參考資料：中國(guó)鐵道出版社，北京鐵路局編《鐵路交通事故典型案例分析與警示》；鐵道部安全監(jiān)察司編《2006.1~2007.8鐵路行車(chē)事故》
牽引貨物列車(chē)的東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車(chē)
2007年7月4日凌晨2時(shí)左右，一列編組車(chē)廂54輛，總重5022噸，換長(zhǎng)70.2的貨物列車(chē)以每小時(shí)45公里的時(shí)速行駛在遷曹鐵路下行方向，執(zhí)行82003次貨物列車(chē)的運(yùn)營(yíng)任務(wù)，負(fù)責(zé)牽引列車(chē)的本務(wù)機(jī)車(chē)為配屬于唐港鐵路有限責(zé)任公司機(jī)車(chē)隊(duì)的東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車(chē)DF8B-5647號(hào)機(jī)車(chē)，機(jī)車(chē)租用自山西路達(dá)地方鐵路運(yùn)輸有限責(zé)任公司，司機(jī)錢(qián)某某和學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某均臨時(shí)從太原鐵路局唐山機(jī)務(wù)段雇傭，隸屬關(guān)系暫時(shí)掛在太原鐵路局下。
牽引貨物列車(chē)的東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車(chē)
因?yàn)樵诔龀饲埃?2003次貨物列車(chē)本務(wù)機(jī)車(chē)司機(jī)錢(qián)某某因?yàn)樵诔龀饲皼](méi)有進(jìn)入司機(jī)公寓充分休息，因此在3時(shí)左右早就已經(jīng)是眼皮打架，昏昏欲睡。于是他對(duì)負(fù)責(zé)瞭望的學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某說(shuō)：“你來(lái)開(kāi)，我去睡一會(huì)兒?！?/p>
按照規(guī)定，牟某某是學(xué)習(xí)司機(jī)，根本不具備駕駛東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車(chē)的資格，但錢(qián)某某根本無(wú)視規(guī)章，對(duì)他而言中途睡覺(jué)也不是一回兩回，他在唐山機(jī)務(wù)段的時(shí)候就是全段有名的“睡覺(jué)大王”，每次發(fā)現(xiàn)都會(huì)被扣80元獎(jiǎng)金，但錢(qián)某某毫不在乎（也許這也是他被唐山機(jī)務(wù)段“發(fā)配”到唐港公司機(jī)車(chē)隊(duì)的原因）。
在牟某某接過(guò)機(jī)車(chē)操縱權(quán)后，作為“師傅”的錢(qián)某某一邊打著哈欠一邊通過(guò)機(jī)械室通道來(lái)到非操縱端司機(jī)室呼呼大睡起來(lái)，只留下“徒弟”牟某某一個(gè)人在操作機(jī)車(chē)。
3時(shí)30分，牟某某也因?yàn)槌龀饲八卟蛔悖ò顺墒窃谒緳C(jī)公寓里打牌了），也不知不覺(jué)地睡了過(guò)去，導(dǎo)致82003次貨物列車(chē)實(shí)際上處在“無(wú)人駕駛”狀態(tài)。就這樣，這對(duì)師徒司機(jī)一人各占一端司機(jī)室做著香甜的美夢(mèng)，由于錢(qián)某某之前已經(jīng)關(guān)掉了機(jī)車(chē)的運(yùn)行監(jiān)控裝置和自停裝置，再加上當(dāng)時(shí)又行駛在一個(gè)下坡段上，車(chē)速也失去了控制，從每小時(shí)45千米逐漸提升至51千米，前方已經(jīng)距離京唐港站（位于河北省唐山市樂(lè)亭縣海港開(kāi)發(fā)區(qū)的一等貨運(yùn)編組站）越來(lái)越近。
京唐港站編組場(chǎng)
3時(shí)49分，位于京唐港站下行方向的唐港公司機(jī)車(chē)隊(duì)車(chē)庫(kù)，DF8B-5649號(hào)機(jī)車(chē)（同樣租用自山西路達(dá)地方鐵路運(yùn)輸有限責(zé)任公司）在司機(jī)郝某某、副司機(jī)胡某的操縱下以每小時(shí)10公里的慢速駛出機(jī)車(chē)隊(duì)車(chē)庫(kù)，準(zhǔn)備前往京唐港站編組場(chǎng)進(jìn)行調(diào)車(chē)作業(yè)，此時(shí)他們根本不會(huì)料到，一次和平常沒(méi)什么兩樣的調(diào)車(chē)作業(yè)卻成了鬼門(mén)關(guān)的通行證，一場(chǎng)大禍正向他們撲來(lái)，而他們卻一無(wú)所知。與此同時(shí)，DF8B-5647號(hào)機(jī)車(chē)牽引著82003次貨物列車(chē)以每小時(shí)52公里的時(shí)速闖入京唐港站站區(qū)5道，3時(shí)50分時(shí)冒進(jìn)京唐港站5道出站信號(hào)機(jī)，進(jìn)而又冒進(jìn)關(guān)閉的D30信號(hào)機(jī)，而此時(shí)DF8B-5649號(hào)機(jī)車(chē)剛剛駛出過(guò)車(chē)庫(kù)線(xiàn)道岔，正好和82003次貨物列車(chē)處在同一條線(xiàn)路上，一場(chǎng)慘烈的碰撞無(wú)法避免。
“POM！”
3時(shí)50分，23008次貨物列車(chē)運(yùn)行至唐港公司遷曹線(xiàn)K74+850處時(shí)與出庫(kù)的DF8B-5649號(hào)機(jī)車(chē)發(fā)生正面沖突。撞擊造成DF8B-5647號(hào)機(jī)車(chē)前部臺(tái)車(chē)脫軌，機(jī)后9~13位車(chē)輛脫軌，兩臺(tái)機(jī)車(chē)東風(fēng)8B內(nèi)燃機(jī)車(chē)中破，各自的操縱端司機(jī)室被撞得面目全非，造成DF8B-5647號(hào)機(jī)車(chē)司機(jī)室內(nèi)的學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某和DF8B-5649號(hào)機(jī)車(chē)的司機(jī)郝某某、副司機(jī)胡某當(dāng)場(chǎng)死亡，在DF8B-5647號(hào)機(jī)車(chē)非操縱端內(nèi)睡覺(jué)的23008次貨物列車(chē)司機(jī)錢(qián)某某受輕傷。構(gòu)成一起貨物列車(chē)沖突重大事故。
事故中被完全撞毀的東風(fēng)8B-5647號(hào)機(jī)車(chē)操縱端司機(jī)室
事故由鐵道部派出的事故調(diào)查委員會(huì)負(fù)責(zé)調(diào)查。
通過(guò)調(diào)查，本次事故的直接原因是DF8B-5647號(hào)機(jī)車(chē)司機(jī)錢(qián)某某嚴(yán)重違章，擅離職守，在列車(chē)運(yùn)行中將機(jī)車(chē)操縱權(quán)擅自交給沒(méi)有駕駛資格的學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某，自己到非操縱端司機(jī)室里睡覺(jué)；而學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某在值乘過(guò)程中睡覺(jué)，在列車(chē)駛進(jìn)京唐港站5道時(shí)未采取任何措施，致使列車(chē)超速運(yùn)行，冒進(jìn)關(guān)閉的D30信號(hào)機(jī)，與出庫(kù)的DF8B-5649號(hào)機(jī)車(chē)發(fā)生正面沖突。
根據(jù)以上調(diào)查結(jié)果，本次事故定太原鐵路局全部責(zé)任，影響該局當(dāng)年的安全成績(jī)。
東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車(chē)側(cè)面
東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車(chē)側(cè)面
作為事故的直接責(zé)任人，幸存的DF8B-5647號(hào)機(jī)車(chē)司機(jī)錢(qián)某某被開(kāi)除路籍并移交鐵路司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。學(xué)習(xí)司機(jī)牟某某因已經(jīng)身故，故而免于刑事和行政處罰。
其他責(zé)任人處罰如下：
責(zé)成太原鐵路局局長(zhǎng)和黨委書(shū)記向鐵道部黨組作出深刻檢查；太原鐵路局常務(wù)副局長(zhǎng)被處以行政記過(guò)處分。
給予唐港公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理行政記大過(guò)處分并免去職務(wù)；給予唐港公司副總經(jīng)理行政撤職處分并建議唐港公司按照《公司法》的相關(guān)規(guī)定履行相關(guān)程序。
給予東湖電力機(jī)務(wù)段段長(zhǎng)行政降職處分，以副段長(zhǎng)的職務(wù)主持機(jī)務(wù)段的行政工作；給予東湖電力機(jī)務(wù)段黨委書(shū)記行政降職處分，以黨委副書(shū)記的職務(wù)主持機(jī)務(wù)段黨務(wù)工作；給予機(jī)務(wù)段包保領(lǐng)導(dǎo)干部兼主管安全的副段長(zhǎng)行政撤職處分。
給予太原鐵路局機(jī)務(wù)處處長(zhǎng)行政降職處分，以副處長(zhǎng)的職務(wù)主持機(jī)務(wù)處工作；給予機(jī)務(wù)處安全救援科科長(zhǎng)行政撤職處分。
給予太原鐵路公安局包保干部、大同鐵路公安處副處長(zhǎng)行政警告處分；給予遷曹線(xiàn)公安處籌備組組長(zhǎng)行政降職處分。
其余相關(guān)責(zé)任人十余人均按照管理權(quán)限由各責(zé)任單位依規(guī)處理，處理結(jié)果報(bào)路局備案。
太原鐵路局全體職工扣發(fā)當(dāng)年的安全獎(jiǎng)金。
本廠長(zhǎng)繪制的東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車(chē)素體二視圖
調(diào)查委員會(huì)認(rèn)為，本次事故教訓(xùn)極為深刻，具體表現(xiàn)如下：
1、唐港公司安全基礎(chǔ)管理滯后，安委會(huì)制度落實(shí)不到位，常常以安全分析會(huì)代替安委會(huì)的權(quán)責(zé)，對(duì)重大事項(xiàng)的分析和預(yù)測(cè)都不夠。召開(kāi)安全分析會(huì)時(shí)按規(guī)定必須由總經(jīng)理主持，但是2007年上半年的六次安全分析會(huì)（每月一次）中總經(jīng)理僅僅只主持了一次，顯然缺乏重視；安全委員會(huì)機(jī)構(gòu)設(shè)置不到位，缺乏擁有專(zhuān)業(yè)技術(shù)的專(zhuān)職管理人員。比如運(yùn)輸部?jī)?nèi)沒(méi)有一個(gè)機(jī)務(wù)專(zhuān)業(yè)出身的高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部，整個(gè)領(lǐng)導(dǎo)層沒(méi)有一人懂得機(jī)務(wù)業(yè)務(wù)，機(jī)務(wù)部門(mén)最高管理者也只是機(jī)車(chē)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)東湖電力機(jī)務(wù)段之前數(shù)次提出的安全問(wèn)題不予理睬、不予考核、不予整改，導(dǎo)致安全隱患在唐港公司長(zhǎng)期存在。
2、唐港公司的新開(kāi)通線(xiàn)路和既有線(xiàn)路和車(chē)站都沒(méi)有齊全和準(zhǔn)確的竣工資料和線(xiàn)路、場(chǎng)站設(shè)備的技術(shù)資料。《站細(xì)》等基本規(guī)章也不健全，缺漏項(xiàng)嚴(yán)重，整個(gè)公司至今拿不出一份全面、準(zhǔn)確的線(xiàn)路、場(chǎng)站設(shè)備平縱斷面示意圖?；疽?guī)章制度不健全，一些制度早已過(guò)時(shí)，技術(shù)管理極不規(guī)范。
3、唐港公司人員素質(zhì)與鐵道部、鐵路局運(yùn)輸安全作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)要求差距較大，公司也沒(méi)有職工教育培訓(xùn)的職能部門(mén)，也沒(méi)有職教工作的專(zhuān)職人員，業(yè)務(wù)培訓(xùn)還需要委托外人進(jìn)行，而且缺乏考核機(jī)制，導(dǎo)致職工的業(yè)務(wù)技能長(zhǎng)期得不到提高。
4、唐港公司在雇傭機(jī)車(chē)乘務(wù)員時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，既沒(méi)有和唐山機(jī)務(wù)段簽訂雇傭合同，也沒(méi)有組織上崗培訓(xùn)和考試，用工制度混亂。在全部雇傭的機(jī)車(chē)乘務(wù)員中居然有三分之二的人員根本沒(méi)有操作過(guò)東風(fēng)8B型內(nèi)燃機(jī)車(chē)，卻在沒(méi)有組織熟悉線(xiàn)路設(shè)備的情況下就盲目擔(dān)當(dāng)5000噸重載列車(chē)的牽引任務(wù)，造成嚴(yán)重的安全隱患。
5、唐港公司機(jī)車(chē)隊(duì)管理形同虛設(shè)，鐵道部《機(jī)務(wù)行車(chē)安全管理規(guī)則》規(guī)定：夜間值乘的機(jī)車(chē)乘務(wù)員必須到候班室休息不少于四個(gè)小時(shí)，但是機(jī)車(chē)隊(duì)根本沒(méi)有相應(yīng)的候班制度，也沒(méi)有安排機(jī)車(chē)乘務(wù)員進(jìn)行強(qiáng)制休息，造成夜班機(jī)車(chē)乘務(wù)員的精力不集中，值乘過(guò)程中睡覺(jué)情況屢屢發(fā)生。指導(dǎo)司機(jī)管理隨意，添乘制度混亂，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)成了擺設(shè)，指導(dǎo)司機(jī)成了看客，安全管控失控。
6、唐港公司管內(nèi)京唐港和樂(lè)亭站沒(méi)有地面信號(hào)發(fā)碼設(shè)備，機(jī)車(chē)監(jiān)控裝置長(zhǎng)期按補(bǔ)機(jī)模式運(yùn)行，導(dǎo)致機(jī)車(chē)失去防冒、防超作用；機(jī)車(chē)監(jiān)控裝置，機(jī)車(chē)信號(hào)、無(wú)線(xiàn)調(diào)度通信設(shè)備沒(méi)有按照《技規(guī)》的規(guī)定進(jìn)行出入庫(kù)檢測(cè)，監(jiān)控記錄也沒(méi)有進(jìn)行過(guò)數(shù)據(jù)分析；京唐港站安保設(shè)備配備不到位，沒(méi)有車(chē)機(jī)聯(lián)控錄音裝置、微機(jī)監(jiān)測(cè)設(shè)備，甚至連最起碼的車(chē)站外辦理閉塞的錄音裝置都沒(méi)有。
7、事故發(fā)生后，京唐港站當(dāng)班值班員沒(méi)有按照規(guī)定立即向路局列車(chē)調(diào)度員報(bào)告，直至23時(shí)23分才向路局調(diào)度所報(bào)告；太原鐵路公安局大同鐵路公安處遷曹線(xiàn)公安籌備組在得到事故消息后，認(rèn)為事故發(fā)生在地方鐵路，也不是因?yàn)橹伟苍蛟斐傻?，竟然也未向上?jí)報(bào)告。導(dǎo)致事故發(fā)生后整整19個(gè)小時(shí)沒(méi)有向路局的任何部門(mén)報(bào)告，導(dǎo)致路局不能及時(shí)掌握事故情況延誤了救援時(shí)間，嚴(yán)重違反鐵路行車(chē)事故報(bào)告程序。
最后，事故調(diào)查委員會(huì)給唐港公司提出如下整改要求：
1、要唐港公司深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，迅速扭轉(zhuǎn)安全的被動(dòng)局面。
2、深入開(kāi)展“整章肅紀(jì)、固本強(qiáng)基”活動(dòng)，真正將問(wèn)題暴露出來(lái)，消滅在萌芽狀態(tài)，舉一反三，確保安全生產(chǎn)的長(zhǎng)治久安。
3、由太原鐵路局成立唐港公司安全穩(wěn)定工作組進(jìn)駐唐港公司，全面加強(qiáng)唐港公司的安全管理，建立長(zhǎng)效機(jī)制，迅速扭轉(zhuǎn)公司安全管理的被動(dòng)局面。
4、要求唐港公司全面強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)備，用最快的速度實(shí)現(xiàn)公司管內(nèi)線(xiàn)路的電碼化，動(dòng)員有關(guān)施工單位以及設(shè)備管理單位倒排工期，確保早日完成。在完成之前，所有不具備安全條件的設(shè)施一律采取停限裝措施，直到整改合格為止。
5、要求唐港公司各業(yè)務(wù)處按照公司內(nèi)部各專(zhuān)業(yè)不同行駛的管理模式和作業(yè)辦法制定完善的管理制度和措施，并明確考核標(biāo)準(zhǔn)。建立專(zhuān)業(yè)管理人員對(duì)口檢查指導(dǎo)辦法和要求，責(zé)任落實(shí)到人頭。
6、唐港公司要全面落實(shí)鐵道部、路局對(duì)公司直管的意見(jiàn)和要求，各站段必須堅(jiān)決執(zhí)行，不打折扣。對(duì)落實(shí)直管要求不到位而導(dǎo)致發(fā)生安全隱患問(wèn)題的要嚴(yán)肅追查，倒查責(zé)任人，對(duì)執(zhí)行力差、不作為的單位必須嚴(yán)肅處理。
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