一周資訊第188期，糖尿病患者維生素D和K不能少！降低低密度脂蛋白“永遠(yuǎn)”有用！
糖尿病患者太缺維生素D，水平正常就能降低死亡風(fēng)險！為啥沒事要補(bǔ)充維生素K？糖尿病患者降糖新幫手是它！降低膽固醇永遠(yuǎn)不會太晚，甚至四十歲就應(yīng)該重視起來！
糖尿病患者太缺維生素D，水平正常就能降低死亡風(fēng)險！維生素D水平和糖尿病患者的愛恨糾葛一直是人們熱衷的話題之一，前腳有維生素D預(yù)防糖尿病的研究開展，后腳又有研究認(rèn)為糖尿病患者的維生素D水平與心血管疾病風(fēng)險有關(guān)。最近，發(fā)表在Diabetes Care上的研究分析了糖尿病患者的維生素D水平與死亡風(fēng)險之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的維生素D還是要保證達(dá)標(biāo)，只要達(dá)到正常水平就能降低死亡風(fēng)險！圖1.1研究發(fā)表于Diabetes Care這項來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的研究使用了2001-2014年美國國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES III）中6329名糖尿病患者的數(shù)據(jù)，這些參與者的平均年齡為56.4歲，49.8%為男性。研究根據(jù)參與者的維生素D水平分為4類，包括：結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人們的維生素D水平真的是慘不忍睹——參與者的平均維生素D水平僅為57.7nmol/L、46.6%的參與者維生素D缺乏、35.3%的參與者維生素D不足，僅有18.1%的參與者達(dá)到了維生素D充足的水平。這些維生素D充足的糖尿病患者很是幸運(yùn)，因為較高的維生素D水平與較低的血糖、胰島素、胰島素抵抗、HbA1c、血脂和C反應(yīng)蛋白水平有關(guān)，而接下去的分析更是證實了維生素D充足能避開死亡風(fēng)險！隨訪期間有2056名參與者不幸死亡，其中605人死于心血管疾病，309人死于癌癥。分析顯示，較高的維生素D水平與較低的全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險有關(guān)，維生素D水平每上升1個對數(shù)單位，全因死亡風(fēng)險降低31％，心血管死亡風(fēng)險降低38％；與維生素D水平不足25nmol/L參與者相比，水平超過75nmol/L的參與者，全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險分別下降了41%和50%。研究人員指出，保持正常的維生素D水平就有助于降低死亡風(fēng)險。其實，并非維生素D有多么神奇，只是其他糖尿病患者的維生素D水平實在是太低，讓維生素D水平正常的糖尿病患者不得不“脫穎而出”。飲食中富含維生素D的食物很少，而脂肪較多的野生海魚和受陽光照射后的蘑菇含量較高，其他食物中含量很低或幾乎沒有。日常生活中補(bǔ)充維生素D主要還是要靠曬太陽，推薦在接受陽光照射時暴露四肢，不使用防曬霜、不隔玻璃、不打傘，時間以10:00～14:00較為理想，每周2～3次，每次5～10分鐘。如果不能曬太陽那可能需要根據(jù)基礎(chǔ)維生素D水平考慮補(bǔ)充維生素D。[1]Wan Z,Guo J,Pan A,Chen C,Liu L,Liu G.Association of Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations With All-Cause and Cause-Specific Mortality Among Individuals With Diabetes.Diabetes Care.2020 Nov 8:dc201485.doi:10.2337/dc20-1485.Epub ahead of print.[2]中國營養(yǎng)學(xué)會骨營養(yǎng)與健康分會,中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運(yùn)動管理專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2020.36(8):643-653.為啥沒事要補(bǔ)充維生素K？糖尿病患者降糖新幫手是它！DOI:10.1007/s00394-020-02419-6.雖然降糖藥的不斷推陳出新為治療糖尿病提供了越來越多的“武器”，但大約一半糖尿病患者并不能很好地控制血糖，且有約43.3%的糖尿病患者沒有把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在目標(biāo)水平，從而導(dǎo)致糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險升高。在降糖藥之外，補(bǔ)充劑可以也具有幫助控制血糖血脂的作用。最近，發(fā)表在Eur J Nutr上的研究發(fā)現(xiàn)，維生素K似乎有助于糖尿病患者控制血糖。這項來自伊朗的研究采用了雙盲安慰劑對照隨機(jī)設(shè)計，共納入了68名糖尿病患者。這些患者不需要使用胰島素，但97.1%使用了二甲雙胍，也有患者使用其他降糖藥，64.7%使用降脂藥物。為期12周的研究中，患者每天分別接受180μg的維生素K2或安慰劑治療。不過，維生素K2組和安慰劑組分別只有32人和23人接受了最終的分析。結(jié)果顯示，接受維生素K2治療的患者中，空腹血糖水平（ES=-0.68；p=0.031）和HbA1c水平（ES=-0.36；p=0.004）都明顯低于安慰劑組；維生素K2組的胰島素水平和胰島素抵抗水平均有所降低（ES=?0.29；p=0.019）；但定量胰島素敏感性檢測指數(shù)（QUICKI）沒有明顯改善。圖2.3維生素K2作用于骨骼肌和肝細(xì)胞改善血糖研究人員指出，這項研究是目前唯一分析維生素K補(bǔ)充和糖尿病患者的血糖控制之間關(guān)系的研究。補(bǔ)充維生素K可以有助于控制血糖，機(jī)制可能與胰島素抵抗的改善有關(guān)。實際上，之前也有研究提示飲食中攝入較多的維生素K于2型糖尿病的風(fēng)險降低有關(guān)——維生素K對于糖尿病的改善作用也許并非空穴來風(fēng)。在日常飲食中富含維生素K2的食物包括菠菜、羽衣甘藍(lán)、西蘭花、卷型萵苣、葵花籽油、大豆油等；此次研究中補(bǔ)充的維生素K2主要由腸道微生物合成，同時，肝臟也可以將部分維生素K1轉(zhuǎn)化為維生素K2，此外在納豆、奶酪中的含量較高。[1]Rahimi Sakak F,Moslehi N,Niroomand M,Mirmiran P.Glycemic control improvement in individuals with type 2 diabetes with vitamin K2 supplementation:a randomized controlled trial.Eur J Nutr.2020 Nov 7.doi:10.1007/s00394-020-02419-6.Epub ahead of print.[2]Beulens JW,van der A DL,Grobbee DE,Sluijs I,Spijkerman AM,van der Schouw YT.Dietary phylloquinone and menaquinones intakes and risk of type 2 diabetes.Diabetes Care.2010 Aug;33(8):1699-705.doi:10.2337/dc09-2302.Epub 2010 Apr 27.[3]Ibarrola-Jurado N,Salas-SalvadóJ,Martínez-González MA,BullóM.Dietary phylloquinone intake and risk of type 2 diabetes in elderly subjects at high risk of cardiovascular disease.Am J Clin Nutr.2012 Nov;96(5):1113-8.doi:10.3945/ajcn.111.033498.Epub 2012 Oct 3.降低膽固醇永遠(yuǎn)不會太晚，甚至四十歲就應(yīng)該重視起來！DOI:10.1016/S0140-6736(20)32332-1;10.1016/S0140-6736(20)32233-9.LDL-C水平的降低與心血管事件風(fēng)險降低有關(guān)，但這一關(guān)聯(lián)似乎只在年輕人中有了實錘，老年人降低LDL-C的臨床意義一直存在爭議。最近，發(fā)表在Lancet上的兩項研究關(guān)注了老年人的LDL-C問題，指出降低膽固醇永遠(yuǎn)不會太晚！第一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與年輕的參與者相比，70~100歲的老年人可能最容易從降低膽固醇的治療中獲益。這項研究納入了丹麥哥本哈根的超過9萬名參與者，其中13779名參與者年齡在70~100歲之間。這一年齡段的參與者心臟病發(fā)作和心血管疾病的發(fā)生率最高，80~100歲的參與者中心臟病的發(fā)病率可達(dá)8.5例/1000人·年，而在20~49歲的人群中僅為0.8/1000人·年。不過，老年人使用他汀治療更容易避免心臟病發(fā)作。80~100歲的人群中，每有80個人吃5年中等強(qiáng)度的他汀就可以避免1例心臟病發(fā)作，而在50-59歲的人群中，要預(yù)防1例心臟病發(fā)作的代價是439人接受5年的相同治療。年齡愈大其實從降低LDL-C中獲益愈容易。第二項系統(tǒng)綜述和薈萃分析則納入了29個隨機(jī)對照試驗的超過21000名75歲以上的老年人的數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降低LDL-C的治療，對降低老年患者患者心血管事件風(fēng)險和年輕人一樣有效。75歲以上的老年人使用藥物降低1mmol/L的LDL-C相應(yīng)的主要心血管事件的風(fēng)險降低26%；而在75歲以下的人群中，LDL-C水平每降低1mmol/L，相應(yīng)的主要心血管事件的風(fēng)險僅降低15%。圖3.2年齡越大、LDL-C越高，心血管風(fēng)險越高圖3.3年齡越大，降低LDL-C預(yù)防心血管事件越容易選擇他汀類藥物或非他汀類藥物分別能降低心血管事件風(fēng)險的18%、33%。老年人降低LDL-C，心血管死亡風(fēng)險降低15%、心肌梗死風(fēng)險降低20%、卒中風(fēng)險降低27%和冠脈血運(yùn)重建在內(nèi)的各項心血管風(fēng)險降低20%。在此之前，雖然人們公認(rèn)較高水平的LDL-C可導(dǎo)致血管狹窄，使人更容易心臟病發(fā)作或卒中，但降低LDL-C治療在70歲以上人群中的研究數(shù)據(jù)不足，降脂藥物在老年人中該不該用一直存在爭議。此次的研究則為老年人使用降低LDL-C的治療提供了依據(jù)，證明通過降低LDL-C以一級預(yù)防心血管疾病的確有效。同時發(fā)表的評論文章則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了及早控制血脂的重要性，老年人控制LDL-C有效，并不意味著要年紀(jì)大了才開始控制血脂，而是應(yīng)該在年輕時就開始降脂治療。最好是在40歲之前就開始延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生，而不是在已經(jīng)出現(xiàn)動脈粥樣硬化時才設(shè)法控制病情。[1]Gencer B,Marston NA,Im K,et al.Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in olderpatients:a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.Lancet.November 10,2020.doi:10.1016/S0140-6736(20)32332-1.[2]Mortensen MB,Nordestgaard BG.Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years:a contemporary primary prevention cohort.Lancet.November 10,2020.doi:10.1016/S0140-6736(20)32233-9.[3]Raal FJ,Mohamed F.Never too old to benefit from lipid-lowering treatment.Lancet.November 10,2020.doi:10.1016/S0140-6736(20)32333-3.本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文作者丨鯨魚
本文審核 | 徐乃佳 主治醫(yī)師
責(zé)任編輯丨泡芙
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本文原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載需聯(lián)系授權(quán)
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