以下為講座錄音轉(zhuǎn)文字稿：
慢病的心理干預(yù)是一個(gè)非常不好講的主題，因?yàn)槁〉姆秶鷮?shí)在太大了，小到陰天下雨就小犯一下的慢性咳嗽，大到腦卒中后遺癥和精神分裂癥。我們粗略我把慢病分為四種：一種是存在慢性器質(zhì)性疾病的病人，不伴有心理問題，不需要心理干預(yù)。二是存在慢性精神心理疾病的病人，但因?yàn)楦鞣N原因，目前還無法進(jìn)行有效心理干預(yù)，以上兩種，不在我今天的講座范圍。三是存在慢性精神心理疾病的病人，需要做心理干預(yù)。四是存在慢性器質(zhì)性疾病患者伴心理問題的，需要做心理干預(yù)。最后面我會(huì)以案例的形式，對(duì)這兩種情況分別進(jìn)行介紹。
一，首先，我要分享的是三個(gè)慢病心理干預(yù)的理論模型：
1，認(rèn)知行為學(xué)派的理解。
不同的人面對(duì)同樣的事件，因其信念觀點(diǎn)的不同，會(huì)觸發(fā)不同情緒反應(yīng)和行為。這個(gè)簡單的圖，就能解釋很多復(fù)雜的現(xiàn)象。若把患某器質(zhì)性疾病視為A事件，有人積極面對(duì)，配合治療，有人卻焦慮抑郁一蹶不振，甚至不遵醫(yī)囑造成無法挽回的局面。
在《DSM5》軀體相關(guān)章節(jié)，有一個(gè)特殊的診斷名稱叫“影響軀體疾病的心理因素”，它是指由于一些心理或行為因素，導(dǎo)致了軀體疾病的惡化，比如使癥狀加重，或延遲康復(fù)，而這些心理行為因素不能用其他精神障礙更好的解釋。在《DSM5》焦慮的章節(jié)，有一個(gè)診斷名稱叫“疾病焦慮障礙”，是指其軀體癥狀不嚴(yán)重，但過度的擔(dān)心。這兩個(gè)病的鑒別點(diǎn)是，前者更多的后果是影響了軀體疾病本身的預(yù)后，后者往往沒有很重的軀體疾病，但焦慮顯而易見。
我們周圍比較多的“影響軀體疾病的心理因素”患者，就是糖尿病患者，他們有的是不吃藥不打針不測血糖不忌口，到了酮癥酸中毒的地步才被送去急診。還有的老爺爺老奶奶隨餐吃了足量的降糖藥，吃完飯準(zhǔn)備出去遛彎了，隨口又吃了幾片，還覺得自己多吃點(diǎn)兒對(duì)病好。他們?cè)诓唤堤呛瓦^度降糖的時(shí)候，也不是很焦慮，但就是會(huì)頑固的去做一些對(duì)疾病特別不好的事情。
我最近督導(dǎo)的一個(gè)疾病焦慮的案例，是一名中老年男性，因?yàn)槟X供血不足頭暈，在神經(jīng)科治了半個(gè)月，癥狀就好了，他也沒覺得有大事兒。復(fù)查的時(shí)候大夫說了一句：你有點(diǎn)兒腔梗。他問：什么是腔梗？大夫說：腦血管病，血管堵了，但非常輕微不用管，多注意點(diǎn)就行了。然后他就覺得腦血管病是要命的大病，就嚇得從領(lǐng)導(dǎo)崗位退居二線了。其后他就開始了全面的就醫(yī)之路，看過的專家不下50個(gè)，而且不管有沒有癥狀，哪個(gè)科室都去掛特需看一下?？吹叫膬?nèi)科的時(shí)候，又查出他冠脈有20%的狹窄，他就干脆不上班了，尋遍全國各地的心臟科專家，要求溶栓放支架，專家說他溶不了栓，支架沒必要放，保守治療就可以，他就去投訴。他每天的生活就是掛號(hào)、看病、看科普文章、吃補(bǔ)藥、一天無數(shù)次的測血壓測血糖，逢人便傾訴，反倒搞的頭暈加重，心率不齊了。
咨詢師問我的督導(dǎo)問題是，作為一名麾下近千人的大領(lǐng)導(dǎo)，為何他跟老農(nóng)民一樣聽不進(jìn)去大夫們的話呢？根據(jù)咨詢師的資料，這名領(lǐng)導(dǎo)從小貧寒，特別努力要當(dāng)人上人，后來他成功了，工作上一言九鼎，在家也是說一不二，他的人生一直是走上坡的。而最近幾年，他的各方面開始下滑，這讓他難以接受，為了克服失落感，他開始包養(yǎng)大學(xué)生，打牌賭博，身體狀況自然也就越來越差了。腔梗的診斷和冠脈的狹窄就像給他貼上了一個(gè)進(jìn)入老年的標(biāo)簽，這對(duì)自戀的他無異于致命的打擊，與其說他是聽不進(jìn)去大夫的話，不如說他無法面對(duì)衰老的自己。聊到這兒，咨詢師說：他去KTV應(yīng)該唱《向天再借五百年》。
我想用以上的例子說明，患者會(huì)對(duì)自己的疾病，有某些他們獨(dú)特的評(píng)價(jià)方式，這個(gè)評(píng)價(jià)方式部分和應(yīng)激有關(guān)，絕大部分和人格有關(guān)，是非常穩(wěn)定的。不同的評(píng)價(jià)方式，會(huì)帶來不同的情緒和行為。從認(rèn)知模型的角度，如果我們覺得一名患者他的認(rèn)知有問題，我們就可以去改變他的認(rèn)知。怎么評(píng)估不良認(rèn)知，和何種認(rèn)知是良好的，相信大家都比我要懂。那么，另一個(gè)困難的問題來了，他的認(rèn)知是錯(cuò)誤的，你的認(rèn)知是正確的，但是他聽不進(jìn)去你的，怎么辦？
有一種情況是，你說他他聽不進(jìn)去，換一個(gè)人說他就聽進(jìn)去了，這是為什么呢？這是“關(guān)系”了。所有的心理干預(yù)里，都涉及建立關(guān)系，它是前提，也貫徹始終。對(duì)于心理學(xué)背景的人去做慢病心理干預(yù)有一個(gè)優(yōu)勢，就是他們很有建立關(guān)系的意識(shí)，他們還有個(gè)劣勢，就是往往病人更容易相信手握處方權(quán)的大夫。在建立關(guān)系的方面，有個(gè)“軟硬”的比喻是，有人“吃軟”，有人“吃硬”，還有的“軟硬都吃”。軟呢，就是要足夠的傾聽他理解他，循序漸進(jìn)潤物細(xì)無聲的在理解的基礎(chǔ)上給建議。硬呢，就是以權(quán)威的姿態(tài)給他干預(yù)，有的時(shí)候還得“嚇?！币幌?。當(dāng)然，還有一部分困難案例叫做“軟硬不吃”。
關(guān)系建立好了，下一個(gè)問題是，病人改變的動(dòng)機(jī)。前面說到，每個(gè)人都有一套獨(dú)特而穩(wěn)定的理解和處理自己疾病的方式，獨(dú)特不怕，我們可以去慢慢理解它，怕的是它很穩(wěn)定。這里有一個(gè)專門強(qiáng)化病人改變動(dòng)機(jī)的心理訪談技術(shù)，叫動(dòng)機(jī)面詢。
動(dòng)機(jī)面詢的第一步，是評(píng)估患者改變動(dòng)機(jī)的階段，“改變”的5個(gè)階段：1，“現(xiàn)狀”階段；2，“猶豫不決”階段；3，“承諾”階段；4，“嘗試改變”階段；5，“新現(xiàn)狀”階段。
舉例來說，一名糖尿病患者，“現(xiàn)狀”是每天晚上吃一根冰淇淋，然后他進(jìn)入了猶豫要不要戒掉冰淇淋的“猶豫不決”階段，之后他“承諾”下決心一定要戒掉，在“嘗試改變”階段，他開始實(shí)施行動(dòng)，嘗試不吃冰淇淋，可能這個(gè)過程很順利，就戒掉了，進(jìn)入了“新現(xiàn)狀”，也可能遇到了種種阻力，導(dǎo)致沒有很好的實(shí)施行動(dòng)，或根本沒實(shí)施行動(dòng)，如果沒實(shí)施行動(dòng)，就又回到了第一個(gè)“現(xiàn)狀”，則干預(yù)需要再重新從“現(xiàn)狀”到“猶豫不決”再到“承諾”和“嘗試改變”來一遍。我的一個(gè)來訪者在“嘗試改變”階段遇到了阻力，在努力了兩個(gè)月以后，在指標(biāo)穩(wěn)定的時(shí)候，大約每個(gè)月吃1~2次木糖醇冰淇淋。
2，人本主義的理解。
人本主義認(rèn)為，自我概念和理想自我的差距越大，幸福指數(shù)越低，處理壓力的彈性越差。自我概念指一個(gè)人對(duì)與自我有關(guān)的經(jīng)驗(yàn)覺知的總和，理想自我指人們期待中的自己的樣子。沒有人會(huì)期待生病，生病對(duì)每個(gè)人來說都是痛苦的，只有一類人，沒有明顯犒賞他們還是會(huì)表現(xiàn)出來生病，DSM5用做作性障礙命名了他們。生慢性病一定會(huì)拉大自我概念和理想自我的距離，這個(gè)距離是我們工作的阻力，又是我們工作的位置。
上面這個(gè)圖，是人本主義的現(xiàn)象場理論，它呈現(xiàn)的是每個(gè)人在用他獨(dú)特的方式感知世界。我們見到聽到觸摸到品嘗到的種種體驗(yàn)，都被我們用三種方式進(jìn)行了處理：第一是被符號(hào)化，也就是用語言系統(tǒng)進(jìn)行了思考與命名的正確理解，這是健康的；第二是被否認(rèn)忽視掉的；第三是被歪曲的。如果一個(gè)人否認(rèn)忽視掉了自己生病的事實(shí)，那么會(huì)造成疾病的延誤。如果一個(gè)人得了很小的毛病，卻為此極其焦慮認(rèn)為自己性命攸關(guān)，小毛病就算不治自己能好，也會(huì)患上焦慮癥。所以，后兩者都是我們需要工作的，方法呢，就是通過共情理解和無條件的積極關(guān)注，幫助他們把被否認(rèn)和歪曲掉的體驗(yàn)，加以命名和思考。
共情理解是心理咨詢師的基本功，在咨詢中不難做到，但在臨床中就不一定了，因?yàn)樗枰獣r(shí)間，還需要一個(gè)安全的交流環(huán)境，許多時(shí)候在醫(yī)療情境下是沒有這個(gè)條件的。還有就是醫(yī)生護(hù)士是否有受訓(xùn)有督導(dǎo)，具備心理訪談的能力？廣元精衛(wèi)的心理服務(wù)部這方面工作就做的非常細(xì)致周到。
3，精神動(dòng)力學(xué)理解。
我們會(huì)發(fā)現(xiàn)大量的來訪者，運(yùn)用以上的干預(yù)效果不好，或者有一定的效果，但仍然有很多殘存的問題，這時(shí)我們就需要用到一個(gè)比較復(fù)雜的心理評(píng)估方法——精神動(dòng)力學(xué)評(píng)估：通過了解病人的心理經(jīng)歷、病人發(fā)生問題的誘因以及求助的緣由，發(fā)現(xiàn)、評(píng)估病人兒童時(shí)期尚未解決的、目前仍在活動(dòng)的潛意識(shí)沖突。精神動(dòng)力學(xué)評(píng)估之所以復(fù)雜，是因?yàn)樗婕暗膬?nèi)容資料太多，個(gè)體化的差異也比較大。
臨床上經(jīng)常會(huì)有焦慮的患者，比如驚恐障礙，他們的求治動(dòng)機(jī)和依從性普遍比較高，你如果問他第一次發(fā)作之前有什么負(fù)面事件？他們常常會(huì)告訴你，沒什么，或者他告訴你一些負(fù)面事件，他主觀也覺得那個(gè)事情并沒有讓自己心情很不好。而我們做精神動(dòng)力學(xué)的初始訪談多談一點(diǎn)以后會(huì)發(fā)現(xiàn)，驚恐的來訪者大多首次發(fā)病之前，都體驗(yàn)過有關(guān)分離的事件。
精神動(dòng)力的思路是，驚恐障礙和分離焦慮有著千絲萬縷的聯(lián)系，病前的分離事件興許不大，沒有到喪親分居的地步，但可能誘發(fā)了他早年分離的創(chuàng)傷體驗(yàn)。那么當(dāng)你在接待驚恐障礙的來訪者之前，如果有了這方面的學(xué)習(xí)，那么你再碰到一個(gè)依從性高但真的問不出來誘因的個(gè)案，就會(huì)多了一個(gè)理解他的角度和工作的方法，你就可以多問一問他病前的生活、經(jīng)歷了什么事情、生活變動(dòng)？還可以問問他小時(shí)候的經(jīng)歷，有沒有父母很小的時(shí)候不在身邊的情況等等。
再說一個(gè)抑郁的個(gè)案，我督導(dǎo)的一個(gè)案例，是一個(gè)30歲反復(fù)復(fù)發(fā)的抑郁障礙，她首次發(fā)作是在高考前，休學(xué)服藥，后來考了一個(gè)中等偏上的學(xué)校。大學(xué)比較順利，臨近畢業(yè)再次發(fā)作，因?yàn)槠綍r(shí)成績比較好，也畢業(yè)了。畢業(yè)一年沒有工作，情緒恢復(fù)正常了。家里托關(guān)系找了一個(gè)很好的但有工作壓力的工作，工作了幾個(gè)月，又抑郁發(fā)作。后來找了一個(gè)離家很近很清閑的工作，期間呢，父母安排著相親找到了現(xiàn)在的老公。老公性格溫和對(duì)她也挺好的，婚后很快就懷孕生孩子了，產(chǎn)后又開始抑郁，這次的抑郁非常兇猛，持續(xù)了4年，也沒辦法上班。
通過了解，來訪者的姥姥因?yàn)闅v史原因受一些波及，情緒不穩(wěn)定，有攻擊傾向，經(jīng)常對(duì)她媽媽拳打腳踢，她媽媽的心理狀態(tài)一直也不是很好。媽媽在懷她的時(shí)候，情緒波動(dòng)比很大，爸爸受不了總不回家，出軌了，媽媽就崩潰了，從樓梯往下滾不想要這個(gè)孩子。來訪者出生以后，媽媽也沒辦法很好照顧她，爸爸比較嚴(yán)格，在陪伴上呢長期不足。所以這個(gè)來訪者小的時(shí)候，需要乖需要聽話，讓媽媽滿意，媽媽情緒才會(huì)穩(wěn)定，媽媽因?yàn)槠渌虑椴婚_心的時(shí)候，她還要去討媽媽歡心處理媽媽的情緒。爸爸很嚴(yán)厲，她為了建立和爸爸的關(guān)系，就要努力，她的確在不發(fā)病的時(shí)候成績都是很好的。
和父母的關(guān)系就是一個(gè)慢性長期的創(chuàng)傷，她需要為父母的付出，她內(nèi)心真實(shí)的感受想法長期沒有被理解和滿足，這是她抑郁的基礎(chǔ)。在咨詢師接待來訪者媽媽的時(shí)候，媽媽認(rèn)為，我的孩子有吃有穿就是幸福了，沒覺得孩子從小到大吃過什么苦。是的，對(duì)于媽媽那個(gè)年代，吃飽穿暖有學(xué)上就已經(jīng)很幸福了，媽媽也沒有能力去給孩子一個(gè)安全的心理環(huán)境。
我們?cè)賮砜匆幌滤l(fā)病的時(shí)間點(diǎn)，考高，畢業(yè)，入職高壓力的工作和生孩子，貌似每一件事兒都是帶有挑戰(zhàn)色彩的，挑戰(zhàn)就意味著長大，意味著離開父母。來訪者的內(nèi)在沒有斷奶，她小時(shí)候?qū)Ω改戈P(guān)注、理解和陪伴的期待沒有滿足，長大后這部分依然是缺失的，意識(shí)層面她覺得獨(dú)立是應(yīng)該的，可潛意識(shí)她并不想這樣做。
高考后她要離開家去闖，離父母遠(yuǎn)了，一方面她沒有足夠的力量去應(yīng)對(duì)壓力面對(duì)未來，一方面她希望退回到和父母的關(guān)系里。咨詢中來訪者說，她只是按照父母的要求去學(xué)習(xí)，從來沒想過有一天可能會(huì)去另一個(gè)城市上大學(xué)。她還說，自己在第一份工作里，你可以選擇很刻苦往上爬，也可以選擇安逸，注定會(huì)被淘汰，有人喜歡潛規(guī)則，有人喜歡送禮，有人喜歡推卸責(zé)任，有人喜歡出風(fēng)頭，那是一個(gè)沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的地方，一個(gè)人一個(gè)活法，這讓一直活在父母單一標(biāo)準(zhǔn)下的她非常難以適應(yīng)。她說自己當(dāng)時(shí)不敢把單位有潛規(guī)則的事情告訴媽媽，她擔(dān)心媽媽焦慮，也不敢告訴爸爸，怕爸爸罵人。
良好的親子關(guān)系是，父母幫孩子處理焦慮，當(dāng)孩子傾訴的時(shí)候父母說一些做一些幫孩子緩解壓力的事兒，慢慢孩子獲得了自己處理焦慮的能力，就可以出去闖天下了。而這個(gè)來訪者是，內(nèi)心的很多焦慮積攢在那里，沒有人幫她處理，她自己也沒那個(gè)力量消化，就轉(zhuǎn)向自身攻擊自己。精神動(dòng)力學(xué)上認(rèn)為抑郁的主要發(fā)病原因就是攻擊轉(zhuǎn)向自身的防御方式。
來訪者30歲為人母了，可她的心理功能還很弱，達(dá)不到這個(gè)年齡應(yīng)有的水平。對(duì)她來說，要克制自己的期待和焦慮，轉(zhuǎn)去滿足孩子，太難太難。當(dāng)媽媽是很不容易的，孩子的哭笑是不隨媽媽意愿的，媽媽要把自己的苦累委屈都忍著，以耐心細(xì)致的方式對(duì)待孩子，孩子一哭媽媽就要猜孩子想要什么，然后立即喂奶換尿布，以孩子為中心，這樣帶出來的孩子才會(huì)比較健康。從來訪者自身來看呢，孩子的出生喚起了她嬰兒時(shí)沒被全然滿足的創(chuàng)傷感，而這份創(chuàng)傷是最深最重的，所以她這次發(fā)病也最兇。
上面舉的例子，是無意識(shí)的沖突是慢病的直接原因，分離焦慮導(dǎo)致了驚恐發(fā)作，早期父母的缺位導(dǎo)致了難治性抑郁。下面我要舉的例子是，慢病激發(fā)了潛藏的無意識(shí)沖突。一名中年男性，不知道自己有高血壓，連續(xù)高強(qiáng)度工作，突然有一天他血壓太高了暈倒了，被送去急診。醫(yī)生說你規(guī)律的吃藥血壓就能控制，休息飲食多注意一下就可以了?？墒撬邮懿涣俗约夯几哐獕旱氖聦?shí)，工作也工作不下去，休假也無心游山玩水，焦慮情緒和各種軀體化癥狀也出現(xiàn)了。他跟醫(yī)生說，自己也知道高血壓好好控制不影響壽命的道理，可就是特別難受接受不了。這名心內(nèi)科醫(yī)生特別有雙心的意識(shí)，就推薦他去做心理咨詢了。
咨詢中了解到，這名來訪者的父母都是死于腦出血，他的爺爺奶奶也都是猝死。高血壓觸發(fā)了他的死亡恐懼，和對(duì)雙親的哀傷。我當(dāng)時(shí)的督導(dǎo)建議時(shí)，首先是和來訪者討論父母爺爺奶奶去世的前前后后，讓他把哀傷充分的表達(dá)。然后再根據(jù)情況做隨后的處理。好消息是這個(gè)案例在做了五次哀傷處理以后，狀態(tài)就明顯穩(wěn)定了。
這張圖是精神動(dòng)力學(xué)的癥狀模型。“期待”是每個(gè)人都有的欲望，我希望我今天講課不忘詞兒，希望航班不晚點(diǎn)……我們的“期待”被投注在生活的方方面面。如果“期待”被滿足，人是開心的。但常常，“期待”是沒被滿足的，這時(shí)候就出現(xiàn)了“焦慮”，這個(gè)“焦慮”不只是我們常說的擔(dān)心的那個(gè)焦慮，它是“期待”沒被滿足以后所有人會(huì)出現(xiàn)的負(fù)面情緒的統(tǒng)稱。只要“期待”沒被滿足，“焦慮”這個(gè)開關(guān)就被開啟，一旦人“焦慮”了，另一個(gè)開關(guān)“防御機(jī)制”就會(huì)被打開。“防御機(jī)制”會(huì)做兩件事情，第一件事情是幫我們緩解“焦慮”，比如我被罵了，我就心里面勸自己，畢竟是我先做的不對(duì)的，而且他是一個(gè)心直口快的人對(duì)誰都這樣?！胺烙鶛C(jī)制”會(huì)做的第二件事兒呢，就是幫助我們滿足“期待”，我喜歡一個(gè)手機(jī)沒錢買，然后我努力賺錢最后終于達(dá)成了愿望，這個(gè)努力賺錢的過程也要感謝“防御機(jī)制”。
哪里有“焦慮”，哪里就有“防御機(jī)制”。那么，打球算不算防御機(jī)制呢？不一定，如果我是喜歡打球愛好打球，那就不是。如果我是今天和女朋友吵架了為了緩解郁悶的情緒去打球，就是。所以一個(gè)心理過程或者一些言行，我們看它是不是“防御機(jī)制”，要看它是不是為了緩解“焦慮”而產(chǎn)生的。
防御機(jī)制沒有好壞之分，只有適應(yīng)和不適應(yīng)之分。適應(yīng)的呢就是，大家吵架了，我聽著心煩，我就來勸個(gè)架，或者小時(shí)候很窮，以后努力賺錢，賺了錢以后做公益幫助別人，這些都是適應(yīng)性的防御，是健康的。而不適應(yīng)的防御呢，就是馬路上你踩我腳了，我就揍你，或是我想買手機(jī)沒錢，我就去偷。還有一些防御是，比如一些很嘮叨的中年媽媽，嘮叨本身是一種慢性的防御，不嘮叨她內(nèi)心更難受，嘮叨還能宣泄一些，可是總嘮叨，也不是很良好的方式。
我們遇到最多的不適應(yīng)性防御就是疾病獲益了，孩子回避考試?yán)亲樱先藶榱俗寖号妥约阂黄鹕钏灶^暈頭疼。此時(shí)，我們不要著急去消除他獲益的癥狀和行為，有時(shí)直接揭露他們的獲益真相，他們內(nèi)心承受不了可能還有更糟的情況發(fā)生。精神動(dòng)力的方向是，我們?nèi)ダ斫夂涂吹剿摹捌诖保闷渌e極可行的方式幫他滿足“期待”，“期待”被滿足了，就不用生病獲益了。然后呢，再幫助他心理成長，以后萬一又遇到“焦慮”，他能用其他更成熟的適應(yīng)性的“防御機(jī)制”去消除“焦慮”或滿足“期待”，這樣才能治根。
二，慢病心理干預(yù)案例解析。
1，男，35歲，長居北京。研究生學(xué)歷，集團(tuán)公司中層管理，已婚4年，未育。情緒低落、興趣下降、莫名焦慮恐懼8月余，受情緒影響手抖、失眠，正常工作受到極大影響。
9個(gè)月前被診斷Ⅱ型糖尿病，認(rèn)為得糖尿病是件羞恥的事情，只要控制飲食就可以了，拒服降糖藥。8個(gè)月前血糖控制不佳被迫住院，住院期間見到一病友足部皮膚潰爛換藥，感到焦慮害怕，和未來生活沒有意義。來訪者在血糖控制穩(wěn)定后出院，出院后一直遵醫(yī)囑控糖，過度注重合理飲食、睡眠和運(yùn)動(dòng)，指標(biāo)至今穩(wěn)定。
5個(gè)月前來訪者在心身專科門診，診斷：疾病焦慮障礙，并規(guī)律服用抗焦慮藥，服藥一周后，恐懼焦慮稍有減輕，手抖失眠好轉(zhuǎn)，但仍無法全日工作。3個(gè)月前開始心理咨詢，短程精神動(dòng)力學(xué)治療，每周兩次，一次60分鐘，共20次。咨詢目標(biāo)：探索恐懼焦慮的心理成因，緩解抑郁焦慮情緒，恢復(fù)社會(huì)功能。
咨詢中了解到，來訪者的父親是中學(xué)校長，母親小學(xué)教導(dǎo)主任，好面子。來訪者有一個(gè)小兩歲的弟弟，弟弟7歲患抽動(dòng)穢語綜合征，經(jīng)常被父母謾罵體罰。父母把希望寄托在來訪者身上，來訪者從小懂事，成績優(yōu)異。弟弟16歲時(shí)在一次和父親沖突中離家出走，3天后在家附近河中被發(fā)現(xiàn)溺水身亡。父親辭去管理職務(wù)，開始酗酒，脾氣暴躁，健在。母親患重度抑郁癥，于來訪者研究生期間在郁郁寡歡中去世。
從精神動(dòng)力學(xué)評(píng)估的角度來理解一下他，父母對(duì)他的高期待，讓他一直很聽話懂事，他成績很好所以經(jīng)常被鼓勵(lì)。兩兄弟一個(gè)被夸一個(gè)被罵，誰更容易有心理問題呢？答案是都有心理問題，但各有各的問題。被罵的是可以犟嘴的，所以攻擊性可以表達(dá)。而被夸的呢，他在目睹弟弟被罵的時(shí)候，內(nèi)心的痛苦是無法表達(dá)的，父母會(huì)覺得，也沒罵你你有什么可難受的？我們都夸你，你還有什么不滿意的嗎？被夸的會(huì)想，是不是因?yàn)楹妥约盒纬闪藢?duì)比，所以弟弟才會(huì)挨打挨罵，如果自己差一些是不是弟弟會(huì)好過一些。
來訪者在弟弟去世和媽媽去世的時(shí)候沒有哭，情感是隔離的，壓抑了這部分巨大的哀傷。如果一個(gè)人在喪親的重大創(chuàng)傷時(shí)大哭大鬧反而是正常的，這種不哭不鬧的，未來心理出問題的可能性更大一點(diǎn)。
男孩是要認(rèn)同父親的，因?yàn)榈艿艿娜ナ?，整個(gè)家都?xì)Я?，媽媽去世了，爸爸倒下了。所以來訪者只能把自己裹起來艱難的前行，家庭里籠罩著悲傷的氣息，家人也無法給他足夠的支持。這一切，就是他后來發(fā)病的種子。
在自己得糖尿病的時(shí)候，他刻意回避不去治療，就像他想忘記過去的事兒一樣。但是在住院目睹病友換藥的時(shí)候，新仇舊恨一起發(fā)作，他的創(chuàng)傷被誘發(fā)，再也扛不住了。
我們?cè)谇叭巫稍冎校占搅艘陨虾芏嘈畔?，他?duì)既往的事件都可以準(zhǔn)確描述，但是沒有更多情緒的起伏。他還談及比較多的就是擔(dān)心車禍，做事?lián)某鲥e(cuò)，洗澡擔(dān)心煤氣泄漏等等。我們知道，他的諸多災(zāi)難的幻想，都和創(chuàng)傷事件有關(guān)，但在他的體驗(yàn)里，這兩者還沒有被連接起來。
第五次咨詢，他談及大學(xué)時(shí)在話劇社編劇的劇本，劇情是兩兄弟參戰(zhàn)，大哥為救弟弟而死。在他?？l(fā)表的短片小說，寫的是姐姐為給妹妹掙學(xué)費(fèi)，淪落風(fēng)塵而死。這些表達(dá)了他無意識(shí)里對(duì)弟弟去世的內(nèi)疚，他希望自己能犧牲自己拯救弟弟。
第六到十五次的咨詢中，他談了許多弟弟被打被罵、弟弟的死亡和媽媽的死亡的細(xì)節(jié)，他逐漸開始從默默流淚，到痛哭流涕。他還說到一些幻想，比如和父親斷絕關(guān)系。現(xiàn)實(shí)中來訪者給了父親很多錢，是大家公認(rèn)的孝子。這些幻想表達(dá)了他對(duì)父親的憤怒，他覺得弟弟的死和父親有關(guān)，以及他常年的酗酒發(fā)脾氣，令自己也很憤怒。隨著創(chuàng)傷情緒的表達(dá)，第十四次開始，來訪者擔(dān)心車禍等等焦慮恐懼逐漸消失了，一提起過去的事件就忍不住的流淚，平時(shí)不想的話沒事。第十八次開始，來訪者恢復(fù)了工作。后來我們又進(jìn)行了兩次結(jié)束咨詢前的總結(jié)討論。
2，女，28歲，國外博士在讀，單身。外貌著裝得體，言談流利，既往體健。自小懂事聽話，成績優(yōu)異，好勝心強(qiáng)，一直是學(xué)生干部。X市人，從小學(xué)到研究生一直在X市。個(gè)案是獨(dú)生女，父親教授，母親高管，父母均在原生家庭是排行老大。
咨詢中了解到，來訪者足月順產(chǎn)，母親產(chǎn)后抑郁，在家?guī)Ш⒆?，孩子將近一歲，母親才逐漸去上班，孩子一歲上幼兒園。父親下班回家會(huì)看孩子，讓母親休息。
父母從小教育孩子要成為優(yōu)秀的人，鼓勵(lì)和挫折教育并舉，被認(rèn)為是成功父母的典范，孩子從小獨(dú)立自主，聽話成績好，團(tuán)結(jié)友愛，在國內(nèi)一直沒有談戀愛，認(rèn)為只有“王子配得上自己”，有喜歡的男生也不會(huì)談。
高考前夕，來訪者每天只睡4個(gè)小時(shí)左右，連續(xù)兩個(gè)月，記憶力和理解力變的超群，考上了國內(nèi)一等學(xué)府。在高三結(jié)束的那個(gè)假期，來訪者情緒低落，早晨睡到下午1：00，晚上心情恢復(fù)，會(huì)和同學(xué)出去玩。來訪者當(dāng)時(shí)覺得人生很長一眼望不到頭，自己覺得是沒有新目標(biāo)所導(dǎo)致的，所以沒有引起關(guān)注。上大學(xué)和研究生的時(shí)候總體順利。
她的發(fā)病過程是，出國讀博士的第10個(gè)月，與一業(yè)內(nèi)的著名教授（58歲，喪偶，有子女，單身）戀愛，戀愛2周開始假期，去旅行了一個(gè)月。假期結(jié)束，男友告知其不希望公開戀情，也沒說分手，來訪者感到被玩弄了，絞盡腦汁反復(fù)想如何挽回男友，當(dāng)天就向?qū)W校請(qǐng)假。請(qǐng)假后，她除了向男友卑微的請(qǐng)求繼續(xù)關(guān)系，或?qū)δ杏讶_相加，其他時(shí)間呆在住所里，不和任何人來往，不接國內(nèi)父母電話。男友始終回避。以上狀態(tài)一周后，來訪者情緒激動(dòng)加劇，睡眠減少至每天2小時(shí)，對(duì)陌生路人暴怒，沖動(dòng)購物，不更衣洗漱。來訪者父母因聯(lián)系不到她，致電老師，老師去住所找她，來訪者認(rèn)為老師以及所有人都知道了戀愛的事情，大家都能夠知道自己腦中在想什么，幻聽到老師同學(xué)罵自己賤。
老師聯(lián)系來訪者父母，被接回國。見到父母后，來訪者大哭不止，在飛機(jī)上一直流淚，不和父母說話。飛機(jī)落地是晚上，次日白天，到精神?？凭驮\，在門診，來訪者目光發(fā)直，情緒低落，醫(yī)生問一句她答一句，主訴活著沒有意思。醫(yī)生診斷抑郁癥，服藥后出現(xiàn)輕躁狂。父母又掛精神科特需門診，診斷雙相情感障礙，重新調(diào)藥。2個(gè)月后，癥狀趨于穩(wěn)定。來訪者及家屬希望恢復(fù)其社會(huì)功能，并開始做心理咨詢。
我們的咨詢?cè)O(shè)置是一周一次，一次50分鐘。我們的咨詢目前已經(jīng)結(jié)束了，共進(jìn)行75次，包含和父母進(jìn)行訪談。
這個(gè)個(gè)案做的時(shí)間比較長，談到的內(nèi)容也比較多，仍然呢是先理解她的癥狀。她的媽媽產(chǎn)后抑郁，在一歲以內(nèi)我們假設(shè)很多時(shí)候是沒辦法做到全然的照料的，當(dāng)孩子哭鬧，媽媽可能沒辦法及時(shí)恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)她，那么孩子就要更大聲的呼喚媽媽，更大聲的哭，更用力的打滾。在她的經(jīng)歷中我們也能看到，她都是向外求的，要成績好，要和人搞好關(guān)系，一直要去抓個(gè)東西，而且向外的力量特別的強(qiáng)。要高考了，她要努力的考，張力太強(qiáng)了，就呈現(xiàn)了輕躁的狀態(tài)?？纪炅?，一下松懈下來，力量轉(zhuǎn)向自己，又開始抑郁狀態(tài)。
在戀愛中她找了一個(gè)什么樣的人呢？一個(gè)很成功還帶有慈祥特征的人。每一個(gè)孩子都對(duì)父母有理想化移情，如果在早期，孩子沒有體驗(yàn)到雙親是能成全和拯救自己的，該移情沒有被滿足，在長大以后極易到戀愛中去尋找具有成功特點(diǎn)的人為伴侶。來訪者說，男友很有媽媽的特質(zhì)，會(huì)關(guān)注自己生活的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，比如穿長袖是不是身體不好怕冷。這兩個(gè)特質(zhì)讓來訪者迅速淪陷，但男友并沒有準(zhǔn)備好和她進(jìn)入那么深的關(guān)系，所以就逃了。男友的離開，激發(fā)了她早年不被媽媽呼應(yīng)的創(chuàng)傷，她無意識(shí)里體驗(yàn)到的，不只是男友的離開，還有媽媽的離開。對(duì)于孩子來說，媽媽的離開就等于被全世界拋棄，就等于死亡，那是個(gè)巨大的創(chuàng)傷。大家今天聽我無數(shù)次的提到了創(chuàng)傷，創(chuàng)傷是理解癥狀非常重要的一個(gè)角度，許多時(shí)候我們關(guān)起門來在咨詢室里，都在和創(chuàng)傷打交道。
這個(gè)來訪者她是一名缺陷型的個(gè)案，在咨詢中，如果我告訴她“你童年的缺失導(dǎo)致了癥狀”，說了她的癥狀也不可能一下好起來，心理也沒辦法一下強(qiáng)大起來，可能還會(huì)有副作用，比如她會(huì)覺得，咨詢師都說了我這樣是媽媽沒照顧好，那就是媽媽的錯(cuò)了，回家每天打爹罵娘可就不好了。我要做的是一個(gè)修正性客體，以幫助她恢復(fù)自體功能。修正性客體就是，早年，媽媽許多時(shí)候沒有及時(shí)回應(yīng)到她，令她體驗(yàn)到了被拋棄感。她我要做一個(gè)積極回應(yīng)的“好媽媽”，關(guān)注她的起心動(dòng)念，去跟隨和理解她，當(dāng)我有負(fù)面反移情的時(shí)候，比如不理解她，想打斷她，想改變她的時(shí)候，我要時(shí)刻覺察到，并且不將這些想法付諸行動(dòng)，不去做一些不共情的事情。然后她逐漸內(nèi)化咨詢師“好媽媽”的鏡像，到她的自體內(nèi)部來，以達(dá)到修復(fù)缺失的效果。因?yàn)閭€(gè)案的自體很穩(wěn)定，且過了自體發(fā)展的關(guān)鍵期，這個(gè)過程通常非常漫長。
在我們咨詢結(jié)束的時(shí)候，來訪者在國內(nèi)找了工作，也開始和同齡人談戀愛。在咨詢后期，我們做的比較多的工作，是關(guān)于慢病對(duì)生活的影響。這個(gè)個(gè)案還是比較好的，她基本沒什么癥狀了，不像很多反復(fù)發(fā)作癥狀很嚴(yán)重的個(gè)案，工作起來會(huì)非常困難。這個(gè)來訪者在社交、工作和戀愛中，會(huì)有比較多的病恥感，她在某些時(shí)候會(huì)覺得自己和別人不一樣，自己有些負(fù)面情緒，她都會(huì)覺得是不是自己有病，其實(shí)她的很多情緒都是正常人都有的，這時(shí)我就會(huì)用認(rèn)知矯正的方法，給她留作業(yè)記錄自己的自動(dòng)思維，然后和她辯論。她會(huì)有很多現(xiàn)實(shí)的問題和我討論，對(duì)于自己的病，不告訴別人？還是告知？告知男友的話怎樣告知？萬一對(duì)方不理解反而排斥自己怎么辦？來訪者的父母也會(huì)有很多的困擾，自己應(yīng)該如何對(duì)女兒？是代勞多一點(diǎn)？還是讓她自己的事情自己做？讓她多聊一聊？還是多帶她干點(diǎn)兒別的轉(zhuǎn)移注意力？
雖然來訪者的癥狀已經(jīng)消失了，但如果我們耐下心來仔細(xì)的去了解，你會(huì)發(fā)現(xiàn)在她的家庭和生活里的各個(gè)角落，都無處不彌散著精神疾病的味道。我能做的就是，在遇到一些情況的時(shí)候，我可能會(huì)作為少數(shù)可以理解他們的人，去陪伴他們，在遇到一些問題的時(shí)候，提供一些思路供他們參考，或者給予一些建議。
每一個(gè)精神疾病的慢病患者，都需要一個(gè)強(qiáng)大的自我來抵御個(gè)別感和孤獨(dú)感，而一個(gè)人患有精神疾病，很大的原因就是內(nèi)心不夠強(qiáng)大。所以，他們需要來自家庭、醫(yī)院和心理咨詢機(jī)構(gòu)等專業(yè)機(jī)構(gòu)和全社會(huì)的理解與支持。
我的發(fā)言就到這里，謝謝大家。
講者簡介：
大津秀女，北京宣武心理咨詢與治療聯(lián)盟聯(lián)合創(chuàng)始人、總督導(dǎo)，北京心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心理咨詢與治療專業(yè)委員會(huì)委員，北京心理健康服務(wù)促進(jìn)會(huì)心理咨詢與治療專業(yè)委員會(huì)委員。從事心理咨詢與治療的案例接待9年，個(gè)案經(jīng)驗(yàn)4000小時(shí)以上；從事督導(dǎo)工作6年，督導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)2000小時(shí)以上，尤其擅長疑難個(gè)案的心理咨詢與督導(dǎo)。
歡迎參加大秀老師主持督導(dǎo)的“宣武心理系列公益督導(dǎo)沙龍”，每月的最后一個(gè)周六下午，在北京西城區(qū)平安醫(yī)院舉行，每年進(jìn)行12次沙龍。
屆時(shí)，我們會(huì)給每一位參加沙龍的學(xué)員記錄學(xué)分，參加一次記1分，現(xiàn)場匯報(bào)一次案例記錄2分，對(duì)于一年內(nèi)累計(jì)10分的學(xué)員，我們將給予特別獎(jiǎng)勵(lì)。
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