張某，女，56歲，1990年3月18日初診。
患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛，納差體倦，自忖為“水十不服”而就醫(yī)。醫(yī)曰“蜀多雨濕，挾風(fēng)寒而成痹，所以肩背酸痛；納差體倦者，脾為濕困也”。初用羌活勝濕湯、五積散等，肩背酸痛如故。繼投一加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加郁金、降香等，納差體倦依然。近2年間繼服藥百余劑而乏效，已失去治療信心。
刻診：
1（肝郁）面色青黃、晦暗（典型的木家病面容。提示，病不在少陽，便在厥陰）；肩背酸痛，右側(cè)為甚；右脅隱痛，脈弦----柴胡15；片姜黃10；
2（膽熱）口干、口苦，舌質(zhì)稍紅，厭油膩，舌苔薄黃----黃芩6天花粉12白芍12生牡蠣30
（腸實）小腹撐脹-----？
4（水飲）舌苔微膩，大便微溏-----桂枝10干姜5茯苓20
考慮為肝郁-膽熱，胃滯-脾虛，夾太陰水飲。
囑戒除憂思惱怒，勿食油膩、生冷食物；并告曰：以西醫(yī)辨病論之，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診。
二診：服藥后右脅隱痛；胃脘滿悶、納差；小腹脹；等癥稍有減輕。旋即做膽囊造影。診斷為：慢性膽囊炎，膽囊萎縮，膽囊息肉。因嘆服診斷正確，治療信心陡增。續(xù)上方加：烏梅20g，威靈仙10g，僵蠶6g，地龍6g(后2味打粉吞服)。
三診：服藥6劑，右脅隱痛，肩背酸痛顯著減輕；胃滿悶、小腹脹基本消失；納開；大便成形；舌象正常，脈弦-緩。上方去天花粉、生牡蠣；桂枝、干姜；加黃芪30，陳皮10。
效果：服三診方45劑，一切癥狀消失，面色紅潤，若無病之象。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
【進修生甲】本例慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉患者，因其自覺癥狀較多，難分主次，不容易抓住主癥，從而給診斷、治療帶來很大困難。前醫(yī)先以肩背酸痛為主癥，診為風(fēng)寒濕痹，用疏風(fēng)散寒除濕方；復(fù)以納差體倦為主癥，診為“脾為濕困”，投醒脾利濕，行氣化痰劑，間斷服藥近2年，均乏效驗。老師診斷為“肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻”，有何根據(jù)呢?
【老師】患者面色青黃+晦暗這一顯著體征便提示乃木家為病。再參酌右脅隱痛；厭油膩、口干口苦；等肝郁膽熱征，以及納呆、胃脘滿悶、小腹撐脹；大便微溏；神倦乏力、少氣懶言；等胃滯 水飲脾虛之象，不難從整體上明確診斷。
【進修生丙】依老師辨證的思路，其治法乃從整體上調(diào)理肝 膽 脾胃。但選用的卻是《傷寒論·太陽病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯，前者為太陽、少陽表里雙解劑，后者則為和解少陽、溫化水飲方，似乎均與脾胃無明顯關(guān)涉，不意竟獲良效，是何道理？
【老師】說柴胡桂枝湯是“太陽少陽表里雙解之輕劑”，是泥于條文，而拘守機械的“方證對應(yīng)”，乃淺視柴胡桂枝湯矣。本方是小柴胡湯與桂枝湯的合方。若以六經(jīng)辨證觀之，小柴胡湯可以從少陽之樞，轉(zhuǎn)運太陽之氣，從而領(lǐng)邪外出，可通治“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”的諸般病證（比如過敏性鼻炎）；以臟腑辨證觀之，小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝 清膽，半夏、生姜+人參、大棗、甘草，健脾和胃，實為從整體上調(diào)理肝 膽 脾胃之妙方。
再說桂枝湯，前賢有“太陽病得之解肌和營衛(wèi)，太陰病得之化氣調(diào)陰陽”之美譽。我認為所謂“化氣”，就是化生水谷精氣的能力，亦即重建中焦脾胃的功能，俾其源源不絕地化生氣血，以灌注、灑陳于五臟六腑、四肢百骸，其與脾胃之關(guān)涉，可謂大矣：
柴胡桂枝干姜湯證，為少陽病+太陰水飲，本方一方面和解少陽樞機，一方面溫化太陰水飲。本例借用之，取方中之柴胡；黃芩、天花粉、生牡蠣，疏肝清膽；桂枝、干姜、甘草，溫化太陰水飲?？梢姳痉揭鄬儆诟文?脾胃同治之方。與柴胡桂枝湯合用，更能充分地發(fā)揮疏肝、清膽、和胃、化飲、健脾之綜合功效。
【實習(xí)生丙】患者經(jīng)膽囊造影確診之后，老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍，用意何在?
【老師】希冀消除膽囊息肉。中醫(yī)視息肉為痰凝-瘀積之贅生物。近人治息肉首選烏梅，值得玩味。我想，這可能是從《濟生方》—書所載之“烏梅丸”(烏梅、醋)中悟出。近年來時賢用本方加穿山甲、三七、僵蠶等化瘀通絡(luò)、磨堅散結(jié)之品治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉，屢獲效驗。曾治一病人，年5旬，患頸椎骨質(zhì)增生。在治療期間，其人舌下靜脈處長一息肉如玉米大，我在原方中加：烏梅20g，僵蠶6g(打粉吞服)，連服8劑，息肉消無芥蒂。
近年來我治療膽囊息肉，必用烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍4味藥。烏梅極酸，得木氣極厚，于酸斂之中，又有疏通之力；威靈仙，辛香走竄，專以攻削消伐為能事。據(jù)藥理研究，烏梅、威靈仙均有較強的利膽作用；僵蠶、地龍則長于化痰通絡(luò)，磨堅散結(jié)。
【老師】慢性膽囊炎患者，無論是否存在結(jié)石，其自覺癥狀均不少。有的患者不擅表述，聽之既多且亂，茫無頭緒。醫(yī)者如不善于歸納聚類，便不得要領(lǐng)，抓不住主要矛盾，見癥治癥，方藥漫投，收效甚微。據(jù)臨床體察，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽胃 脾。
肝膽癥狀，為右上腹反復(fù)疼痛，放射至肩背，脈弦滑；長期口苦，舌邊多偏紅；屬于肝郁-膽熱表現(xiàn)；
脾 胃癥狀，為胃脘滿悶，納呆食少，噯氣，嘈雜，舌苔薄白或微黃薄膩；少氣乏力，脈弱；屬于胃滯-脾虛表現(xiàn)。
憂思惱怒，或食油膩及生冷食物之后，以上癥狀往往加重。、
冶宜疏肝 清膽，和胃（腸） 健脾，升清降濁。
我常用處方：
柴胡10生麥芽10生谷芽10
（腸）------？
加減法：肩背板滯掣痛者，加片姜黃10
口苦甚者，龍膽草加至10；
曾治某女，32歲，患慢性膽囊炎8年。
右脅隱痛，肩背酸痛-----柴胡10
納呆，胃脘滿悶----半夏12陳皮12木香12砂仁12
大便微溏，舌苔白膩，脈濡滑-----茯苓20桂枝10生白術(shù)20甘草3；干姜5
連服10劑，右脅隱痛、口苦消失；胃脘滿悶減輕；大便成形；繼用16劑，諸癥基本消失。爾后偶有復(fù)發(fā)，輒以本方化裁，連服3劑，便可安然。近年來轉(zhuǎn)向試用經(jīng)方，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁，療效亦滿意。
【進修生丙】據(jù)臨床所見，本病很容易復(fù)發(fā)，頗難根治，老師以為然否？
【老師】我治慢性膽囊炎有年，亦頗為此病之易反易復(fù)，纏綿難愈所困惑。極而言之，縱然理法方藥“絲絲入扣”，“除根”亦難!但若臨證時注意三個關(guān)鍵，則有助于較快地減輕癥狀并改善體質(zhì)。
一是疏 清要適度。此病患者多太陰不足，體質(zhì)較差——虛在太陰，實在少陽。肝郁膽熱，應(yīng)予疏 清；但若惟事疏 清，或疏清過度，往往戕賊太陰陽氣，患者必更廉于飲食，少氣乏力益甚，所以疏 清要適度，尤其要將疏肝 清膽與和胃健脾有機結(jié)合起來，并貫徹始終。
二是慎用苦寒藥。此病患者太陰素弱，納運均差，一般受不得苦寒藥。然因其存在“膽熱”問題，又非用苦寒藥不可。這實在是兩難之事。我反復(fù)體驗，深知清降膽火之藥，有利于少陽膽腑，而不利于太陰脾陽，故用量宜輕，“少少益善”。若大便偏稀者，尤當(dāng)慎用。惟龍膽草、黃連2味，少少用之(1．5～3g)，既善清除少陽膽熱，又能厚腸胃，大便偏稀者亦可用之(若長期便溏，只宜用炒黃連)。
三是為配合藥物治療，宜勸導(dǎo)患者陶冶情操，樂觀開朗，并節(jié)制油膩、生冷食物。
不少患者服藥效差，或易反復(fù)，多因忽視了以上三個問題，值得引起重視。
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