摘要
摘要
咳嗽是犬呼吸道疾病常見的癥狀之一，往往與氣管、支氣管、肺部炎癥相關(guān)。本文記錄了2018年11月7日筆者接診的一例因洗澡受涼之后出現(xiàn)咳嗽患犬的診療經(jīng)過。結(jié)合現(xiàn)病史調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查、中醫(yī)檢查等方法，筆者診斷其為風(fēng)寒襲表，郁熱傷津。并講述如果辨證，說明給予各中藥的作用與目的，同時(shí)分析了杏蘇散在臨床的應(yīng)用與作用機(jī)理。
關(guān)鍵字：咳嗽，中藥，犬
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病例診治過程
1.1 基本信息
3歲雌性未絕育泰迪犬，體重3.2kg，每年按時(shí)注射犬四聯(lián)苗，已半年未做驅(qū)蟲。因連續(xù)咳嗽三日，2018年11月7日早上于本院就診。
1.2 初診治療
主訴該犬在家時(shí)偶有咳嗽，有明顯痰音，但未見有咯痰表現(xiàn)，已持續(xù)3天，咳嗽無明顯晝夜規(guī)律。該犬出現(xiàn)咳嗽癥狀前兩日，主人有在家給它洗澡。出現(xiàn)咳嗽癥狀第一天，該犬有過一次嘔吐，吐出少量綠水，之后未再嘔吐。近幾日該犬食欲減弱，飲欲正常，大便略干。
就診時(shí)，該犬精神狀況良好，從小性格膽小，比較黏主人；肺部聽診未見明顯異常，誘咳陰性；腹部觸診未見明顯異常；體溫39.1℃。
中獸醫(yī)檢查：鼻頭濕潤(rùn)，有少量清水鼻涕；舌邊尖略紅，舌中、舌后段顏色略淡，舌體寬度正常，舌苔薄白，口津略干；脈浮緩，輕取有力，中取略弦；氣輪略紅，布有少量血絲；腹部按壓未見脹滿等異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：C-CRP：10.3mg/L（正常值≤10 mg/L），CBC（結(jié)果見后表），CCV Ag（—）。
診斷：風(fēng)寒襲表，郁熱傷津。
處方：蘇葉10克，前胡10克，炒杏仁6克，桔梗6克，炙甘草6克，陳皮9克，法半夏6克，北沙參10克，生姜3克，大棗10克，免煎劑一付，120mL沸水沖開，煮沸1分鐘，分兩日服完，每日3次，每次15mL左右，半小時(shí)內(nèi)緩慢頻服，溫服。
轉(zhuǎn)歸：11月9日電話回訪，飼主告知筆者，按要求服藥，藥已服完，第二天就已明顯好轉(zhuǎn)，全天只聽見兩次咳嗽，今日還未聽見咳嗽，鼻涕已完全消失，食欲也有所好轉(zhuǎn)。遂告知飼主，注意防寒保暖。
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分析與討論
2.1 診治思路
該犬因咳嗽就診，在發(fā)病前天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，且有過洗澡，可以看作是一個(gè)受涼史；就診時(shí)咳嗽并不明顯，主人說能聽見痰音，但咳聲還算清脆，痰不多，誘咳陰性，肺部聽診未見明顯異常，考慮僅是氣管部的問題，故未做影像學(xué)檢查。又因僅注射四聯(lián)疫苗，所以在實(shí)驗(yàn)室檢查這一部分，在血常規(guī)與C反應(yīng)蛋白的基礎(chǔ)上加測(cè)了犬冠狀病毒抗原檢測(cè)。血常規(guī)與病毒檢測(cè)未見明顯感染的跡象，飼主也愿意接受使用中醫(yī)進(jìn)行治療。
因受涼出現(xiàn)咳嗽，同時(shí)存在鼻流清涕，脈浮緩，又有受寒史，說明是因外受風(fēng)寒而導(dǎo)致肺失宣降出現(xiàn)咳嗽，肺陽受遏水液代謝障礙出現(xiàn)鼻流清涕，脈浮說明病在表，脈緩說明熱不算重，浮取有力說明正氣未虛；鼻頭濕潤(rùn)說明表閉不重；舌邊尖略紅，氣輪略紅，布有少量血絲，說明上焦郁熱，具體可定位在手太陰肺經(jīng)有郁熱，同時(shí)，體溫接近正常體溫上限，也與郁熱有一定關(guān)系；舌苔薄白說明病邪不重；口津干，大便略干，說明郁熱有傷津；脈中取浮，病初有嘔吐，且食欲減弱，說明中焦有郁，但腹部觸診也未見明顯脹滿等表現(xiàn)，可以說中焦的問題不大。因此，病機(jī)是外感風(fēng)寒使肺失宣降，肺經(jīng)郁熱宣散不利，郁熱又傷津液，中焦癥狀不明下，主要病證為上焦的郁熱。故用藥考慮單用蘇葉散外寒，用前胡降肺熱解肺郁，加杏仁、桔梗宣降肺氣，此為呼吸道問題常用對(duì)藥，有痰，因此合入二陳湯，但又有明顯傷陰，所以去茯苓，加沙參以養(yǎng)肺陰防止過燥傷陰，再加入生姜、炙甘草、大棗三味藥，強(qiáng)健中焦以護(hù)胃氣。
2.2 杏蘇散方藥分析
杏蘇散出自清代吳鞠通所著《溫病條辨·上焦篇·補(bǔ)秋燥勝氣論》，條文指出：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌寒，脈弦，惡寒，杏蘇散主之?！痹接商K葉、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳殼、甘草、生姜、大棗、橘皮、杏仁組成[1]。
方中蘇葉辛溫散邪，宣發(fā)肺氣；杏仁降利肺氣，潤(rùn)燥止咳；前胡疏風(fēng)散邪，降氣化痰；桔梗宣肺利咽，祛痰排膿；枳殼理氣寬中，行滯消脹；半夏、橘皮燥濕化痰、理氣行滯，茯苓滲濕健脾以杜生痰之源，此三藥組成二陳湯，共奏化痰之功[2]；生姜、大棗、炙甘草護(hù)胃氣以安中。
條文將杏蘇散定性為治療涼燥，教材中也將其列為治燥劑，其為輕宣涼燥、化痰止咳之良方?！霸铩笨煞譃闊嵩锱c涼燥，不管如何分類，多是因?yàn)榻蛞翰蛔闼拢蛞翰蛔阋惨治銎湫纬傻迷?，常因津液攝入不足，或是津液消耗過多，或是津液敷布障礙所致。對(duì)于燥證，大都依《素問·陰陽應(yīng)象大論》“燥勝則干”理論認(rèn)識(shí)其機(jī)制，并依照《素問·至真要大論》中“燥者潤(rùn)之”的治療原則施治。重點(diǎn)在于“潤(rùn)”，以生津養(yǎng)液為治療目的，并且后世又受到清燥救肺湯、沙參麥冬湯等的影響，多選用甘寒涼潤(rùn)之品。但從藥物組成來看，除了杏仁，別的藥均看不出有潤(rùn)的性質(zhì)，更不用說能夠治燥了。二陳湯更是燥濕化痰的方子，半夏尤為傷陰。辛味藥雖為散表，但也耗傷津液，行氣藥、苦味藥也都有燥濕的作用，因此，方中僅有的苦溫而潤(rùn)的杏仁，在大隊(duì)辛苦、燥劑之中，“潤(rùn)”的作用幾乎無法發(fā)揮出來。那么可以看出，杏蘇散其實(shí)并不是治燥的潤(rùn)劑，而只是解表劑。
《溫病條辨》杏蘇散條目下方自注中[1]，又提到：“按杏蘇散，減小青龍一等?！眳蔷贤ㄕJ(rèn)為杏蘇散是小青龍湯的輕劑，病機(jī)與小青龍湯相同，均為風(fēng)寒外束、水飲內(nèi)停。但從筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，小青龍湯的癥狀偏于稀薄濕痰，而杏蘇散的痰量更少，質(zhì)地更稠；小青龍湯的咳喘要明顯強(qiáng)于杏蘇散，且往往小青龍湯因有真正的水飲內(nèi)停，所以一般不口渴，而杏蘇散是津液輸布異常，所以分泌物更干一些，同時(shí)也會(huì)有口渴的表現(xiàn)；而小青龍湯的根本問題是因?yàn)樾姆侮柼摚钱a(chǎn)生功能的源頭不足，而杏蘇散的根本問題只是上焦氣機(jī)不暢，是傳輸受到障礙，所以杏蘇散是小青龍湯的輕劑這個(gè)說法，還有待商榷。
在筆者看來，杏蘇散因其辛味藥可以“走氣”，具有“動(dòng)”，具有通氣機(jī)的作用，可以通過宣通機(jī)體腠理，使陽氣得通，津液得布，從而起到濡潤(rùn)機(jī)體的作用。同時(shí)，辛味藥能入肺經(jīng)，《素問》[3]云：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺?！狈文苄l(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理之開合，宣散水谷精微和津液于皮毛周身，滋養(yǎng)臟腑，潤(rùn)澤皮毛。杏蘇散所治當(dāng)為涼燥證，是因外感涼燥，內(nèi)有寒飲，致陽氣受郁，陽氣溫化不足，水飲失去陽氣溫化，津液敷布受阻，引起干燥癥不甚的肺系證候群。杏蘇散可恢復(fù)陽氣推動(dòng)、溫煦作用，使津液得以正常輸布，而且可使邪氣得以發(fā)散，涼燥自除。
在小動(dòng)物臨床上，筆者也使用過多次杏蘇散，據(jù)筆者觀察，杏蘇散對(duì)于犬貓因受涼引起的咳嗽，只要符合上述的病理病機(jī)，均有使用的機(jī)會(huì)，并且相較于使用抗生素進(jìn)行治療，往往病程更短，恢復(fù)速度更快。
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總結(jié)
此案回過頭再看，當(dāng)初并未直接考慮使用杏蘇散，只是根據(jù)病證，運(yùn)用三焦辨證與六經(jīng)辨證的方法，四診合參，合理的搭配用藥，最終組方成了杏蘇散的加減方。雖不是按“證”對(duì)應(yīng)“方”的診斷用藥思路，但只要熟悉中醫(yī)各臟腑之間的關(guān)系、藥物對(duì)機(jī)體的作用與基本的組方原則，就可以隨證運(yùn)用藥物，同樣也能起到很好的作用。
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參考文獻(xiàn)
[1]清·吳瑭著.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005
[2]高黎,肖相如.杏蘇散非治燥劑[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(05):499+502.
[3]田代華等整理.黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005
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作者簡(jiǎn)介
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