⊙作者：王付 ⊙編輯：小余
眾所周知，茵陳蒿湯是張仲景《傷寒雜病論》中辨治濕熱黃疸證的重要代表方，可因方中茵陳、梔子、大黃作用病變部位具有不確定性，所以運(yùn)用茵陳蒿湯辨治病證不能局限于濕熱黃疸，結(jié)合數(shù)年臨床運(yùn)用辨治體會(huì)，臨證只要辨清病變證機(jī)是濕熱，均可選用茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方，常常能取得良好治療效果，于此試將膚淺認(rèn)識(shí)略探于次，以拋磚引玉。
1 方證思考
1.1 方藥作用及病位
學(xué)用茵陳蒿湯，首先要辨清方中茵陳、大黃、梔子的作用部位及特點(diǎn)，然后才能更好地運(yùn)用茵陳蒿湯辨治諸多疑難雜病。
茵陳具有利濕清熱及平肝，堅(jiān)腎，燥脾、降肺，通利關(guān)節(jié)，清利頭目等作用。如《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主風(fēng)濕，寒熱邪氣，熱結(jié)，黃疸?！薄睹t(yī)別錄》：“治通身發(fā)黃，小便不利，除頭熱，去伏瘕?！薄侗静菔斑z》：“通關(guān)節(jié)，去滯熱，傷寒用之?！薄度杖A子本草》：“治天行時(shí)疾，熱狂，頭痛頭旋，風(fēng)眼痛，瘴瘧，女人癥瘕，并內(nèi)損乏絕。”《醫(yī)學(xué)入門》：“消遍身瘡疥?！薄夺t(yī)林纂要》：“堅(jiān)腎，燥脾濕，去郁，解熱。”《本草再新》：“瀉火，平肝，化痰，止咳發(fā)汗，利濕，消腫，療瘡火諸毒?！本C合歷代醫(yī)家治病經(jīng)驗(yàn)而得知茵陳可辨治頭目、關(guān)節(jié)、肝、腎、肺、脾等病證，病變證機(jī)涉及濕、熱、瘀，故用茵陳不能僅僅局限于在肝之黃疸。
梔子具有清熱燥濕等作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主治五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤酒齄，白癩，赤癩，瘡瘍?！薄睹t(yī)別錄》：“主治目熱赤痛，胸心大小腸大熱，心中煩悶，胃中熱氣?！薄端幮哉摗罚骸叭岫撅L(fēng)，利五淋，主中惡，通小便，解五種黃病，明目，治時(shí)疾，除熱及消渴口干，目赤種病。”《藥類法象》：“治心煩懊惱，煩不得眠，心神顛倒欲絕，血帶，小便不利?！本C合歷代醫(yī)家治病經(jīng)驗(yàn)而得知梔子可辨治頭目、心胸、胃大腸小腸、以及下焦和婦科病證，亦即梔子可治全身上下內(nèi)外之濕熱。
大黃瀉熱祛瘀等作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！薄睹t(yī)別錄》：“平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)?！薄端幮哉摗罚褐骱疅幔?，煉五臟，通女子經(jīng)候，利水腫，破痰實(shí)，冷熱積聚，宿食，利大小腸，貼熱毒腫，主小兒寒熱時(shí)疾，煩熱，蝕膿，破留血?！啊度杖A子本草》：通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄塑滯……利大小便，并敷-切瘡癤癰毒?！薄侗静菥V目》：“主治下痢亦白，里急腹痛，小便淋瀝，實(shí)熱燥結(jié)，潮熱譫語，黃疸，諸火瘡。”綜合歷代醫(yī)家治病經(jīng)驗(yàn)而得知大黃既可瀉熱又可瀉瘀，辨治病變部位涉及腸胃、皮膚、以及五臟六腑。
因茵陳、梔子、大黃各自作用的特殊性，組方合用的聚合性，臨證針對(duì)濕熱的切機(jī)性，所以辨治濕熱的病變部位具有廣泛性和不確定性，以此深入學(xué)習(xí)才能用活茵陳蒿湯辨治諸多疑難雜病。
1.2 解讀方藥及配伍
深入研究茵陳蒿湯方藥及用量 [茵陳蒿六兩（18g），梔子擘、十四枚（14g），大黃去皮、二兩（6g）]，應(yīng)從多方位、多角度、多層次研究其內(nèi)在相互關(guān)系，達(dá)到引導(dǎo)學(xué)習(xí)思路與運(yùn)用技巧的目的。
詮釋用藥要點(diǎn)：方中茵陳清利濕熱，降泄?jié)崮?；梔子清熱燥濕除煩；大黃瀉熱燥濕，推陳致新。又，方中茵陳疏泄利濕清熱；大黃、梔子瀉熱，大黃偏于導(dǎo)熱瀉大便，梔子偏于瀉熱利小便，方藥相互為用，以清熱利濕退黃為主。
剖析方藥配伍：茵陳與梔子，屬于相使配伍，茵陳助梔子清熱，梔子助茵陳利濕；茵陳與大黃，屬于相使配伍，茵陳助大黃瀉熱，大黃助茵陳瀉濕；大黃與梔子，屬于相使配伍，增強(qiáng)瀉熱燥濕。
權(quán)衡用量比例：茵陳與梔子為9∶7，提示利濕與清熱燥濕間的用量關(guān)系，以治濕熱；茵陳與大黃為3∶1，提示利濕與瀉熱燥濕間的用量關(guān)系，以治濕熱蘊(yùn)結(jié)；大黃與梔子為2∶5，提示清熱與瀉熱間的用量關(guān)系，以治郁熱。又，方中用藥3味，利濕藥1味如茵陳，用量是18g；瀉熱藥2味如大黃、梔子，用量總和是20；利濕藥，瀉熱藥用量比例是9∶10，從用量分析方藥主治，病是濕熱證且不能僅僅局限于濕熱黃疸證。
1.3 思辨方證及應(yīng)用
1.3.1 辨治肝膽疾病如慢性肝炎，肝硬化，肝癌，嬰兒肝炎綜合征，急慢性膽囊炎，化膿性膽管炎，慢性非酒精性脂肪性肝病，膽道蛔蟲癥，膽結(jié)石等病在其演變過程中出現(xiàn)脅痛，黃疸，舌質(zhì)紅，苔黃膩且符合茵陳蒿湯辨治要點(diǎn)。
1.3.2 辨治婦科疾病如慢性盆腔炎，慢性陰道炎，慢性附件炎等病在其演變過程中出現(xiàn)帶下量多色黃，陰部潮濕，舌質(zhì)紅，苔黃膩且符合茵陳蒿湯辨治要點(diǎn)。
1.3.3 辨治皮膚病如蕁麻疹，脂溢性皮炎，接觸性皮炎，濕疹等病在其演變過程中出現(xiàn)丘疹，瘙癢，舌質(zhì)紅，苔黃膩且符合茵陳蒿湯辨治要點(diǎn)。
2 實(shí)踐探索
2.1 慢性非酒精性脂肪性肝病
徐某，男，58歲，鄭州人。有多年慢性非酒精性脂肪性肝病病史，近因朋友介紹前來診治?？淘\：脅肋拘急脹痛，倦怠乏力，惡心，腹脹，不思飲食，口苦口膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉滑。經(jīng)檢查：肝臟腫大，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。辨為濕熱夾氣虛證，治當(dāng)清熱利濕，兼益中氣，給予茵陳蒿湯與半夏瀉心湯合方加味，茵陳20g，梔子15g，大黃6g，黃連3g，黃芩10g，姜半夏12g，干姜10g，紅參10g，白術(shù)10g，大棗12枚，炙甘草10g。6劑，水煎服，每日分3服。二診：惡心好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，以前方6劑。三診：脅肋拘急脹痛基本解除，以前方6劑。四診：飲食轉(zhuǎn)佳，以前方6劑。五診：口苦、腹脹、惡心止，以前方6劑。六診：諸證基本解除，以前方6劑。七診：經(jīng)復(fù)查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)正常，以前方30劑。八診：肝臟輕度腫大，以前方30劑。之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療半年。又經(jīng)復(fù)查：肝臟腫大消除，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常。隨訪1年，一切尚好。
用方體會(huì)：根據(jù)脅肋拘急脹痛、苔黃膩辨為濕熱，再根據(jù)惡心、不思飲食辨為熱擾脾胃，因倦怠乏力辨為氣虛，以此辨為濕熱夾氣虛證。方以茵陳蒿湯清熱利濕；以半夏瀉心湯健脾益氣，清熱溫陽，加白術(shù)健脾益氣，生化氣血。方藥相互為用，以奏其效。
2.2 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
朱某，女，37歲，鄭州人，甲狀腺功能亢進(jìn)癥已有5年病史，用西藥雖癥狀減輕，但停藥則諸癥狀又出現(xiàn)，檢查各項(xiàng)指標(biāo)未恢復(fù)正常，服用中藥也未達(dá)到預(yù)期治療目的，近因病友介紹前來診治?？淘\：頭汗出，手心煩熱，足心怕冷，腰酸，下肢沉重軟弱無力，口苦口膩，肢體困重，大便干結(jié)，眼球輕微突出，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉弱。辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)，腎陰陽虛證，治當(dāng)清利濕熱，滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽，給予茵陳蒿湯與腎氣丸合方加味：茵陳20g，梔子15g，大黃6g，生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，海藻30g，生甘草10g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服；二診：頭汗出止，口苦減輕，大便通暢，減大黃為3g，以前方6劑；三診：腰酸好轉(zhuǎn)，以前方6劑；四診：手心煩熱和足心怕冷消除，以前方6劑，之后，以前方因病證變化略有變化治療80余劑，經(jīng)檢查各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，為了鞏固療效，又將前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3服，治療3個(gè)月；隨訪1年，一切尚好。
用方體會(huì)：根據(jù)口苦口膩、肢體困重辨為濕熱，再根據(jù)手心煩熱、頭汗出辨為虛熱，因足心怕冷辨為陽虛，又因腰酸、下肢軟弱辨為腎虛，更因大便干結(jié)辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)，以此辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)，腎陰陽虛證。方中茵陳蒿湯清利濕熱；以腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽，兼以利濕，加海藻軟堅(jiān)散結(jié)，甘草益氣和中。方藥相互為用，以取其效。
2.3 慢性盆腔炎、盆腔積液
夏某，女，41歲，鄭州人，有多年盆腔炎、盆腔積液病史，近因病證加重前來診治。刻診：少腹脹痛拘急，帶下粘稠量多色黃，腹部輕微怕冷，倦怠乏力，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃略膩，脈沉弱。辨為濕熱陽郁氣虛證，治當(dāng)清利濕熱，兼以通陽益氣，給予茵陳蒿湯與薏苡附子敗醬散合方加味：茵陳20g，梔子15g，大黃6g，附子5g，薏苡仁30g，敗醬草30g，車前子30g，山藥45g，芡實(shí)15g，生甘草10g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服；二診：少腹拘急止，仍有輕微脹痛，加川芎10g，以前方6劑；三診：帶下明顯減少，以前方6劑；四診：少腹脹痛止，拘急未發(fā)作，以前方6劑；五診：諸證趨于緩解，以前方治療20余劑，經(jīng)B超檢查，盆腔積液消除；隨訪1年，一切尚好。
用方體會(huì)：根據(jù)帶下粘稠量多色黃辨為濕熱，再根據(jù)腹部輕微怕冷、大便干結(jié)辨為陽郁不通，因脈沉弱辨為氣虛，以此辨為濕熱陽郁氣虛證。方以茵陳蒿湯清熱利濕；薏苡附子敗醬散通陽清熱利濕，加山藥、芡實(shí)，健脾益氣止帶，車前子清熱利濕，生甘草清熱益氣和中。方藥相互為用，以取其效。
2.4 慢性中耳炎
許某，男，52歲，鄭州人，有多年慢性中耳炎病史，近因病證發(fā)作前來診治?？淘\：耳中脹悶及流黃色濁液，有異味，因勞累及情緒異常加重，口苦，口渴不欲多飲，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弱。辨為濕熱夾氣虛氣郁證，治當(dāng)清利濕熱，健脾益氣，給予茵陳蒿湯與小柴胡湯合方加味：茵陳20g，梔子15g，大黃6g，柴胡24g，黃芩10g，生半夏12g，生姜10g，大棗12枚，紅參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草6g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服；二診：耳中脹悶減輕，以前方6劑；三診：流黃色濁液減少，以前方6劑；四診：耳中脹悶及流黃色濁液消除，以前方6劑；五診：諸證基本消除，以前方6劑；之后，為了鞏固療效，以前方12劑，每2天1劑。隨訪1年，一切尚好。
用方體會(huì)：根據(jù)耳中脹悶及流黃色濁液辨為濕熱，再根據(jù)勞累加重、脈沉弱辨為氣虛，因情緒異常加重辨為氣郁，以此辨為濕熱夾氣虛氣郁證。方以茵陳蒿湯清利濕熱；以小柴胡湯清熱調(diào)氣益氣；加白術(shù)健脾益氣燥濕，茯苓健脾滲利濕濁。方藥相互為用，以取其效。
參考文獻(xiàn)：略
[本文來源：《中華中醫(yī)藥雜志》2015年4月第30卷第4期，由中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（TCMISS2014）編校發(fā)表，文章僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)]
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