□馮鵬程
《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。試點(diǎn)地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，確定重點(diǎn)保障人群和具體保障內(nèi)容，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步調(diào)整保障范圍和保障水平。
失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)定是護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受的前提。
一是長期失能人員。大部分城市（比如承德、南通、安慶市等）選用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》作為長期失能的評(píng)估工具，一般以低于40分認(rèn)定為重度失能。南通市將得分為41分-50分評(píng)定為中度失能人員。值得一提的是，上海市結(jié)合國外經(jīng)驗(yàn)和本地實(shí)踐，制定了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，從自理能力和疾病狀況兩個(gè)重要維度開展評(píng)估，通過計(jì)算機(jī)綜合評(píng)分。自理能力包括基本日常生活能力（包括老年人體位改變、室內(nèi)行走、進(jìn)食、洗漱修飾、穿衣、洗澡、如廁）、工具性日常生活活動(dòng)能力（包括老年人外出活動(dòng)的能力和處理財(cái)務(wù)的能力）、認(rèn)知能力三個(gè)維度，對(duì)應(yīng)的權(quán)重分別是85%、10%、5%;疾病狀況維度，主要包括當(dāng)前老年人患病率比較高的10種疾?。▽頃?huì)納入42種），每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查和并發(fā)癥4個(gè)分項(xiàng)，對(duì)應(yīng)權(quán)重分別為30%、30%、30%、10%。失能評(píng)定照護(hù)等級(jí)分為六級(jí)。成都市制定了《成都市成人失能綜合評(píng)估基數(shù)規(guī)范》。評(píng)估指標(biāo)分為一級(jí)指標(biāo)（共4個(gè)，包括基本日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺和社會(huì)參與）和二級(jí)指標(biāo)（共18個(gè)，其中日常生活活動(dòng)包括10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。精神狀態(tài)包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括認(rèn)知功能、攻擊行為、抑郁癥狀、記憶力。感知覺與社會(huì)參與包括4個(gè)指標(biāo)，包括視力、聽力、溝通交流、社會(huì)參與），失能評(píng)定的重度一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)分別對(duì)應(yīng)照護(hù)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)3個(gè)照護(hù)等級(jí)。
二是短期醫(yī)療照護(hù)人員和癌癥晚期患者。長春市對(duì)短期醫(yī)療照護(hù)人員采用達(dá)到國家《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見（試行）》一級(jí)護(hù)理?xiàng)l件且生活自理能力重度依賴作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。將體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評(píng)分KPS）低于（含等于）50分的癌癥晚期患者納入保障人群。
三是失智人員。青島市對(duì)失智人員的評(píng)估使用《簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》。廣州市對(duì)失智人員（中、重度）的評(píng)估通過二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷，且參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定不高于60分（含60分）。
失能評(píng)定機(jī)構(gòu)和流程
護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)流程，一般是由參保人或其代理人向護(hù)理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托失能評(píng)定機(jī)構(gòu)，安排不少于2名專業(yè)人員進(jìn)行上門評(píng)定，在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪調(diào)查，基本符合失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員申請(qǐng)?jiān)u定情況在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示時(shí)間一般不少于7天，最終出具結(jié)論。護(hù)理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到失能評(píng)定申請(qǐng)之日起一般需在60日內(nèi)做出失能評(píng)定結(jié)論。
失能評(píng)定機(jī)構(gòu)主要有五種形式：一是由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，通過勞動(dòng)能力鑒定中心（如承德市等）進(jìn)行復(fù)審;二是由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，政府醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如長春市等）進(jìn)行復(fù)審;三是由符合條件的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定（如上海等）。四是由勞動(dòng)能力鑒定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估專家進(jìn)行集體評(píng)審（如廣州等）。五是由勞動(dòng)能力鑒定辦公室進(jìn)行評(píng)定（如石河子等）。在評(píng)估完成后，申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議，可提出復(fù)核申請(qǐng)并進(jìn)行復(fù)查評(píng)估。一些試點(diǎn)城市設(shè)定復(fù)評(píng)期限（如廣州市設(shè)定一年;石河子市設(shè)定為每5年或根據(jù)實(shí)際情況），對(duì)不具備醫(yī)療照護(hù)條件的停止享受待遇（見表1）。
表1 試點(diǎn)城市失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定機(jī)構(gòu)及流程
失能評(píng)定費(fèi)用
大部分試點(diǎn)城市規(guī)定由護(hù)理保險(xiǎn)基金支出失能評(píng)定費(fèi)用。成都市則規(guī)定評(píng)定費(fèi)由申請(qǐng)人預(yù)繳，評(píng)定通過的由護(hù)理保險(xiǎn)基金列支，評(píng)定未通過的由個(gè)人承擔(dān)。荊門市規(guī)定由財(cái)政列支失能評(píng)定費(fèi)用。一些城市在政策文件中明確規(guī)定評(píng)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，比如，南通市規(guī)定居家照護(hù)評(píng)定費(fèi)每評(píng)定一人合計(jì)最高不超過300元（副主任及以上醫(yī)師不超過150元/人，主治醫(yī)師不超過100元/人）;機(jī)構(gòu)照護(hù)評(píng)定費(fèi)為每評(píng)定一人200元。
保障對(duì)象
在護(hù)理保險(xiǎn)制度探索過程中，除了南通市和蘇州市保障中度失能人員外，其他試點(diǎn)城市都以保障重度失能人員為重點(diǎn)，具體又可區(qū)分為四種不同的模式。一是側(cè)重失能程度。例如，承德、安慶、上饒、青島、荊門、廣州市、石河子市都規(guī)定，因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，生活不能自理、病情基本穩(wěn)定、需要長期護(hù)理的參保人員，納入長期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象。二是界定年齡標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)要求。例如，上海市規(guī)定60歲以上（城鎮(zhèn)職工還要求已按規(guī)定辦理申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金手續(xù)）、經(jīng)評(píng)估失能程度達(dá)到評(píng)估等級(jí)二至六級(jí)且在評(píng)估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。成都市要求連續(xù)參保繳費(fèi)2年（含）以上并累計(jì)繳費(fèi)滿15年的參保人才具有護(hù)理申請(qǐng)資格。三是將失智人員同時(shí)納入，包括青島市、上饒市和廣州市。青島市從2017年開始，全國首家將60歲以上重度失智老人納入保障范圍，上饒市將失智造成的生活不能自理的人員納入護(hù)理保障對(duì)象。四是將癌癥晚期舒緩療護(hù)患者和因疾病享受短期醫(yī)療照護(hù)同時(shí)納入保障，主要是長春市。
保障范圍
對(duì)老年護(hù)理而言，最主要的目標(biāo)是延緩各種生理機(jī)能的衰退和控制慢性病的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)自立自尊的生活。根據(jù)研究，折算成費(fèi)用或時(shí)間，長期護(hù)理服務(wù)中，醫(yī)療護(hù)理只占10-15%，因此，護(hù)理重點(diǎn)是生活照料而不是醫(yī)療護(hù)理。試點(diǎn)地區(qū)的保障范圍主要有三種形式：一是大部分試點(diǎn)城市都根據(jù)《指導(dǎo)意見》要求，重點(diǎn)保障重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。二是只保障醫(yī)療護(hù)理，主要是試點(diǎn)之前已開展護(hù)理制度的青島市。三是保障生活照料，由基本醫(yī)?；鸨Ｕ厢t(yī)療護(hù)理費(fèi)用，主要是南通市和蘇州市。比如，蘇州市規(guī)定，試點(diǎn)第一階段，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，繼續(xù)由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，生活照料費(fèi)用由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。
此外，試點(diǎn)城市幾乎都對(duì)重復(fù)保障和不予支付范圍予以明確，例如荊門市規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由交通事故、刑事案件、工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療事故等第三人依法承擔(dān)的康復(fù)、護(hù)理、照護(hù)等費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。蘇州市規(guī)定，下列護(hù)理費(fèi)用不予支付：從其它社會(huì)保險(xiǎn)基金中支付的;由第三人負(fù)擔(dān)的;由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)用。
鏈接
國際上如何做失能評(píng)定
德國
在德國，由參保人或家屬向疾病基金（或健康保險(xiǎn)公司）提出申請(qǐng)，疾病基金（或健康保險(xiǎn)公司）將相關(guān)資料轉(zhuǎn)交健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)中心MDK（所有醫(yī)保基金和健康保險(xiǎn)公司共同委托），由其派遣具有專業(yè)資格的工作人員進(jìn)行護(hù)理評(píng)定，確定個(gè)案護(hù)理需求等級(jí)并擬訂護(hù)理計(jì)劃。疾病基金（或健康保險(xiǎn)公司）根據(jù)相關(guān)的材料進(jìn)行評(píng)估核查，并將最后的審核結(jié)果書面通知申請(qǐng)人，同時(shí)規(guī)定，護(hù)理判定從申請(qǐng)日起應(yīng)在60天內(nèi)完成。護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須對(duì)健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)中心支付相關(guān)費(fèi)用。
德國2016年起生效的新法案重新定義了“長期護(hù)理需求”，更加綜合考慮生理、精神、認(rèn)知、心理方面的障礙。新法案主要從移動(dòng)能力、認(rèn)知和溝通能力、行為與心理問題、自理能力、應(yīng)對(duì)與獨(dú)立處理由疾病或治療而產(chǎn)生的需求和壓力、安排日常生活與社會(huì)交往來衡量自理能力等六個(gè)方面進(jìn)行加權(quán)分析，通過65個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理判斷和總體評(píng)估，最后形成5個(gè)護(hù)理級(jí)別（見表2）。
表2 德國長期護(hù)理等級(jí)、時(shí)間及服務(wù)內(nèi)容
日本
被保險(xiǎn)人或代理人向市町村政府提出護(hù)理申請(qǐng)，市町村派出符合資質(zhì)的評(píng)估員上門評(píng)估，采用全國統(tǒng)一的要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表，并將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)后上傳電腦并反饋結(jié)果。同時(shí)，市町村委托主治醫(yī)師以上的醫(yī)生對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行健康審查，提出健康狀況意見書。市町村護(hù)理認(rèn)定審查委員會(huì)根據(jù)反饋結(jié)果和健康狀況意見書進(jìn)行二次認(rèn)定，委員會(huì)由保健醫(yī)療福祉專家5人左右組成。申請(qǐng)人對(duì)照護(hù)結(jié)果有異議的，可以向都道府縣的“護(hù)理保險(xiǎn)審查會(huì)”提出申訴。由護(hù)理支援專員上門與申請(qǐng)人及其家屬共同商討制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，與護(hù)理提供專業(yè)人員商定服務(wù)計(jì)劃，開始提供護(hù)理服務(wù)。
日本目前通過6個(gè)維度（身體機(jī)能和起居動(dòng)作;生活機(jī)能;認(rèn)知機(jī)能;精神及行動(dòng)障礙;社會(huì)生活的適應(yīng);過去14日內(nèi)接受的特別醫(yī)療服務(wù)行為），74個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理判斷和總體評(píng)估，最后形成7個(gè)護(hù)理級(jí)別（要支援1、要支援2、需要護(hù)理1-5級(jí)）（見表3）。
表3 日本長期護(hù)理等級(jí)、時(shí)間及服務(wù)內(nèi)容
啟示
準(zhǔn)確的需求評(píng)估以及良好的質(zhì)量管理是高品質(zhì)護(hù)理的基石。區(qū)別于我國試點(diǎn)城市各地較大的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的差異，德國和日本兩國從申請(qǐng)受理到判定、認(rèn)定以及通知，評(píng)估者都使用全國統(tǒng)一的護(hù)理等級(jí)認(rèn)定調(diào)查表，并把老年人身心功能狀態(tài)和護(hù)理需求服務(wù)結(jié)合起來。日本和德國都通過大量調(diào)查和科學(xué)測算，計(jì)算不同類型的護(hù)理服務(wù)所需時(shí)間，并把服務(wù)時(shí)間換算成等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間或分?jǐn)?shù)，以此來判定不同等級(jí)，以保證護(hù)理對(duì)象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、合理性和客觀性。從區(qū)別來看，德國健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)中心作為委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，分離了護(hù)理需求者的評(píng)估和判定機(jī)構(gòu)，它的獨(dú)立性更保證評(píng)估過程的公平公正，相比較而言，日本的評(píng)估具有行政色彩。從護(hù)理需求的評(píng)估工具來看，德國和日本有趨同之勢。日本通過增加生活機(jī)能評(píng)估項(xiàng)目以利于早期發(fā)現(xiàn)失能的高危人群，達(dá)到以預(yù)防為主的政策目的。德國通過改革將護(hù)理等級(jí)由三級(jí)變成五級(jí)。一般而言，護(hù)理級(jí)距越多，其分級(jí)服務(wù)更貼近護(hù)理需求。
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