務(wù)。
第三十三條 指定辦理新農(nóng)合跨省就醫(yī)結(jié)報窗口，并在窗口明顯位置張貼“國家衛(wèi)生計生委跨省就醫(yī)結(jié)算”式樣的標(biāo)志。
第三十四條 做好新農(nóng)合政策的日常宣傳，在門診、住院窗口、病房等位置設(shè)置新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報基本政策、就診和報銷程序、補償所需材料等宣傳公示欄。按照有關(guān)規(guī)定開展結(jié)報工作; 受理投訴意見和建議。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部監(jiān)督管理，要根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議和相關(guān)政策，建立監(jiān)督考核工作機制，制定本機構(gòu)內(nèi)部相關(guān)配套制度和具體措施。
第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議，接受協(xié)議所屬省級新農(nóng)合結(jié)算中心的監(jiān)督；省級新農(nóng)合結(jié)算中心安排醫(yī)學(xué)和財務(wù)專業(yè)人員負(fù)責(zé)審核結(jié)算業(yè)務(wù)。
第三十七條 省級新農(nóng)合結(jié)算中心及時指出定點醫(yī)療機構(gòu)違反新農(nóng)合政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況，并督促其整改。對嚴(yán)重違反新農(nóng)合政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的，省級新農(nóng)合結(jié)算中心將予以通報。對情形或后果特別嚴(yán)重的，可提請國家衛(wèi)生計生委暫?；蛉∠涠c醫(yī)療機構(gòu)資格。
第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)單位或個人違反新農(nóng)合相關(guān)政策的，責(zé)令限期改正。對因單位或個人違反法律法規(guī)給新農(nóng)合基金造成嚴(yán)重?fù)p失和不良后果的，按相關(guān)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定處理。
九、附則
第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)范的規(guī)定制定具體實施細(xì)則，經(jīng)各省級衛(wèi)生計生行政部門審定后執(zhí)行。
第四十條 本規(guī)范由國家衛(wèi)生計生委基層司負(fù)責(zé)解釋。
第四十一條 本規(guī)范自公布之日起施行。
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