簡單病史：男，31歲。2013.3.29確診急性髓性白血病（AML-M2），IA方案誘導(dǎo)1療程達(dá)PR，MA方案再誘導(dǎo)1療程達(dá)CR，之后予MA、中劑量Ara-C方案鞏固強化各1療程。2013.9.27行異基因造血干細(xì)胞移植（HLA全相合同胞姐姐）。
本次因轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、乏力、干咳伴低熱于2014-5-28入院（移植后8月）。查體：鞏膜皮膚輕度黃染，體溫37.2-37.4℃。輔助檢查：血生化：ALT 393U/L，AST 322U/L，TBIL 46.8μmol/L DBIL 29.3μmol/L；G、GM陰性；腹部超聲未見異常；骨穿檢查：MRD陰性；胸部CT正常。
入院診斷：肝臟慢性移植物抗宿主?。?/span>cGVHD），予免疫抑制治療（甲潑尼龍琥珀酸鈉、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤）和保肝退黃等治療，治療期間ALT 1630U/L，TBIL 172μmol/L，DBIL 98.6μmol/L。
6月16日（免疫抑制治療兩周）病人仍偶有干咳。查體：未聞及干濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.04×109/L，HGB 129g/L，PLT 162×109/L；血生化:ALT 313U/L，TBIL 55.8μmol/L，SCRP 4ng/L；痰培養(yǎng)：嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，煙曲霉；TB-SPOT、G試驗、GM試驗檢查陰性，予口服伊曲康唑預(yù)防性抗真菌治療。
6月20日晚（免疫治療三周）病人再次發(fā)熱，體溫最高38.2℃，咳鐵銹色痰。行胸部CT（2014.6.21）檢查示左肺上、下葉空洞樣病變（圖1-4），周圍可見磨玻璃影。考慮肺部真菌感染，予泊沙康唑（肝功能損傷）治療。
6月24日病人咯血痰，予泊沙康唑聯(lián)合聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體治療。
6月25日 晨起7:10較頻繁咯血，急行胸部CT檢查示病變進(jìn)一步壞死（圖5-8）。予蛇毒血凝酶、酚磺乙胺、垂體后葉素等止血治療，13:00咯血停止，共咯鮮血和團塊500-600ml。14:00查體：左肺呼吸音消失（考慮血塊堵塞左支氣管），生命體征尚平穩(wěn)。
胸部CT：（2014.6.21）：左肺上、下葉空洞樣病變（圖1-4），周圍可見磨玻璃影。
圖1-4
（2014.6.25）病變進(jìn)一步壞死（圖5-8）。
圖5-8
診斷：肺毛霉菌病
診斷依據(jù)：青年男性，有急性髓系白血病化療、干細(xì)胞移植和免疫抑制治療病史。治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳鐵銹色痰癥狀。胸部CT示左肺上、下葉病變，病灶中心見間隔影，粗細(xì)不均，壁較厚，考慮為反暈征，病變周圍見磨玻璃影，考慮為暈征，不除外出血可能，結(jié)合病史和影像學(xué)典型暈征和反暈征表現(xiàn)，首先考慮毛霉菌感染可能。
病人應(yīng)用泊沙康唑聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體抗感染治療癥狀仍逐漸加重，出現(xiàn)血痰和咯血，復(fù)查胸部CT見病變進(jìn)一步壞死，可見粗大分隔，符合毛霉菌病變易血管侵襲，進(jìn)展迅速，并最終進(jìn)展為空洞的特點。肺毛霉菌病能夠使肺血管內(nèi)血栓形成以及組織壞死，極易阻塞局部血管和支氣管，從而導(dǎo)致抗真菌藥物在病變部位的通透性降低，單用藥物往往效果不佳，本例即出現(xiàn)上述情況，故行胸腔鏡下左肺上葉舌段（圖9）和下葉切除術(shù)（圖10）。
圖9左肺上葉舌段
圖10左肺下葉
病理：（左肺上葉舌段及左肺下葉）均為肉芽腫性炎伴液化性壞死，空腔形成，壞死空腔開放性，大小分別為2.5×2×1.8cm、4.0×3.0×2.5cm，與支氣管腔相通，腔內(nèi)含炎性壞死物，可見較粗大的真菌菌絲（PAS染色+），空腔外肉芽腫結(jié)節(jié)較小，異物巨細(xì)胞較多，有較多的淋巴單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，并可見少量嗜酸性粒細(xì)胞，符合肺毛霉菌?。▓D11-14）。標(biāo)本培養(yǎng)：根霉菌。
圖11 HE×10
圖12 HE×40
圖13 PAS×10
圖14 銀染×20
分析：異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）后的病人，由于移植后免疫力尚未重建，同時長期使用免疫抑制劑預(yù)防移植物抗宿主病，致使其成為侵襲性真菌病的高發(fā)人群。
國外一項多中心研究報道，allo-HSCT術(shù)后侵襲性念珠菌病病人診斷后12周內(nèi)病死率高達(dá)49％。侵襲性曲霉菌病人病死率35％-67％。毛霉菌病是一種罕見的侵襲性真菌病，發(fā)病率約是曲霉感染的1/10，假絲酵母(念珠菌)感染的1/50。有報道指出，法國48%的allo-HSCT后的毛霉菌感染者伴有糖尿病，另有報道其致死率可達(dá)78-100%。糖尿病病人最常見鼻-腦型毛霉菌病，而血液病病人最常見肺型毛霉菌病，鼻-腦型毛霉菌病次之，本例符合。
早期診斷和及時治療是減少毛霉菌病死亡率的關(guān)鍵。allo-HSCT期間常使用的預(yù)防真菌感染的藥物(伊曲康唑、伏立康唑)對毛霉菌感染無效。應(yīng)加強毛霉菌病高危因素的病人allo-HSCT的初級預(yù)防，減少移植過程中或移植后細(xì)胞重建期的毛霉菌感染風(fēng)險。由于毛霉菌侵襲性生長、侵犯并破壞血管，形成血栓致血管阻塞，導(dǎo)致組織壞死，使藥物難以滲入病灶。及時盡早地手術(shù)清創(chuàng)治療是控制病灶擴散、減少死亡率的關(guān)鍵。CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)可為手術(shù)切除范圍提供參考。術(shù)中需盡可能地清除壞死病灶，必要時需要反復(fù)地手術(shù)清除，以減少毛霉菌向鄰近組織擴散，術(shù)后必須長期聯(lián)合抗真菌藥物治療。
有研究表明，高壓氧、細(xì)胞因子、鐵螯合劑等治療可增加中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞對毛霉菌的吞噬或減少毛霉菌生長所需的鐵元素而抑制毛霉菌生長，從而有助于改善毛霉菌病預(yù)后，但目前缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。
（解放軍307醫(yī)院放射科 喬鵬崗 提供）
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