中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會2017年神經(jīng)介入學(xué)術(shù)交流項目《神經(jīng)介入資訊》
翻譯：吳雄楓
校譯：張永巍
長海醫(yī)院腦血管病中心
由大血管閉塞所致的急性腦卒中，越快恢復(fù)灌注將越大程度改善患者預(yù)后?，F(xiàn)在已經(jīng)有多項試驗業(yè)已明確血管內(nèi)治療對急性缺血性腦卒具備顯著療效。在真實世界實踐再現(xiàn)試驗結(jié)果，需要注意工作流程的細(xì)節(jié)。所以，了解并改善導(dǎo)致血管內(nèi)治療延誤的因素是優(yōu)化結(jié)果的重要手段。
來自美國賓夕法尼亞州匹茲堡卒中研究所的Ashutosh P Jadhav博士和團(tuán)隊報道了他們的一個超過2年的單中心、前瞻性研究，該研究分析并描述了可能導(dǎo)致延誤血管內(nèi)治療的因素，并通過對優(yōu)化救治流程進(jìn)行效果分析，以確定改進(jìn)工作流程是否縮短治療時間，達(dá)到減少該中心的治療延誤的目的。
該中心通過定期組織多學(xué)科會議，由卒中、急救、神經(jīng)介入的主治醫(yī)師參與，確定了5個長期影響從進(jìn)門到腹股溝穿刺時間（door to groin puncture time，D2P）的主要因素：
（1）工作流程串行而非并行；
（2）低效的溝通和最終決策過程，即急診科實習(xí)醫(yī)生匯報到急診科主治醫(yī)生，再通知卒中實習(xí)生，再匯報卒中主治醫(yī)生，再通知介入實習(xí)生，最后到介入主治醫(yī)生；
（3）患者轉(zhuǎn)運延誤；
（4）初步腦影像資料獲得延遲；
（5）缺乏一致的結(jié)果反饋。
在以上影響因素的基礎(chǔ)上，進(jìn)行以下主要的干預(yù)措施：
（1）連續(xù)反饋：對CT技師醫(yī)生培訓(xùn)卒中10 min成像目標(biāo)，對護(hù)士、急診醫(yī)生強(qiáng)化時間窗的概念；
（2）急救醫(yī)療服務(wù)預(yù)先通知（卒中預(yù)警）：急診護(hù)士接到中風(fēng)警報后，通知急診室注冊登記、CT技師清理和準(zhǔn)備掃描儀、急診主治醫(yī)師和卒中小組待命；
（3）標(biāo)準(zhǔn)化的溝通和決策：急診科主治、卒中主治、介入小組同時啟動所有可能的干預(yù)措施；
（4）盡量減少額外的診斷檢驗和干預(yù)措施，如心電圖、胸片、插管、導(dǎo)尿等；（5）患者直接運送到CT室，即急診和卒中團(tuán)隊在CT室集合并接管患者；
（6）直接將患者從CT室運送到血管造影室。研究者將患者分為兩組：優(yōu)化前組（2012-04-20至2013-10-08）和優(yōu)化后組（2013-10-09至2014-07-29）。
患者入組標(biāo)準(zhǔn)：對急性缺血性卒中患者進(jìn)行MRI或CT初步評估，前循環(huán)大血管閉塞的ASPECTS（Alberta Stroke Program EarlyCT Score）評分≥6分或存在缺血半暗帶，從最后看起來正常到發(fā)病的時間不作為限制因素；符合靜脈溶栓指征且接受溶栓治療的患者，但是在靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）治療后沒有改善者。
研究共納入286例患者（優(yōu)化前組178例，優(yōu)化后組108例）。兩組間的主要基線特征無統(tǒng)計學(xué)差異，患者年齡、卒中的嚴(yán)重程度相近：優(yōu)化前組平均年齡為67.8±15.4年，NIHSS評分中位數(shù)17[四分位間距（IQR）13～21]，優(yōu)化后組平均年齡67.2±14.1年，NIHSS評分中位數(shù)17（IQR 14～21）。
研究結(jié)果顯示，D2P 中位值從優(yōu)化前組的105 min提高到優(yōu)化后組的67 min（P=0.0002）。進(jìn)門到血管再通的時間從165.0 min縮減到118.5 min（P＜0.001）。
該項目的研究目的是改善血管內(nèi)治療流程，同時也發(fā)現(xiàn)入院至溶栓時間（door toneedle time，DNT）的中位數(shù)時間從56 min縮短到30 min（P=0.002）。
盡管治療時間明顯減少，但獲得良好預(yù)后患者的比例（從發(fā)病3個月改良Rankin量表0~2分）在兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異（45.0% vs. 43.2%, P=0.834）。
本研究表明急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的D2P時間是可以顯著縮短的，即通過多學(xué)科合作，共同商討找到關(guān)鍵影響環(huán)節(jié)，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，聯(lián)合優(yōu)化，并可推廣至其他研究中心。另外，作者還分析了兩組在3個月預(yù)后良好的患者比例間無顯著差異的原因可能由于樣本量小和基線患者特征混雜所致。
圖1 改善工作流程步驟
ASPECTS：Alberta卒中項目早期CT評分；CTP：CT灌注；ED：急診科；EMS：急救醫(yī)療服務(wù)；NIHSS：NIH卒中量表
表1 優(yōu)化前和優(yōu)化后的時間表
所有值均為中位值（IQR），加粗值顯示有顯著性
IV：靜脈給藥，rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑
圖2 患者流程
▲專家點評（張永?。荷虾ｉL海醫(yī)院腦血管病中心）
急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療是當(dāng)今神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的研究熱點，從以往的研究中分析可以發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)與靜脈溶栓同樣呈現(xiàn)出非常明顯的時間依賴性，都需要從發(fā)病到入院后盡快實施。因此，急診流程的效率是影響其結(jié)局的重要因素。然而，有關(guān)改進(jìn)血管內(nèi)治療流程的相關(guān)研究不多。本文針對缺血性腦卒中血管內(nèi)治療流程進(jìn)行了單中心前瞻性研究。
文章所涉及的研究設(shè)計并不復(fù)雜，設(shè)置新、老流程模式（優(yōu)化前和優(yōu)化后）兩個組并進(jìn)行對比，該研究的2年時間也并不長。研究采集了入組基線數(shù)據(jù)，收集了衡量效果的指標(biāo)，采用χ2檢驗的統(tǒng)計分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得到的結(jié)論直截了當(dāng)，很能說明問題。
我國急性卒中的血管內(nèi)治療技術(shù)尚處于起步階段，綠色通道的整體效率雖然較以往有了長足進(jìn)步，但總體來說效率不盡人意。而且血管內(nèi)治療技術(shù)開展不均衡，出血等并發(fā)癥發(fā)生率高，亟需進(jìn)一步規(guī)范綠色通道的建設(shè)，以提高卒中救治能力。
本文中提出的影響救治效率的因素對我國急性卒中流程建設(shè)有非常大的裨益，值得學(xué)習(xí)和推廣，具體來說，有以下幾點值得深入探討：
（1）溝通和決策：國內(nèi)很多醫(yī)院往往沒有專門的神經(jīng)科急診，都是由內(nèi)科醫(yī)師或急診科醫(yī)師接診，再請神經(jīng)科醫(yī)生會診，再請示上級甚至主任決策靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。這就增加了診療環(huán)節(jié)，延長了診療時間，大大降低了救治效率。因此，建立多學(xué)科融合的卒中團(tuán)隊是未來建設(shè)卒中中心的首要目標(biāo)，團(tuán)隊成員應(yīng)該包括神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生、神經(jīng)介入醫(yī)生、接受過培訓(xùn)的卒中護(hù)士、影像技術(shù)人員以及急診護(hù)士，甚至包括社會工作者或志愿者。
（2）工作流程：改變以往的疾病串聯(lián)診療模式為并聯(lián)進(jìn)行有利于縮短到院-治療時間。120預(yù)警或者患者到院的同時，預(yù)檢護(hù)士應(yīng)同時通知卒中護(hù)士、卒中醫(yī)生、影像科甚至介入小組待命，同時將以往“確診后呼叫”改變?yōu)椤耙伤萍春艚小薄＝㈩愃芓arget-Stroke項目中的“一鍵呼叫”流程，并嘗試?yán)没ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)實時共享，將是未來理想的工作模式。
（3）患者轉(zhuǎn)運：疑似卒中患者應(yīng)盡量減少在院內(nèi)的移動距離，避免在不同診室、檢查室間多次轉(zhuǎn)運。對于疑似卒中患者，最好能盡快送至CT室（繞行急診），甚至有卒中護(hù)士跟隨，一旦患者出現(xiàn)靜脈溶栓指征在CT室內(nèi)可即刻給藥；對于外院轉(zhuǎn)診疑似大動脈閉塞的患者（NIHSS≥10、CT ASPECTS≥6），可以考慮繞行急診，直接將患者送達(dá)導(dǎo)管室。設(shè)置一體化的救治平臺，將導(dǎo)管室設(shè)置在臨近CT室，縮短轉(zhuǎn)運距離，這在國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)。
（4）影像信息獲?。何闹刑岬交颊逤T掃描需要技師在位，并由影像科醫(yī)生出報告。而在我國的現(xiàn)實工作中，卒中小組醫(yī)生不應(yīng)等待影像報告，而是應(yīng)該盡量跟隨患者，以盡快獲得影像信息，迅速決策。
綜上，對于急性卒中的血管內(nèi)治療技術(shù)而言，我們同樣需要高度關(guān)注急診流程建設(shè)，通過一些有效的舉措，可以進(jìn)一步提高效率，縮短到院-再通的時間，改善預(yù)后。這個方面值得我國的腦卒中領(lǐng)域的專家學(xué)者給予更多的關(guān)注。
點評專家簡介：張永巍，上海長海醫(yī)院腦血管病中心，副主任醫(yī)師、副教授。從事神經(jīng)病學(xué)臨床、科研工作16年，熟練掌握神經(jīng)介入診療技術(shù)，擅長腦血管病的規(guī)范化診療和缺血性腦血管病的介入診療，專注于危重腦血管病的超早期急救，長于急性腦梗死的靜脈溶栓、動脈取栓等多模式血流重建治療。
擔(dān)任中國卒中學(xué)會青年理事、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥專業(yè)委員會委員、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腦血管病專業(yè)委員會青年委員會副主任委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會介入醫(yī)學(xué)分會委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會虛證與老年醫(yī)學(xué)分會委員、全軍神經(jīng)病學(xué)專委會腦血管病介入學(xué)組委員、上海市卒中學(xué)會青年委員等任職。
2015年被評為“國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程優(yōu)秀中青年專家獎”。主持承擔(dān)省部級基金5項，先后獲得上海市科技進(jìn)步一等獎、軍隊醫(yī)療成果一等獎等科技獎勵6項，發(fā)表論文10余篇。
文章來源：Amin Aghaebrahim, et al. Streamlining Door to Recanalization Processes in Endovascular Stroke Therapy. J NeuroIntervent Surg. J NeuroIntervent Surg. 2017;9:340-345
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