李東垣與黃元御都是論治脾胃病的宗師級醫(yī)家，皆以脾胃升降學術思想而名于世，皆著述頗豐，自成一派，都有流派傳承，關于二人方藥神奇驗效的報道屢見不鮮。特別是近代對黃元御學術思想及臨床運用的發(fā)掘，呈現一種方興未艾的趨勢。二人的學術思想有諸多共同之處，例如都重視脾胃及陽氣的升發(fā)，升大于降。關于二人的學術特色及方藥運用，學術界亦多有論述，然而關于二人學術特色方面系統(tǒng)性的比較分析、優(yōu)劣參照卻鮮有報道，不利于臨證施用。單看一家，都論述精深，出處自有依據，進而研究，則疑竇自生，多有區(qū)別矛盾之處，難免陷入流派之惑。因此，筆者從二人的學術淵源及脾胃升降模式等處著手分析，作大致梳理，以期從中體會流派形成的過程。
東垣師承張元素，《醫(yī)學啟源》開篇即是“天地六位藏象圖”，將人體臟腑按位置高低，從太虛到黃泉，分別與天之六氣相配，雖未明說升降，但位置有高下，自然就有升降之理?！夺t(yī)學啟源·用藥備旨》中有“用藥升降浮沉補瀉法”及“臟氣法時補瀉法”；“藥用根梢法”中有根升梢降的藥性說；“藥類法象”中有風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏之說，包含升浮降沉；“三才治法”中言散、汗、吐、下，三才，即天地人，蘊涵高下之意。上述都明確體現了張元素基于天人相應思想的人體氣機升降浮沉的學術觀點。此外，《醫(yī)學啟源·六氣主治要法》將一年之中的不同節(jié)氣對人體機能影響形成的病癥分為六類，病機體現了陰陽的升降沉浮，在治法上也有汗吐下滲瀉的升降浮沉之分。東垣師承張元素，《東垣試效方·藥象門》中，諸如“標本陰陽論”“用藥法象”“藥性要旨”“用藥升降浮沉補瀉法”“藥象氣味主治法度”，基本上都繼承了張元素的藥物氣味升降浮沉理論。不難看出，東垣的升降學術思想肇始于張元素。
張元素的升降浮沉思想還不是很系統(tǒng)化，主要用來解釋藥性及六氣病證和相應的治法，方劑方面沒有明確的運用體現，且不專主于脾胃。而東垣對脾胃升降學說的闡發(fā)及相應治療是全面系統(tǒng)的，必另有出處。
同樣深受其師影響，東垣的脾胃升降思想深刻啟發(fā)于《內經》。在《脾胃論》中引用了大量《內經》原文闡釋脾胃升降之理。一是天地之間的陰陽升降，其中重要內容轉引自《素問·陰陽應象大論》：“故清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅?！币皇侨梭w內水谷精微及糟粕的升降，其中重要內容轉引自《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！庇捎谥嗅t(yī)的天人相應觀念，二者又是一致的。李東垣不單論述脾胃升降，還結合四時，這體現在他的用藥加減法中，是對“合于四時五臟陰陽”這句《內經》原文的拓展應用。
脾胃何以為人體氣機升降之樞紐？《脾胃論》云：“地氣者，人之脾胃也，脾主五臟之氣，腎（作者注：當是胃）主五臟之精，皆上奉于天，二者俱主生化，以奉升浮，是知春生夏長，皆從胃中出也”[1]68；“五行相生，木、火、土、金、水，循環(huán)無端，惟脾無正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟”[1]6。飲食入口，清濁從脾胃始分，故脾胃升降是關鍵，其升降動力來自胃受水谷所生成的元氣?！镀⑽刚摗穂1]69云：“在人則清濁之氣皆從脾胃出?！?/p>
黃元御尊崇道家，其學術思想與道家密切相關。他著有《周易懸象》《道德懸解》，對《易經》《道德經》有深入研究，其名“坤載”亦來源于《易經》“地勢坤，君子以厚德載物”。在其自擬方中，天魂湯、地魄湯、黃芽湯、玉髓湯、金鼎湯、玉池湯、仙露湯、寧波湯、靈雨湯，都是以道家術語命名的。黃元御在《素靈微蘊》中所引證的典籍，如《子華子》《譚子》《關尹子》《列子》《老子》皆出自道家。道家思想和術語還可見于他的其他書籍中，如《四圣心源》：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸，道家謂之黃婆，嬰兒姹女之交，非媒不得，其義精矣”；《素靈微蘊》中明確說明運用河圖數理來解釋左升右降，升極而降，降極而升的理論，“《河圖》之數：天一生水，地六成之。此陽之動極而靜，一陰生于午也，陰盛則下沉九地而為水，而其生水之根，則在于天。地二生火，天七成之。此陰之靜極而動，一陽生于子也，陽盛則上浮九天而為火，而其生火之根，則在于地。天三生木，地八成之。陽自地生，未浮于天而為火，先升于左而為木，得乎天者親上，陽動而左升，故曰天生。地四生金，天九成之。陰自天生，未沉于地而為水，先降于右而為金，得乎地者親下，陰靜而右降，故曰地生。凡物先生而后成，故以初氣生而終氣成。天與地旋，相生成者，獨陽不能生，獨陰不能成也”[2]1317。
脾胃升降的動力來源于動極生靜、靜極生動及陰陽互根的哲學思想?！端氖バ脑础穂3]1156云：“脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升，胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降。”且左側不單升，在升的過程中呈現開散的狀態(tài)；右側不單降，且呈現斂藏的特點。這些都與太極圖左升右降及陰陽兩極內各含陽根陰根是完全一致的。
何以脾胃為樞軸，驅動四象升降回環(huán)？因為《河圖》中數為五，天五生土，地十成之，中央為戊己土。
同時，黃元御的脾胃升降理論也結合了《內經》中脾升胃降的思想?！端仂`微蘊》[2]1348云：“脾氣散精，上歸于肺，是脾之升也；胃者，六腑之海，其氣下行，是胃之降也?！彼?，黃元御脾胃升降學術思想是道家太極河洛與《內經》的融合。
中醫(yī)學中的臟腑功能有雙層含義，一是源于器質結構層面上的功能，二是受外界時空因素影響而體現出的功能。李東垣與黃元御二人相同之處，都是深受中國古代哲學天人相應觀念的影響，沒有把臟腑局限在自身器質的范圍內，而是引入了自然對臟腑機能有所影響這一理念。但他們闡釋的角度和解決方案有很大不同，下面試作分析。
東垣闡述其升降思想有兩條主線：一是脾胃自身在水谷受納運化過程中體現出來的升降過程，恒定不變，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”；另一條就是在臟器法時思想主導下的四時升降浮沉，即“合于四時五臟陰陽”，但其與臟腑升降并不完全等同，二者對機體都有影響。東垣將此二者結合在一起，創(chuàng)立了以臟腑升降為本，結合四時升降浮沉的處方用藥辨證體系，是空間和時間的結合，體現在以下兩方面：
一方面是創(chuàng)立了大量補中升陽的方劑，代表方為補中益氣湯，這是東垣最具特色的學術核心，其臨床價值已為眾多成功案例所證實。
另一方面就是根據四時選方用藥，以順應寒熱溫涼及升降浮沉，亦有大致對應的方劑。夏季傷暑用清暑益氣湯；初秋濕熱稍退，外感涼燥，治以升陽益胃湯；冬季用沉香溫胃丸、草豆蔻丸、神圣復氣湯治療水寒之氣來復太過。并應時化裁，如：初春寒氣未退，加益智仁、草豆蔻；夏季少加黃芩、黃連；長夏加蒼術、澤瀉；秋季加檳榔、草豆蔻；冬季加益智仁、草豆蔻。
2.1.1升降過程為單向，先升后降
東垣一再強調，履端于始，序則不愆，即重視少陽春升之氣在脾胃升發(fā)過程中的作用。這里需要特別注意的是，此處之少陽并不是膽，而是進食后，谷氣首先出現的升浮之象，本質還是胃氣?！?a target="_blank" >內外傷辨惑論》[4]34云：“胃氣、谷氣、元氣，甲膽上升之氣，一也[]，異名雖多，止是胃氣上升者也。”因此，東垣的脾胃升降學說核心并不是如環(huán)無端，升降不能同時進行，而是始于升，終于降。這也決定了上升階段最容易發(fā)生病變，在治療上也是注重升浮。
凡脾胃虧虛、勞倦內傷、升發(fā)不及之證，以人參、黃芪、甘草合用升麻、柴胡為基本方，涵蓋了補中益氣湯、升陽益胃湯等諸多方劑，是李東垣補中升陽方藥的主流，并隨證加減。如：陰火上沖，加黃連、石膏、黃柏等，方如補脾胃瀉陰火升陽湯；升發(fā)不及，加風藥協(xié)助，如羌活、防風、獨活等；有瘀血加桃仁、紅花、當歸等；外感于寒加麻黃、桂枝等；外傷暑熱加生脈散、葛根益氣滋陰兼清透暑熱，如清暑益氣湯。
2.1.2升始于胃，亦重在胃，降始于肺，亦重在肺
東垣用大量篇幅說明胃在升發(fā)過程中的主導和始發(fā)作用。例如《內外傷辨惑論》云：“人之真氣衰旺，皆在飲食入胃，胃和則谷氣上升，谷氣者，升騰之氣也”[4]33；“故六陽之氣生于地......是六腑之氣生發(fā)長散于胃土之中也”[4]50；“若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒于心肺，以滋養(yǎng)上焦之皮膚，腠理之元氣也”[4]5。又如《脾胃論》云：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令......升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出”[1]67；“胃者，行清氣而上，及地之陽氣也，積陽成天”[1]63；“胃氣和平，榮氣上升，始生溫熱”[1]63。
東垣認為脾胃為地，肺為天，為華蓋，五臟中最高，肺氣通于天，陽氣自天始降，所以降始于肺。肺應秋令，涼降開始?！爸燎锒幹\，初自天而下逐，陰降而徹地，則金振燥令”[1]67，“心肺者，天之氣”[4]2，“天食人以五氣，地食人以五味，五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰”[1]5。
在東垣的大量方藥中，辛甘溫補胃升胃和酸甘涼潤補肺降肺占據了很大比例。治肺多用生脈散，以及淡滲之茯苓、豬苓、澤瀉等降肺氣而生金水；凡肺為暑熱所傷，金不生水，或肥甘厚味傷及肝腎之陰，導致下肢痿軟無力及小便不通者，可用益氣滋陰、苦寒滑潤及淡滲之藥助陰精沉降，以治痿厥。
黃元御升降學說的本質是旋轉，而非直線。但由于人體是直立長條形狀，這種旋轉主要還是表現為左升右降，是典型的空間轉換。在這個過程中表現出來的陰陽水火氣血之間的轉換，其本質是空間方位的旋轉變化。
《四圣心源》[3]1136云：“蓋天地之位，北寒南熱，東溫西涼。陽升于東，則溫氣成春，升于南，則熱氣成夏；陰降于西，則涼氣成秋，降于北，則寒氣成冬。春之溫生夏之熱，夏之熱生秋之涼，秋之涼生冬之寒，冬之寒生春之溫。”《素靈微蘊》言：“陽之升也，自東而南，陰之降也......自西而北”[2]1317；“南方曰日，其氣為熱，北方曰月，其氣為寒”[2]1349。
2.2.1升降并行，互相推動，如環(huán)無端
黃元御的這種左升右降模式是基于空間方位上的圓形回旋，也就是太極模式，故升和降可以同時進行，雙向且互相推動，無限回旋，沒有始終，比較均衡，規(guī)整圓融。
在治療方面就體現為升降并重，左側及下部病變多用燥脾暖水、達肝滋木之法，如二便失調、腰腹痛、便血尿血、奔豚、婦科病證，用玉池湯、達郁湯、桂枝苓澤湯等。右側及上部病變多用燥降胃土、清降肺膽之法，如驚悸、癲狂、咳喘、吐衄、肺癰，用金鼎湯、下氣湯、仙露湯、姜苓半夏湯等。
溫陽培土泄水是核心治法，常用藥如甘草、茯苓、干姜、半夏，再結合具體病證進行加減，總體來說條理層次比較清晰。溫腎用蜀椒、附子，達肝用桂枝、牡丹皮，降肺用陳皮、杏仁，清心用黃連、白芍，清肺用麥冬、貝母，斂肺用五味子。
2.2.2土樞四象，氣化為先
太極陰陽兩儀相交形成中氣，即脾胃，進而驅動木火金水四象。不但將脾胃納入升降軸心，亦將腎肝心肺四臟納入其中，即脾胃主導下的兩個升降系統(tǒng)。黃元御不稱四臟而稱為四象，是保留四臟最基本的生理功能并結合空間方位的自然屬性，也是解決人體臟腑機能受時空影響的一種綜合方案。
黃元御非常重視氣化，《四圣心源》從氣化角度解釋陰陽、五行、臟腑、氣血、精神、五味、五情，而不是從實體臟腑來闡釋，“其相生相克，皆以氣而不以質也，成質則不能生克矣”[3]1136。黃元御認為一氣周流的過程也是氣化的過程。這就決定在治療陰陽、氣血、精神等相關病證上，不注重補益，而是注重它們之間的轉化及升降調節(jié)，有創(chuàng)新且有臨床價值。如治陰虛用地魄湯從陽轉陰，而非補陰；治陽虛用天魂湯從陰轉陽，而非補陽；治驚悸用金鼎湯降膽胃以潛降心火，而非補血養(yǎng)心安神；治遺精用玉池湯溫腎達肝以促進腎水上行化氣，而非補腎固精。脾升胃降的核心是中氣，用黃芽湯燥土暖水，一氣周流，恢復陰陽清濁，則諸病自除。將辨治病證變得簡明規(guī)范，容易把握，且方藥簡約。
可以看出，黃元御并不像李東垣那樣保留了臟腑功能的雙重屬性而只在治療時根據時令加減用藥或單獨擬方，而是將二者直接整合，創(chuàng)立了四象的概念。他所說的脾胃不全是實體脾胃，含有氣化概念，更多時稱為己土、戊土。特點是規(guī)整圓融，便于構建土樞四象、一氣周流的學術體系，特別能反映臟腑機能的動態(tài)變化。這種模式能縮略脾胃復雜的實體機能，執(zhí)簡馭繁，對于最常見的飲食、勞倦、情志導致的脾胃自身實際病變卻很少論及。臟腑本身的虛實也不是主要考慮的因素，例如肺的病理主要是逆升，而不是肺氣虧耗。
因此，黃氏脾胃升降模式是太極河洛、臟腑、空間、氣化的綜合。
李東垣與黃元御都十分重視自然對人體機能的影響，黃元御認為“天人一也，未識天道，焉知人理”[3]1135，李東垣認為“臟器法時，天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間”。雖然原旨相同，但二人構建出了兩種不同的學術思想體系。除了理論淵源不同之外，主要是從不同角度來看自然對人體的影響。李東垣主要是從天地之間氣交、高下相召來剖判人體（即大氣上下垂直對流運動），所以他的升降理論是直線型的，更強調上下這條線。同時因地球繞太陽公轉，形成四時，體現為陰陽的升浮斂藏，又將春夏升浮秋冬沉降轉化為脾胃主導的先升后降理論，并應時處方用藥。眾所周知，地球在不停自轉，人體受其影響，體內也會形成氣血旋轉回環(huán)之圓運動，黃元御主要從這方面闡發(fā)他的脾胃升降思想。所以彭子益發(fā)揚黃氏之學，著有《圓運動的古中醫(yī)學》。相比之下，李東垣更加注重人體臟器的實際生理病理，雖言天人相應、升降浮沉，并未忘記人體自身機能的特殊性，其醫(yī)理艱深，方藥繁雜，更加符合臨床實際，但運用時繁瑣，黃氏亦批其方藥支離。黃元御的理論更加偏重于宏觀整體，簡明圓融，用脾胃升降及陰陽轉化來解釋及治療各種病癥，不太注重臟腑自身的生理病理特點及疾病的瑣碎復雜，真正是以簡馭繁，但難以應對復雜病情。這兩種思維及理論模式很難絕對判斷優(yōu)劣，各有所長，可以互相補充。
[1]李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.
[2]黃元御.黃元御醫(yī)學全書·素靈微蘊[M].北京：中國古籍出版社，2016．
[3]黃元御.黃元御醫(yī)學全書·四圣心源[M].北京：中國古籍出版社，2016．
[4]李東垣.內外傷辨惑論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．
（張文濤.李東垣與黃元御脾胃升降思想淵源及模式對比分析.江蘇中醫(yī)藥，2021，53(9):27）
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