太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。

傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。

太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

第C261~第C264條論述調(diào)胃承氣湯和小承氣湯的使用與辨證要點。

對小承氣湯來說，我們前邊總共講了3條。第一個是陽明病出汗、腹大滿不通者，要用小承氣湯。為什么不用大承氣湯？其熱不潮，沒有潮熱。要有潮熱，就用大承氣湯。第二個是.恐有燥屎.，七八日、八九日不大便，恐怕有燥屎，恐怕不見得就是事實，所以先給小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也；若不轉(zhuǎn)矢氣者，就沒有燥屎。第三個是譫語潮熱，應(yīng)該使用大承氣湯，但是脈不是沉緊而是脈滑而疾者，脈證不符，所以要給吃小承氣湯，不給大承氣湯。對調(diào)胃承氣湯來說，我們前邊講了2條，譫語、胃氣不和者用調(diào)胃承氣湯，不吐不下、心煩者可與調(diào)胃承氣湯。因此，調(diào)胃承氣湯和小承氣湯說的還不夠全面。從第C261條到第C264條，主要是再把調(diào)胃承氣湯和小承氣湯的辨證、治療范圍介紹介紹。

第C261和第C262條都是介紹調(diào)胃承氣湯的。.太陽病三日.，這是它的過程，開始有病是從太陽而來的，時間也就是三天。.發(fā)汗不解.，發(fā)汗不解不是指太陽的表還不解，而是這個病不解。雖然治療是經(jīng)過發(fā)汗，但是這個病還沒有解除。什么病沒有解除？.蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也.。陽明病，蒸蒸發(fā)熱，這一條就具體指出來了，就像蒸篦，由里向外，蒸蒸然而發(fā)熱。這種熱就是里熱向外蒸騰。有里的，這屬于胃、屬于陽明，就不是太陽了。

要屬于陽明，從第C261條來說，這一條是講熱型，講的蒸蒸發(fā)熱，還講的什么？就得聯(lián)系起來，還有一個.傷寒三日，陽明脈大.。如果是.傷寒三日.傳入陽明，那見什么脈？見洪大之脈，就不是浮了。.傷寒三日，陽明脈大.，那是講脈。病人要是出現(xiàn)陽明了，陽明就見洪大之脈，這是一個。還有一條，.傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而煩，汗出濈濈然者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。.不論是太陽也好，少陽也好，只要是轉(zhuǎn)屬陽明，就要.汗出濈濈然.。它有汗出了，.汗出濈濈然.，那就是轉(zhuǎn)屬陽明了。一個講脈，一個講汗出濈濈然。這是講汗出、蒸蒸發(fā)熱。汗出濈濈然的時候我們就講到了，為什么會汗出濈濈然？因為它就是要汗出而蒸蒸發(fā)熱。

陽明病為什么要濈濈然汗出？它就先有熱，有蒸蒸發(fā)熱才濈濈然汗出。因為它是一個互文見意的寫法，這里寫的.蒸蒸發(fā)熱.就包括.濈濈汗出.。這個人發(fā)熱，就是渾身蒸蒸發(fā)熱，渾身于巴巴的一點兒汗都沒有，那可能嗎，那不就憋死了嗎？蒸蒸發(fā)熱就必然有濈濈汗出，這是前后互意的。蒸蒸發(fā)熱、又濈濈然汗出，還沒有惡寒，這個人已經(jīng)沒有什么汗出。這是什么??？太陽病有發(fā)熱惡寒，少陽病有往來寒熱，這是蒸蒸發(fā)熱、濈濈汗出而無惡寒，屬于胃也。既不屬于太陽又不屬于少陽，屬于陽明胃了。不要只看那么幾個字，要前后聯(lián)系起來，它是全面地看問題。

既然屬于胃，這樣的蒸蒸發(fā)熱，濈濈汗出，只可能是胃里有燥熱，才能夠出現(xiàn)這種病。其他的膀胱，膽等臟腑有病了，不可能有這樣的熱象，也不可能有這樣的汗出?？梢詮膬蓚€方面來解釋這個問題，一個方面蒸蒸發(fā)熱，濈濈汗出是屬胃，是屬于陽明病了。第二點，只有胃有了邪、有了熱了，它才能夠蒸蒸發(fā)熱，才能夠濈濈汗出，別的都不行。膽有熱能夠這樣嗎？膀胱有熱能夠這樣嗎？心有熱能這樣嗎？都是不能的，只有胃陽有熱才能這樣。既然屬于胃了，那就屬于里、在陽明之經(jīng)了。怎么治？.調(diào)胃承氣湯主之.，要用調(diào)胃承氣湯治療這個病。

第C262條：.傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。..傷寒.，外感的疾患叫傷寒。治療的程序是用過吐法，吐了以后，出現(xiàn)肚子又脹又滿，這是陽明病的一個腹證。為什么吐后就出現(xiàn)腹脹滿？吐有發(fā)汗之意。因為氣向上向外，這么一嘔吐渾身就要出汗，所以它有點兒解表的作用。因此吐后它也有解表的可能性。但是，吐既會傷胃液，也會傷胃氣。過去講過，嘔吐之后心煩，脈數(shù)，此為客熱不能消谷，全都是這個問題。

這一條是吐后表解而胃液受傷，胃液一受傷了胃就容易燥。吐后雖然是解邪，它也不像是發(fā)汗，解得那么徹底。所以有一些醫(yī)家就認(rèn)為，吐后傷了胃液，就意味著陽明化燥，胃中燥熱，胃腸之氣不和，就可以出現(xiàn)腹脹滿。胃燥而氣不和，這樣的腹部脹滿，但是沒有疼痛，沒說什么按之痛、什么繞臍痛。無疼痛，只有脹滿沒有疼痛，同時還在吐以后的，所以主要是在胃的燥熱導(dǎo)致胃氣不和，而并沒有腸子里的燥屎，或是大便成硬。因此不能用小承氣湯，當(dāng)然更不能用大承氣湯了，所以用調(diào)胃承氣湯。調(diào)胃承氣湯是和胃的，和胃而潤燥，也能夠通利腑氣，因為它有大黃、芒硝、甘草。因此第C261、C262這兩條來看，一個是從熱型，一個是從出汗來看，屬胃也。因為是.太陽病三日.，邪氣剛到胃，水谷的糟粕還不能夠凝結(jié)成實，所以這時候就用調(diào)胃承氣湯，而不能夠用小承氣湯，更不能用大承氣湯。因此說，調(diào)胃承氣湯是陽明病胃家實的一個輕證。

.太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗.。為什么把.若發(fā)汗.放后邊？.若吐，若下，若發(fā)汗.以后而出現(xiàn)了.微煩.，是不是梔子豉湯證?。窟@個煩有火、有熱。過去講梔子豉湯證有心煩，是太陽的熱邪不解，郁于心胸發(fā)生的心煩。如果這個人二便正常，肚子也沒有脹滿疼痛，可以用梔子豉湯來處理這個問題。現(xiàn)在二便有問題，.小便數(shù)，大便因硬者.。小便頻數(shù)，汗吐下以后傷了胃的津液，胃已經(jīng)有燥熱，津液就不能夠還于胃中，所以就形成了偏滲，小便反多、反數(shù)。前邊經(jīng)過或汗或吐或下，現(xiàn)在津液不能還于腸胃，就偏滲，小便就多，所以大便就硬。

大便硬，是在胃，還是在腸??？這就不在胃了，而在腸了。這個燥熱往下來，到了腸。陽明病燥熱有上、中、下三燥。在上邊的就在胃，胃的燥熱盛的就是調(diào)胃承氣湯證?，F(xiàn)在在腸，大便硬了，還用調(diào)胃承氣湯就不行了。為什么？因為大便已經(jīng)硬了，怎么知道大便已經(jīng)硬了？因為小便數(shù)，過去又經(jīng)過或汗，或吐，或下傷了津液，津液受傷了，大便當(dāng)然就硬。大便硬了，小便才能頻數(shù)，這都是互為因果的。所以這句話是這樣提的，.小便數(shù)，大便因硬者.。反過來說是，大便硬者，小便才數(shù)。這樣與小承氣湯和之。與小承氣湯，不與大承氣湯，所以不是燥屎，它是大便剛成硬，還沒達(dá)到燥屎的程度。因為還沒有潮熱，沒有出現(xiàn)肚子疼痛。這時候要用小承氣湯調(diào)和腸胃，病就好了。

第C264條不大好解釋。張仲景用瀉下法也是非常謹(jǐn)慎的，得治一會兒看一會兒，走一步看一步，進(jìn)行調(diào)查研究，進(jìn)行觀察，符合現(xiàn)在臨床的要求。我們現(xiàn)在看病也是這樣，不論那個醫(yī)生看病，我一看就知道了，那是很個別的。有些復(fù)雜的問題，就得治一步看一步，吃了這付藥再看下一付藥，下一付藥要怎么治？他得觀察。張仲景這一條就刻畫了用下法的過程，也是很小心翼翼的。也就是說，辨證是很嚴(yán)肅的問題。得病也是兩三天了，這是什么??？

什么傷寒，什么太陽病了，外感的發(fā)熱的病。.脈弱.是.不緊.的對詞，這樣的條文很一多，比如.脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗.。這樣的提法，張仲景有一個規(guī)律，脈以前是很緊的，有力的，現(xiàn)在它脈弱了，就不緊了，這么個情況。.無太陽、柴胡證.，既沒有太陽的表證，也沒有小柴胡湯的半表半里證，脈還弱，所以就不緊了。

既沒有太陽表證、也沒有小柴胡湯的半表半里證，脈還弱，也不緊了，這是說明，把太陽、少陽除外了。無太陽、柴胡證，脈弱，心下硬至四五日，既然沒有太陽也沒少陽，還有什么?。?/span>.煩躁.，煩躁者里有熱也，心下就是胃脘，心下很硬，胃氣還不和，.至四五日.，二三日是開頭，這個人至四五天了，在這里有一個伏筆，就是意在言外，有一個不大便的癥狀。這個人到四五日，煩躁、心下硬已經(jīng)二三日至四五日了，還沒大便。有人就問了，你怎么知道沒有大便？底下有：.以小承氣湯少少與，微和之，.有大便還吃小承氣湯？所以意在言外，這塊兒就看出來這個人是不大便的，如果這個人有大便甚至大便還拉稀，還給吃小承氣湯，這是不可能的事情。

這么些天不大便，心里還煩躁，心下還硬，既無太陽發(fā)熱、惡寒證，也無少陽的胸脅苦滿證，脈也不緊，這怎么辦？.雖能食，以小承氣湯少少與，微和之.，.雖能食.，這個人雖然還能吃，說這句話什么意思？有辨證意義的，陽明病不能食，這個人如果有燥屎，燥屎堆積，腑氣不通，胃氣不能下降，就不能吃東西。現(xiàn)在，雖然不大便四五日，病雖然在陽明，但是還能吃，這說明病還沒到燥屎的程度，就不能用大承氣湯，.與小承氣湯少少與.，就連小承氣湯也不能給他喝足，.少少與.，少少給點兒，下文說.微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升.，到了六日，與小承氣湯一升，吃得比較多了，按說是不到一升，七八合。

前面是.少少與之.，少少給點兒小承氣湯，三合四合。如果小承氣湯一次吃八合，現(xiàn)在就吃一半了，一半的一半，吃個三合四合就可以了，這樣叫做 .少少與之.，.微和之.。那么大家就問了，為什么張仲景這么小心？小承氣湯又不是大承氣湯，還給得那么少，連一個足量都不夠？.少少與，微和之，令小安，.為什么前怕狼后怕虎？因為有這么幾個證，一個這個病是在陽明，一個是煩躁，一個是心下硬，心下硬和腹硬滿不一樣，胃結(jié)、還雖能食，他還能吃東西，這個人才四五日不大便，同時脈還弱，弱不是緊，所以根據(jù)這個，看著像有點兒陽明病燥結(jié)，但是燥結(jié)的程度很小，恐怕瀉下太厲害傷了脾胃，所以張仲景要少少給點兒小承氣湯，他的意思不是徹底給治病，.令小安.，吃了小承氣湯，因為煩躁、睡不好覺，坐不穩(wěn)，心下還硬，吃了小承氣湯以后，微微調(diào)和，叫他小小的安慰一點兒，紿病人一個安慰，吃藥見好，現(xiàn)在不那么煩躁了，也有一個療效。

但當(dāng)醫(yī)生的還得觀察，這個病沒有治好，還在進(jìn)行當(dāng)中，還得觀察大便到底有沒有下來，沒下來，多少日子沒下來。.至六日.，大便還沒下來，用個.少少與之.就不行了。但他沒有拉稀，也沒發(fā)生脈微澀，也沒出現(xiàn)虛寒的現(xiàn)象，這時張仲景敢用小承氣湯一升，正常用七八合，不是三合四合的問題了，這時用一升，加大了劑量。這是解決陽明病的問題，解決大便硬的問題，所以他很慎重，在治療當(dāng)中他是有觀察的。

底下是括號句子了，.若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏.，張仲景說他這個人若是不大便，已經(jīng)到了六七天，可下不可下？.雖不能食.，一個雖能食、一個雖不能食，這兩個互相對照說，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？現(xiàn)在不大便六七日了，雖然不能食，也不見得用大承氣湯。如果這個人小便少，不是小便數(shù)，而是小便少，這回在小便上出問題了，前面小便數(shù)多，大便硬，大便硬才可用承氣湯，現(xiàn)在是小便少，成無己的注解說得很清楚，.小便少者，則胃中水谷不別，必初硬后溏，雖不能食，為胃實，以小便少則未定成硬，亦不可攻.，所以小便少就反映這個人里沒有燥屎，為什幺？如果里有燥屎，燥熱逼迫津液就要偏滲，就要小便數(shù)多，現(xiàn)在小便少，腸胃里燥熱不盛，燥屎未成，這樣就不要用承氣湯攻下了，他的病理變化是.但初頭硬.。

為什么六七天下不來大便？就是因為前面那一塊大便是硬的，后面還是溏便，.未定成硬.，沒有到了一定成硬的程度。.攻之必溏.，要是用了承氣湯，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹瀉了，這樣就錯了。那怎么樣才能用承氣湯攻之？必須等待這個人小便利，小便利就是小便數(shù)利，燥熱逼迫津液偏滲，.屎定硬.，糞便一定硬了，所以一個定、一個未定，這里面是有分量的，到了.屎定硬.了，.乃可攻之，.可以用大承氣湯、小承氣湯。結(jié)合這個條文，我們還可以回顧以前的條文，那么屎定硬，一個是小便數(shù)多，還有個轉(zhuǎn)矢氣不轉(zhuǎn)矢氣者。轉(zhuǎn)矢氣者，就是大便已有燥屎；不轉(zhuǎn)矢氣者大便不燥結(jié)。小便數(shù)多一個，轉(zhuǎn)矢氣一個，潮熱一個，腹?jié)M繞臍痛一個，這些癥狀，你們給掌握住了，大承氣湯主之，就不用猶豫了。原文是一條一條說的，一個證一個證說的，我們學(xué)習(xí)，要有全局觀點才能拿下來。