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股骨頸骨折對(duì)于骨科醫(yī)生來說是一種較為常見且潛在破壞性很大的損傷，由于血供較為脆弱，骨折不愈合及骨壞死發(fā)生率較高，對(duì)于股骨頸骨折的最佳治療方案目前仍有爭議，大部分學(xué)者認(rèn)為65歲以上患者可考慮行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，65歲以下患者可選擇復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，股骨頸頭下型骨折造成的血運(yùn)影響最為嚴(yán)重，對(duì)于股骨頸頭下型骨折的治療，閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)仍是目前臨床上常規(guī)采取的手術(shù)治療方法。良好的復(fù)位有利于穩(wěn)定骨折，促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防股骨頭壞死。
下面用一例典型的股骨頸頭下型骨折來與各位同道共同探討如何進(jìn)行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。
一
病例基本信息
患者信息：男 45歲
主訴：左髖部疼痛、活動(dòng)受限6小時(shí)
現(xiàn)病史：患者洗澡時(shí)跌倒致左髖部疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)休息不能緩解，就診于我院，拍片示：左股骨頸骨折收入住院，入院時(shí)患者神清、精神欠佳，訴左髖部疼痛、活動(dòng)受限，傷后未進(jìn)食、二便未解。
二
體格檢查（全身查體&?？撇轶w）
T 36.8℃ P87次/分 R20次/分 BP135/85mmHg
發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，被動(dòng)體位，神志清晰，查體合作。全身皮膚顏色正常，有彈性，無水腫、皮疹，全身或局部淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小，形態(tài)正常，無壓痛、包塊，頭發(fā)有光澤。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，呼吸稍促，心肺聽診無異常，叩診心界正常，心率87次/分，心律齊，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾未捫及，雙腎無叩痛。前后二陰未查，脊柱、雙上肢及右下肢無畸形，活動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。
左髖部無明顯腫脹，左腹股溝中點(diǎn)處壓痛明顯，左下肢短縮外旋畸形，左下肢縱軸叩痛（+），左髖關(guān)節(jié)功能障礙，左足五趾感覺、活動(dòng)尚可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。
三
輔助檢查
X線片示：左股骨頸頭下型骨折，斷端錯(cuò)位。
其余生化檢查、胸片、骨密度測定、下肢深靜脈彩超未見明顯異常。
四
診斷與鑒別診斷
根據(jù)患者外傷史、左髖部疼痛、活動(dòng)受限、體查見左下肢短縮外旋畸形、腹股溝壓痛明顯、左下肢縱軸叩痛（+），左髖關(guān)節(jié)功能障礙，結(jié)合X線片可以明確診斷。股骨粗隆骨折亦可有髖部疼痛、活動(dòng)受限，但通常局部腫脹明顯，壓痛點(diǎn)位于股骨粗隆部位，且外旋角度較大，可以與之鑒別。
五
治療過程
入院完善相關(guān)檢查后行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)
術(shù)前片如下：
手法采用內(nèi)旋牽引患肢稍外展整復(fù)后透視見復(fù)位良好
先于體表沿股骨頸方向擺放一枚克氏針進(jìn)行透視，根據(jù)針尾所在位置行小皮膚切口
平行于體表克氏針方向同時(shí)保持15度左右前傾角度向股骨頸內(nèi)打入一枚導(dǎo)針并透視
采用導(dǎo)向器平行于第一枚導(dǎo)針方向的下方，經(jīng)股骨距打入第二枚導(dǎo)針
再經(jīng)導(dǎo)向器于第一枚導(dǎo)針后方平行打入第三枚導(dǎo)針
采用蛙位透視側(cè)位像，見三枚克氏針均在股骨頸內(nèi)
鉆頭沿導(dǎo)針方向鉆孔，測深后選取合適長度的空心釘沿導(dǎo)針擰入，建議先擰入股骨距那枚空心釘，可以防止復(fù)位丟失。
相繼擰入其它兩枚空心釘，并透視
透視蛙位情況
皮膚切口情況
術(shù)后復(fù)查片情況
結(jié)合此例患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)情況首選閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、固定效果肯定、操作簡便易于掌握、可以動(dòng)力加壓、空心結(jié)構(gòu)利于頭內(nèi)減壓、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。
五
總結(jié)
對(duì)于此術(shù)式個(gè)人有一點(diǎn)點(diǎn)心得與大家分享：
第一，體表克氏針擺放透視有利于確定進(jìn)針點(diǎn)與進(jìn)針方向及皮膚切口范圍；
第二，三枚克氏針應(yīng)該做到盡可能平行、呈倒品字、貼邊，有利于骨折穩(wěn)定與后期滑動(dòng)加壓；
第三，最下面克氏針進(jìn)針點(diǎn)選擇在股骨外側(cè)最突出的骨嵴處進(jìn)針以確保此枚克氏針處于股骨頸正中，上面兩枚克氏針針尖則可以沿最突出的骨嵴向前后稍滑移再打入以利于貼邊；
第四，不要一次將克氏針打入太深，避免穿透關(guān)節(jié)面，鉆頭鉆過骨折線即可，一是防止鉆破股骨頭、二是有利于空心釘加壓；
第五，空心螺釘擰入差不多了再透一下，判斷空心螺釘長短是否準(zhǔn)確，如果長度不是差太遠(yuǎn)，盡量避免頻繁更換螺釘，如果骨質(zhì)疏松，更換的螺釘基本成為無效固定的螺釘，對(duì)患者預(yù)后來說有效固定但長度差一點(diǎn)的螺釘比長度剛好無效固定螺釘要好得多！
以上只是個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，不一定正確，需要大家共同探討，還有值得討論的問題是：需不需要牽引床？需不需要使用墊片？骨折愈合后空心釘要不要取出？期待大家的精彩討論，歡迎大家留意！
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