1.小兒闌尾炎不可忽視
1. 1 病案摘要 患兒女性， 10 歲，因腹痛、發(fā)熱、伴惡心嘔吐2 天，腹瀉半天，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按急性胃腸炎治療，病情加重，急診入院。查體： 體溫38. 6℃，脈搏160 次/分鐘，呼吸24 次/分鐘，血壓平穩(wěn)。腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 15. 6 × 109 /L； B 超提示： 下腹部局限積液。當(dāng)即診斷為闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎，于當(dāng)晚急入手術(shù)室在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯 全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔、小腸表面均有膿苔，盆腔及腸壁間大量膿液，吸出膿液約400ml，仔細(xì)探查未發(fā)現(xiàn)其他臟器異常，行闌尾切除術(shù)，并沖洗腹腔放置引流，手術(shù)順利。常規(guī)吸痰準(zhǔn)備拔出氣管導(dǎo)管時(shí)，患者突然抽搐，吸出痰液為粉紅色泡沫樣，血壓80 /50mm Hg，脈搏50 次/分，呼吸暫停，無尿，立即重建人工呼吸，給予強(qiáng)心、利尿、糾正酸堿平衡、激素等治療后，意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后診斷： 急性闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克。經(jīng)抗感染、補(bǔ)液、支持及臥床休息等治療，恢復(fù)良好，住院14 天治愈出院。
1. 2 解析 急性闌尾炎是急腹癥中最常見的疾病，而小兒闌尾炎在臨床又有其特異型，特異性主要表現(xiàn)在臨床癥狀體征都不典型，小兒闌尾炎發(fā)病急驟，體溫可很快升高至38 ~ 39℃，但缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛表現(xiàn)，而以急性腹痛伴胃腸道反應(yīng)比較突出，有時(shí)以頻繁嘔吐為首要癥狀，也有時(shí)以持續(xù)性腹瀉為主要表現(xiàn)，年齡越小的兒童，大網(wǎng)膜發(fā)育越不健全，腸壁越薄，抵抗力越差，局限防衛(wèi)能力也越差。因此，年齡越小的兒童一旦發(fā)病，病情就越重，越容易發(fā)生穿孔，合并腹膜炎的危險(xiǎn)也越大。小兒急性闌尾炎病情發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹痛，但右下腹體征不明顯，很少有局部壓痛和肌緊張現(xiàn)象，加之小兒查體常不合作，因此，患兒腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度都不易確定。小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，機(jī)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力差，早期即出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道癥狀。對(duì)持續(xù)腹痛和發(fā)熱兒童須進(jìn)行反復(fù)檢查，如有右下腹壓痛和肌緊張，即使伴有明顯的胃腸道癥狀也不能排除急性闌尾炎的可能。所以醫(yī)護(hù)人員必須做到認(rèn)真、仔細(xì)、一絲不茍，才可能正確判斷小兒闌尾炎容易出現(xiàn)的一些不典型的癥狀體征，方能提高小兒闌尾炎的確診率。而最重要的是最易發(fā)生穿孔，因此在急腹癥判斷中尤其是小兒急腹癥中因?yàn)樾翰∏榘l(fā)展快，穿孔率達(dá)80%，并發(fā)癥和死亡率也較高，大網(wǎng)膜發(fā)育不全、不能起到足夠的保護(hù)作用，一旦穿孔，即迅速發(fā)生彌漫性腹膜炎。必須時(shí)刻警惕急性闌尾炎的存在。
本病例只憑主觀臆斷，腹痛、惡心、嘔吐消化道癥狀出現(xiàn)時(shí)即診斷為急性胃腸炎，診斷依據(jù)不充分。急性胃腸炎應(yīng)有明確的病因，是由于進(jìn)食含有病原菌及其毒素的食物，或飲食不當(dāng)，如過量的有刺激性的不易消化的食物而引起的胃腸道黏膜的急性炎癥性改變，且腹瀉癥狀較重，實(shí)驗(yàn)室檢查便常規(guī)應(yīng)有明顯異常。關(guān)鍵問題在診斷急性胃腸炎時(shí)，沒有認(rèn)真檢查。如果檢查發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、肌緊張、反跳痛。尤其是有移動(dòng)性濁音排除急性胃腸炎是不困難的。
如果一旦小兒闌尾炎發(fā)生穿孔，出現(xiàn)急性化膿性彌漫性腹膜炎體征時(shí)，臨床診斷難以作出病因診斷時(shí)主要依靠是詳細(xì)病史及發(fā)病過程，患兒不能清楚地提供病史，是造成誤診的重要原因。必要時(shí)行影像學(xué)檢查，B 超和CT 掃描均可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾；X 線腹部平片盲腸擴(kuò)張和液氣平面也可幫助診斷。CT 診斷敏感性達(dá)91%，特異性達(dá)86%，應(yīng)用螺旋CT 診斷兒童闌尾炎敏感性，特異性高，值得推廣。因此，診斷小兒急性闌尾炎須仔細(xì)耐心，取得患兒的信賴和配合，再較輕柔的檢查，左右下腹對(duì)比檢查，仔細(xì)觀察患兒對(duì)檢查的反應(yīng)，作出判斷，早期手術(shù)，方能減少患兒的痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)。
2.異位闌尾炎
2. 1 病案摘要 患者男性， 47 歲，因左下腹痛伴發(fā)熱，腹瀉6 小時(shí)收入本院消化內(nèi)科，診斷為急性胃腸炎。經(jīng)輸液及抗生素治療2 天，腹瀉緩解而腹痛加重。查體： 體溫39℃，臍左側(cè)明顯壓痛及反跳痛，肌緊張，實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC15. 0 × 109 /L。請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮為異位闌尾炎，給予鋇灌腸后X 線檢查報(bào)告： 回盲部位于臍左側(cè)，確診為左側(cè)闌尾炎，轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。術(shù)中見乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸遠(yuǎn)端均在正常解剖位置，而升結(jié)腸近端，盲腸垂直向左橫跨第2、3 腰椎位于臍左側(cè)，并固定于后腹壁，與乙狀結(jié)腸相毗鄰，右下腹空虛。闌尾位于盲腸上方，出現(xiàn)壞疽改變，常規(guī)切除闌尾、沖洗腹腔，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。
2. 2 解析 闌尾根部與盲腸的位置是相對(duì)固定的。闌尾應(yīng)位于腹腔右髂窩，體表投影在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上。闌尾的根部位于盲腸，由于小兒盲腸活動(dòng)度大，盲腸本身的變異如腸旋轉(zhuǎn)不良、活動(dòng)盲腸、盲腸左旋轉(zhuǎn)即可造成闌尾異位。此外闌尾體部屬游離器官，闌尾系膜寬且不恒定，長(zhǎng)度及尖端指向無規(guī)律，使位置更為多變。異位闌尾發(fā)生急性炎癥時(shí)，其癥狀、體征不典型，容易造成診斷失誤和治療困難，異位闌尾在臨床上時(shí)有發(fā)生，但術(shù)前診斷較困難。
異位闌尾炎包括闌尾位置變異與闌尾移位，闌尾位置變異是指闌尾解剖位置在右下腹盲腸部位的位置變異，是指闌尾與盲腸的解剖位置變化，包括盲腸后位、前位及腹膜后位。闌尾移位是指闌尾不在正常解剖位置而移出右下腹部，包括內(nèi)臟整體移位和闌尾局部移位。
雖然急性異位闌尾炎的癥狀及體征各不相同，但仔細(xì)追尋病史均有不同程度的腹痛，腸功能紊亂或發(fā)熱，反復(fù)查體可發(fā)現(xiàn)固定壓痛，嬰幼病兒入院后，當(dāng)輕壓病兒腹部抗拒或啼哭時(shí)應(yīng)警惕異位闌尾炎的可能； 白細(xì)胞升高明顯，X 線片示腸道充氣異常，不全腸梗阻表現(xiàn)或局部腸曲間游離氣體均有助于對(duì)異位闌尾炎作出診斷。懷疑盆腔闌尾炎時(shí)直腸指檢常有收獲。B 超對(duì)化膿性壞疽性闌尾炎確診率很高，必要時(shí)可反復(fù)對(duì)比檢查如經(jīng)6 小時(shí)以上觀察仍不能排除異位闌尾炎時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。明確診斷在觀察中出現(xiàn)腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出膿性液，B 超提示闌尾壞疽或穿孔積膿而確診，其中37. 5% 出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥。因此細(xì)致的詢問病史，反復(fù)的查體，認(rèn)真的與其他急腹癥鑒別，不失時(shí)機(jī)地運(yùn)用B超及腹穿等輔助檢查，有助于異位闌尾炎及其并發(fā)癥的早期診斷。
本例為回盲部橫行移位至臍左，致使闌尾移位至左臍部。臨床左側(cè)闌尾炎罕見，易誤診。當(dāng)出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)應(yīng)考慮到異位闌尾炎的可能。因腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高就診的病人，臨床應(yīng)首先考慮炎性急腹癥，而體征又表現(xiàn)出臍左旁疼痛及合并局限性腹膜炎征象，臨床首先考慮病變局限在臍左旁，而臍旁病變多為腸道病變，但病人又有腹瀉癥狀。這就造成臨床診斷困難，很容易誤診腸道病變。但急腹癥最常見為急性闌尾炎，從此常見病思考，想到異位闌尾炎是正常臨床思路，因此經(jīng)腹部檢查證實(shí)回盲部移位，進(jìn)而使臨床思考獲得證實(shí)，當(dāng)然手術(shù)中探查是有力的證明。當(dāng)診斷有困難又有探查指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)探查，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
3.慢性闌尾炎的診斷要慎重
3. 1 病案摘要 患者女性，38 歲，因反復(fù)右下腹痛9 個(gè)月，加重1 個(gè)月急診入院。查體： 體溫38. 5℃，脈搏88 次/分，血壓110 /70mmHg，急性痛苦病容，心肺未見異常，腹平坦，無手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾不大，右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。叩診無移動(dòng)性濁音，婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)： WBC 10. 4 × 109 /L，X 線鋇灌腸示： 闌尾中遠(yuǎn)段未顯影，考慮慢性闌尾炎。經(jīng)對(duì)癥、抗感染等治療，疼痛無緩解，診斷為慢性闌尾炎，擬行闌尾切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾位于右髂窩內(nèi)，長(zhǎng)約5. 0cm，直徑0. 8cm，充血水腫，闌尾周圍有粘連，大網(wǎng)膜下移、腹腔有淡紅色滲液約150ml。術(shù)中探查子宮及附件陰性，取大網(wǎng)膜及腹膜活檢后關(guān)腹，術(shù)后病理診斷為慢性闌尾炎。送檢腹膜、大網(wǎng)膜充血，腹水鏡檢及培養(yǎng)無異常發(fā)現(xiàn)。術(shù)后7 日拆線，切口甲級(jí)愈合，術(shù)后第30 日仍有右下腹疼痛，去他院做腹腔鏡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)右骶韌帶及右圓韌帶上有米粒大紫色結(jié)節(jié)。診斷：子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ期。后轉(zhuǎn)某院繼續(xù)治療。
3. 2 解析 子宮內(nèi)膜異位于下腹部，在右側(cè)時(shí)可誤診為闌尾炎，兩者共存時(shí)，切除闌尾后腹痛仍可存在。本例闌尾病癥不典型，術(shù)前做了鋇灌腸照片CT等檢查和婦科會(huì)診，對(duì)闌尾切除過程中也較為慎重，在術(shù)野范圍內(nèi)也做了較全面檢查，切取了大網(wǎng)膜及腹膜送病檢。但對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有淡紅色滲液，只考慮不典型結(jié)核，然而忽略了子宮內(nèi)膜異位癥的存在，未做進(jìn)一步的探查。這也提醒臨床醫(yī)生考慮為不典型疾病時(shí)，必須擴(kuò)大思考，不局限于“不典型”的框框內(nèi)，而坦然處之。
子宮內(nèi)膜異位癥，有報(bào)道認(rèn)為約占婦科門診的4% ~ 17%，婦科腹部手術(shù)的8% ~ 30%。典型臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng)和性交痛。但臨床病征常不相稱，其子宮內(nèi)膜異位的部位不同，臨床表現(xiàn)也形形色色，多種多樣，常被漏診或誤診。
慢性闌尾炎和子宮內(nèi)膜異位癥，雖分別為普外和婦科的常見病，但臨床病征不典型時(shí)，診斷較為困難； 二者并發(fā)時(shí)，在診斷處理上更為困難。慢性闌尾炎的診斷必須慎重。慢性闌尾炎在闌尾切除中的比例，有統(tǒng)計(jì)資料表明約占1% ~ 2% ，臨床主要表現(xiàn)為慢性右下腹痛和胃腸道功能紊亂，X 線鋇灌腸對(duì)其診斷有重要意義。慢性闌尾炎診斷有3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可供參考： ①癥狀和體征超過2 周。②手術(shù)和病理發(fā)現(xiàn)有慢性炎癥。③闌尾切除后癥狀消失。因此，慢性闌尾炎在行闌尾切除前，必須全面檢查，排除能引起右下腹痛的其他疾病，如腸道腫瘤、美克爾憩室炎、闌尾腫瘤或結(jié)核，包括子宮內(nèi)膜異位癥，以免術(shù)后腹痛繼續(xù)或加重。當(dāng)然，若子宮內(nèi)膜異位于闌尾，則手術(shù)切除闌尾后癥狀可完全消失。子宮內(nèi)膜異位于右髂凹內(nèi)腸管、腹膜、附件等時(shí)，可表現(xiàn)為反復(fù)右下腹痛，極似慢性闌尾炎。鑒別的要點(diǎn)是腹痛與月經(jīng)有關(guān)。筆者在行闌尾切除時(shí)，即使發(fā)現(xiàn)闌尾有病變，也有必要探查右髂窩及盆腔器官，排除其他病變并存的可能，以免漏診或誤診。但對(duì)不典型、散在、深部子宮內(nèi)膜異位，手術(shù)探查難于發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除困難或難于徹底切除，藥物治療對(duì)有些病例是有效的。
從此病例得到教訓(xùn)： 仔細(xì)的詢問病史，注意專科病與他科疾病共存的情況，且兩者有一些癥狀相似的共同點(diǎn)，術(shù)前請(qǐng)婦科會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)術(shù)中會(huì)診，減少再次手術(shù)，減少病人痛苦，使疾病早日治療。
4.少見的闌尾黏液腺癌
4. 1 病案摘要 患者女性，78 歲，經(jīng)常性右下腹痛半年，加重3 天來診。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛，臨床以慢性闌尾炎急性發(fā)作收入院。擬行手術(shù)治療，手術(shù)取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約6cm，逐層打開腹壁，找到闌尾，見闌尾充血水腫，長(zhǎng)5cm，直徑約0. 8cm，未見化膿穿孔。分離系膜動(dòng)脈并結(jié)扎之，距闌尾根部約0. 5cm 處結(jié)扎并切除闌尾。大體標(biāo)本見闌尾管腔閉塞，常規(guī)病理檢查。病理報(bào)告： 闌尾黏液腺癌。
4. 2 解析 闌尾癌為一罕見疾病，在手術(shù)切除的闌尾標(biāo)本中，原發(fā)于闌尾腫瘤的從病理上可分為類癌，黏液腺癌，結(jié)腸型腺癌，以及較少見的皮革型癌。傳統(tǒng)上認(rèn)為類癌是主要類型，但隨著病理認(rèn)知水平的提高，黏液腺癌的構(gòu)成比在上升。闌尾黏液腺癌，占全部闌尾惡性腫瘤的68%。其中男女比例相近，約占闌尾切除標(biāo)本的0. 08%，其中位發(fā)病年齡較高，為50 歲左右。闌尾黏膜深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)，闌尾類癌有典型的類癌綜合征，與本例闌尾黏液腺癌不同。
闌尾黏液腺癌起病隱匿，早期可無任何癥狀，而出現(xiàn)癥狀通常緣于黏液性腫瘤已侵及腹膜腔，廣泛種植在腹盆腔臟器及大小網(wǎng)膜表面，粘連形成腫塊，或形成大量黏液性積液，此時(shí)可表現(xiàn)為腹痛，腹脹，腹部包塊，腹腔積液征等。部分病例此階段可無明顯癥狀，潛伏發(fā)展數(shù)月至數(shù)年，直至出現(xiàn)腸梗阻，尿路梗阻等。少部分病例可因腫瘤生長(zhǎng)阻塞闌尾管腔，并發(fā)感染，臨床出現(xiàn)右下腹痛，發(fā)熱等闌尾炎癥狀，因此，中老年人闌尾炎反復(fù)發(fā)作，應(yīng)考慮闌尾黏液腺癌存在的可能性。直接浸潤(rùn)，播散種植是本病主要的轉(zhuǎn)移途徑。在確診時(shí)大部分已出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移( 75%) 。腫瘤進(jìn)展主要局限在腹腔內(nèi)，淋巴途徑轉(zhuǎn)移并不多見，部分女性患者可種植至卵巢，有可能誤診為原發(fā)性卵巢黏液腺癌，兩者均可形成腹膜假黏液瘤，最終區(qū)分依靠術(shù)后病理免疫組化來鑒別。
目前普遍認(rèn)為，腹膜假黏液瘤主要起源于闌尾黏液腺癌。腹部B 超在部分病例中可探查到右中下腹實(shí)性或囊實(shí)性腫塊及腹腔積液，結(jié)合CT 可進(jìn)一步了解腹腔內(nèi)繼發(fā)病變情況。結(jié)腸鏡可在直視條件下發(fā)現(xiàn)回盲部或闌尾開口處病變，同時(shí)有助于除外結(jié)腸癌。相比之下，X 線氣鋇雙重造影檢查可能更有臨床意義，能夠在回盲部發(fā)現(xiàn)不規(guī)則充盈缺損或有外壓性改變。腫瘤標(biāo)志物CEA，CA1929 在判定闌尾黏液腺癌有無腹腔種植轉(zhuǎn)移方面有重要臨床價(jià)值。
闌尾黏液腺癌術(shù)前診斷比較困難，要提高診斷率，須要綜合利用上述檢查手段，尤其要重視X 線鋇劑灌腸檢查。結(jié)腸型闌尾腺癌與結(jié)直腸癌不同的是，闌尾黏液腺癌具有獨(dú)特的生物學(xué)特性，腫瘤進(jìn)展主要在腹腔內(nèi)，治療與前兩者有所區(qū)別，手術(shù)治療雖仍是主要選擇，但腹腔灌注化療等局部治療亦十分重要?？紤]大部分病例在確診時(shí)已有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，應(yīng)采用細(xì)胞減數(shù)外科治療，盡可能完整切除腫瘤，消除腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后應(yīng)早期行腹腔灌注化療( 氟尿嘧啶 絲裂霉素或加鉑類) 及熱療。也有學(xué)者建議，手術(shù)期間絲裂霉素和術(shù)后氟尿嘧啶腹腔灌注聯(lián)合治療能夠有效減少?gòu)?fù)發(fā)及延長(zhǎng)生存時(shí)間。另有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于已有腹膜種植的闌尾黏液腺癌，行右半結(jié)腸切除術(shù)并無必要，除非組織病理學(xué)證實(shí)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。對(duì)闌尾黏液腺癌進(jìn)行手術(shù)和腹腔內(nèi)化療等綜合治療，可取得較好的中長(zhǎng)期預(yù)后。全身化療是否有遠(yuǎn)期療效，目前尚無定論，但對(duì)于惡性程度高，腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移或有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，仍應(yīng)考慮全身化療。
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