由于睡眠時(shí)腎上腺素活性降低及副交感神經(jīng)活性增加有關(guān)，大多數(shù)人的夜間血壓降低，其血壓均值比白天低10% ~ 20%，人們稱之為杓型血壓（dipper）。自2005年Dolan E等在Hypertension上發(fā)表動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量與臨床血壓測(cè)量比較的“都柏林預(yù)后研究”開始，人們就知道夜間血壓與其他時(shí)間段血壓相比與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系最密切。
夜間血壓升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)及類型
《2019亞洲動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》：夜間血壓指從入睡到清醒期間的血壓均值，基于24h制定的時(shí)間范圍為01：00 至6：00 ，也可根據(jù)患者的記錄卡區(qū)分日間和夜間（睡眠時(shí)間）血壓。中國、歐洲相關(guān)專家共識(shí)將ABPM的夜間血壓≥120/70 mmHg定義為夜間高血壓。
夜間血壓升高表現(xiàn)為兩種形式; 非杓型血壓（Non-dipper）,即與白天比較，夜間血壓的降低幅度< 10%；另一種為反杓型血壓（Reverse dipper or Riser），即夜間血壓高于白天，這后一種形式常表現(xiàn)為清晨血壓也升高。IDACO研究數(shù)據(jù)表明，夜間收縮壓升高可以導(dǎo)致全因死亡率、心血管死亡率及心血管事件明顯上升。
西班牙一項(xiàng)研究入組42 947例高血壓患者，通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)觀察患者的晝夜血壓的波動(dòng)情況，觀察血壓晝夜節(jié)律變化和經(jīng)治療（n=34563）和未接受治療(n=8384)的高血壓患者的異常血壓波動(dòng)類型和比例。結(jié)果表明，未接受治療的患者非杓型血壓和反杓型血壓共占41%，而經(jīng)治療患者兩種類型血壓共占53%，治療并沒有改變血壓的晝夜節(jié)律紊亂。
2005年中國福建景寧人群的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)顯示，許多人的夜間血壓不僅沒有明顯下降，有時(shí)甚至明顯升高，高于白天的血壓。亞洲人群清晨血壓波動(dòng)及清晨高血壓、夜間高血壓患病率高于歐洲人，更需要24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。
導(dǎo)致夜間血壓升高的相關(guān)因素
夜間血壓升高與多種病理生理因素相關(guān)。
1. 晝夜節(jié)律紊亂：例如褪黑素、皮質(zhì)醇分泌異常；80歲以上約有83．3％的老年人喪失了被稱為杓形的正常節(jié)律，與此有一定關(guān)系。
2. RAAS異常或高鹽飲食：醛固酮分泌增加導(dǎo)致水鈉潴留，特別是引起鹽敏感的尿鈉排泄異常，可造成夜間血壓升高。白天高鈉潴留，使得血容量異常增加，夜間為維持鈉平衡，腎小管持續(xù)排鈉，夜間血壓升高。
3. 夜間血壓升高在糖尿病患者中亦多見，并與靶器官損害密切相關(guān)。糖尿病合并神經(jīng)病變者夜間血壓下降消失．這與植物神經(jīng)系統(tǒng)的異常相關(guān)。
4. 睡眠障礙：失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSAS）、夜尿次數(shù)多（夜尿癥、前列腺增生）。其中OSAS患者約50%合并高血壓，30-40%高血壓合并OSAS。
相比診室血壓,夜間血壓與CVD更密切
2005年發(fā)表的愛爾蘭都柏林高血壓門診患者隨訪研究，，共納入5292患者，隨訪8.4年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)心血管死亡的血壓指標(biāo)的強(qiáng)弱為：夜間血壓＞24小時(shí)平均血壓＞白天血壓＞診室血壓。
IDACO 國際動(dòng)態(tài)血壓合作人群研究（JAMA. 2019; 322:409-420），在11 135名受試者中（平均年齡54.7歲，49.3%為女性），2836名受試者死亡，2049名受試者在平均13.8年的隨訪中發(fā)生了心血管事件。進(jìn)一步分析表明，24小時(shí)血壓和夜間血壓與全因死亡和心血管預(yù)后的關(guān)系，比診室血壓更密切。
CHEFS研究，入組169 871例年齡大于40歲的中國高血壓患者及血壓正常者，隨訪8.3年。不論血壓是否達(dá)標(biāo)，接受治療的高血壓患者的CV風(fēng)險(xiǎn)仍高于正常人。RRIME研究入組9 649例50-59歲歐洲男性，隨訪10年。其結(jié)果同樣表明，即使校正了血壓水平，接受降壓治療患者的仍有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。不能被降壓治療消除的心血管風(fēng)險(xiǎn)即為高血壓患者的剩余風(fēng)險(xiǎn)。除了危險(xiǎn)因素、靶器官損傷等未消除之外，夜間高血壓是剩余風(fēng)險(xiǎn)的可能原因之一。
CHEFS研究（Circulation 2008,118;1558-1566）
為探索日間血壓和夜間血壓與CV事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，一項(xiàng)前瞻性、單中心研究，自2002年-2007年納入≥18歲的3344例受試者(包括血壓正常、未經(jīng)治療的高血壓患者以及難治性高血壓患者），平均隨訪5.6年。結(jié)果表明，夜間血壓降低帶來的獲益，要大于白天血壓和診室血壓的降低。夜間SBP每降低5mmHg，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低17%。
夜間高血壓管理策略
首先要重視夜間高血壓的檢出，特別是對(duì)于高鹽攝入、CKD、糖尿病、睡眠呼吸暫停、失眠等患者，要進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。
據(jù)國外媒體New Atlas報(bào)道，澳大利亞莫納什大學(xué)的研究人員即將開發(fā)出一種革命性的便攜式血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，可以在家中連續(xù)地向患者提供數(shù)據(jù)。全新裝置代替了袖帶，而是分別在受試者的胸骨和左耳垂放置連續(xù)波雷達(dá)（CWR）和光電容積描記（PPG）傳感器。收集的數(shù)據(jù)可用于計(jì)算包括脈搏傳輸時(shí)間(PTT)，以及跟心臟收縮供血的機(jī)械延遲相關(guān)的PEP，根據(jù)這些血液動(dòng)力學(xué)的參數(shù)值便能推估血壓結(jié)果。測(cè)量的數(shù)據(jù)可以無線通信發(fā)送。參與姿勢(shì)任務(wù)的受試者的準(zhǔn)確率為93%，而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的受試者的成功率為83%
管理夜間高血壓的措施主要有：改善生活方式、選擇長(zhǎng)效降壓藥、時(shí)間治療法以及其他治療。
改善生活方式
限鹽限酒、控制體重、改善睡眠等有助于緩解夜間高血壓。鈉攝入過多，鉀攝入過少可能是導(dǎo)致亞洲人群發(fā)生夜間高血壓較其他人群比率更高的原因之一。限制鈉攝入和增加鉀的攝入可以降低鹽敏感者的夜間高血壓，有助于恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律；飲酒與夜間高血壓有關(guān)，晚餐盡量少飲酒。肥胖患者交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，也常合并睡眠呼吸暫停綜合癥，容易出現(xiàn)夜間高血壓。減輕體重、適度運(yùn)動(dòng)可以改善睡眠，緩解夜間高血壓。
選擇長(zhǎng)效降壓藥
對(duì)控制夜間高血壓而言，目前的研究結(jié)果多表明：ACEI和ARB可降低夜間高血壓、恢復(fù)正常生理節(jié)律；鈣拮抗劑對(duì)恢復(fù)血壓生理節(jié)律有益；利尿劑對(duì)生理節(jié)律無明顯影響；β受體阻滯劑的降壓效果在清醒時(shí)更明顯。
抗高血壓藥物通常在清晨服用，不能充分控制血壓可能導(dǎo)致清晨和夜間高血壓的出現(xiàn)。因此，在治療清晨和夜間高血壓時(shí)，建議使用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)治療的效果，并根據(jù)其血壓波動(dòng)規(guī)律制定合適的降壓方案。ARMORS、JMS-1、J-TOP等研究均提示，清晨和夜間高血壓的治療需要選用長(zhǎng)效降壓藥物。
時(shí)間治療法
早在1963年，就已經(jīng)有學(xué)者提出了藥物時(shí)間治療學(xué)的概念。時(shí)間治療學(xué)是將藥物的療效與生物節(jié)律相匹配，例如晝夜節(jié)律與清醒-睡眠節(jié)律。
在2019年10月一期的《歐洲心臟雜志》上，來自西班牙維戈大學(xué)（University of Vigo）的研究團(tuán)隊(duì)用數(shù)據(jù)證明：降壓藥晚上吃，才能帶來更多的心血管益處！這項(xiàng)名為Hygia時(shí)間療法的研究，是一項(xiàng)多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，共納入19 084位51-74歲（平均年齡60.5 ± 13.7歲）的高血壓患者。受試者中23.9%患有糖尿病，10.4%有心血管病史。其中晨起服用降壓藥的有9 532人，睡前服用降壓藥物的有9 552人。最常給與的單藥是ARBs或ACEI(占69%)。平均隨訪中位數(shù)6.3年。
在校正了混雜因素（包括年齡、性別、2型糖尿病、慢性腎病、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇、既往心血管疾病事件、睡眠期間平均SBP）后，睡前服用降壓藥的這組受試者的心血管事件幾乎減半！而且還發(fā)現(xiàn)，睡前服用降壓藥者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低約60%。
Hygia 研究帶來了如下爭(zhēng)議：夜間給藥是否適合所有高血壓患者？夜間給藥組相比于白天給藥組的血壓下降幅度的差別很小，很難想像它們?nèi)绾无D(zhuǎn)變?yōu)镃VD事件的大幅下降。在非裔美國人中的AASK study，相比于白天給藥，夜間給藥方式并沒有顯著降低患者血壓。
每個(gè)人的血壓都不同，同一個(gè)人的血壓在一天中也都不同，因此，降壓藥是早晨吃?還是晚上吃?效果好不好? 每個(gè)醫(yī)生都需要為每個(gè)病人做出自己的決定。
周
三
相
見
《 魯 原 心 論 壇 》
陳魯原
廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科
廣東省心血管疾病研究所
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