介紹2000年美國NCCLS所建議的藥敏試驗藥物選擇規(guī)則
發(fā)布時間03年02月28日 11時14分
上海市臨床檢驗中心 葛平 呂繩凱 徐蓉
美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）對各屬細菌藥敏試驗中藥物的選擇做了具體規(guī)定，并按最新資料每年修正公布。表1和表1A所列的是美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)可做體外藥敏的、證實有效的抗菌藥物，表內(nèi)小格中的藥物只要選擇一個做藥敏 ，因為它們的結(jié)果通常相同，用“或”相連的藥物所顯示的活力譜幾乎完全一致。
1 無特殊營養(yǎng)要求細菌的藥敏選藥（表1括號中的注解）
1.1 一般性注意事項
a.頭孢噻吩可以代表頭孢噻吩、頭孢匹林、頭孢拉丁、頭孢氨芐、頭孢克洛和頭孢羥氨芐。但不代表頭孢唑啉、頭孢呋新、頭孢泊肟、Cefprozil和氯碳頭孢（僅用于尿道分離菌），它們應(yīng)單獨試驗，因某些菌對頭孢噻吩耐藥、而對這些抗生素可以敏感。
b.對尿道分離菌不作常規(guī)報告。
c.四環(huán)素的結(jié)果能代表所有的四環(huán)素類的藥物。對某些細菌，可以應(yīng)用強力霉素或二甲胺四環(huán)素做藥敏，但不能用于預(yù)測四環(huán)素的敏感性，因為它們往往比四環(huán)素更敏感。
d.報告中應(yīng)注明利福平不應(yīng)單獨用于化療。
e.B組抗生素可以和A組一樣作首選藥物，在下列前提下有選擇地報告：（1）細菌對A組同類抗生素耐藥。（2）因細菌來源不同，例如CSF中的腸桿菌科細菌可報告第三代頭孢，尿道分離菌可報告復(fù)方磺胺。（3）病人對A組抗生素過敏或不適。（4）多部位或多種細菌感染。（5）控制傳染病流行。
f.以下情況用C組替代或補充：（1）對一個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行菌株（尤其在同一類抗生素中，例如β-內(nèi)酰胺類或氨基糖甙類）。（2）對不常見菌的治療（例如氯霉素用于某些假單胞菌屬的細菌及氯霉素、紅霉素、利福平和四環(huán)素用于一些耐萬古霉素的腸球菌）。（3）控制傳染病的流行。
1.2 不同科屬細菌藥敏選藥注意事項
1.2.1 腸桿菌科
g.對沙門菌和志賀菌，只應(yīng)作氨芐青霉素、一種喹諾酮類和復(fù)方磺胺的藥敏并常規(guī)報告。另外，氯霉素、第三代頭孢也可以用于腸道外分離到的沙門菌的藥敏、并出報告。
h.對CSF中的分離物，應(yīng)與A組一起試驗和報告。
i.產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的克雷伯桿菌和大腸埃希菌菌株雖然體外藥敏呈敏感，但臨床上對青霉素、頭孢菌素和氨曲南的治療可能呈耐藥。它們中的一些菌株對廣譜頭孢類或氨曲南的抑菌圈低于通常敏感時的抑菌圈，但大于標(biāo)準(zhǔn)下限；可按有關(guān)表格中抑菌鄭的數(shù)值篩選出潛在的能產(chǎn)生ESBL的這些細菌。另外一些菌株對這些抗生素中的一個或多個呈中敏或耐藥而被識別為產(chǎn)生ESBL。當(dāng)有棒酸存在時，所有產(chǎn)ESBL菌株的抑菌圈將增大。凡是產(chǎn)ESBL的菌株對所有青霉素，頭孢類和氨曲南的藥敏應(yīng)報告耐藥。
1.2.2 非腸桿菌
j.其它非腸桿菌科的細菌用稀釋法。
1.2.3 葡萄球菌屬
k.青霉素敏感的葡萄球菌對其它青霉素類、頭孢類和FDA批準(zhǔn)可用于葡萄球菌的卡巴配能類均敏感。青霉素耐藥、苯唑青霉素敏感的菌株對不耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素耐藥、但對耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素、加有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素、有關(guān)的頭孢類和卡巴配能類敏感。耐苯唑青霉素的葡萄球菌對現(xiàn)今所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，因此對范圍很廣的β-內(nèi)酰胺類抗生素只要對青霉素和苯唑青霉素做藥敏。常規(guī)測定其它青霉素、有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素、頭孢類和卡巴配能類均是不必要的。
1.2.4 腸球菌屬
l.警告：對腸球菌屬，頭孢菌素類、氨基糖甙類（除高濃度耐藥篩選），氯林可霉素和復(fù)方磺胺在體外對腸球菌屬可以敏感但臨床上無效，不應(yīng)該作敏感報告。
m.不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的腸球菌對青霉素的敏感與否可用來預(yù)測氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素/舒巴坦、奧格門汀、氧哌嗪青霉素、氧哌嗪青霉素/tazobactam的敏感性。對來自血液和腦脊液中的該菌，推薦做β-內(nèi)酰胺酶試驗。應(yīng)在對醫(yī)生的報告中注明對嚴(yán)重的腸球菌感染（如心內(nèi)膜炎）青霉素或氨芐青霉素加一個氨基糖甙類抗生素結(jié)合治療往往有效。
n.如萬古霉素用于嚴(yán)重的腸球菌感染，例如心內(nèi)膜炎，應(yīng)注明加用一個氨基糖甙類抗生素結(jié)合治療。
o.對耐萬古霉素的腸球菌（VRE），可用的藥物很有限，可以對氯霉素、紅霉素、四環(huán)素（或強力霉素，二甲胺四環(huán)素）和利福平做藥敏試驗并與傳染病醫(yī)生討論。
2 有特殊營養(yǎng)要求的細菌藥敏選藥（表1A括號中的注解）
2.1 一般性注意事項
a.紅霉素試驗的結(jié)果可預(yù)告阿齊霉素、甲紅霉素和地紅霉素的敏感與否。
b.參考表1中注解e，對腦脊液來源的流感嗜血桿菌可報告第三代頭孢的結(jié)果。
c.參考表1中注解f。
2.2 不同屬細菌的藥敏注意事項
2.2.1嗜血桿菌屬
d.對所有重危病人（如腦膜炎、菌血癥、會厭炎、蜂窩組織炎）的血和腦脊液中分離出的流感嗜血桿菌必須而且只應(yīng)常規(guī)報告一種結(jié)果，即氨芐青霉素、一個第三代頭孢、氯霉素、美洛培南的藥敏。
e.奧格門汀、阿齊霉素、甲紅霉素、頭孢克洛、cef-prozil、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢西米、頭孢泊肟和頭孢呋肟酯口服藥物，可以由醫(yī)生憑經(jīng)驗用于治療嗜血桿菌引起的呼吸道感染，不必做藥敏（不包括監(jiān)測和流行病學(xué)研究）。
f.氨芐青霉素藥敏結(jié)果可預(yù)測羥氨芐青霉素的活性，絕大部分耐氨芐青霉素和羥氨芐青霉素的流感嗜血桿菌產(chǎn)生TEM型β-內(nèi)酰胺酶。大多數(shù)情況下，一個直接的β-內(nèi)酰酶試驗?zāi)芴峁┮粋€快速的檢測氨芐青霉素和羥氫芐青霉素是否耐藥的方法。
g.用于臨床上由流感嗜血桿菌（包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶和不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株）引起的細菌性腦膜炎及菌血癥。
2.2.2 淋病奈瑟菌
h.一個β-內(nèi)酰胺酶試驗?zāi)軝z測淋病奈瑟菌對某種青霉素是否耐藥，也能為流行病學(xué)提供信息。染色體介導(dǎo)耐藥菌株只能靠紙片法或瓊脂擴散MIC法來檢測。
2.2.3 肺炎鏈球菌
i.羥氨芐青霉素、氨芐青霉素、頭孢吡肟、頭孢三嗪、頭孢呋新、亞胺硫霉素、美洛硫霉素可用于肺炎球菌的感染；這些抗生素對肺炎球菌的藥敏最好測MIC，因相應(yīng)的紙片法缺乏可靠性。
j.對從重危病人（如腦炎、菌血癥）血液和腦脊液中分離出的肺炎鏈球菌應(yīng)常規(guī)報告青霉素、頭孢噻肟或頭孢三嗪及美洛培南的MIC。對萬古霉素的藥敏也應(yīng)報告，MIC法或紙片法均可選用。從別的部位分離的該菌可以用紙片法測定苯唑青霉素藥敏結(jié)果，如苯唑青霉素的抑菌圈≤19mm，則青霉素、頭孢噻肟和頭孢三嗪一定要測MIC。
k.利福平不應(yīng)單獨使用。
l.對氧氟沙星敏感的肺炎鏈球菌也對左氟沙星敏感。
2.2.4 鏈球菌屬
m.從血和體內(nèi)無菌部位分離的草綠色鏈球菌用MIC法測青霉素的敏感性。
n.對青霉素、氫芐青霉素、左氟沙星和氧氟沙星的紙片法判斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于β-溶血性鏈球菌。
o.對泌尿道分離的該類細菌常規(guī)不報告。
p.除了為流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測提供判斷數(shù)據(jù)，青霉素和其它FDA認(rèn)可的治療化膿性鏈球菌和無乳鏈球菌感染的β-內(nèi)酰胺類青霉素的敏感試驗對于A群和B群鏈球菌是不必要的，因為和萬古霉素一樣，耐這些抗生素的菌株尚未發(fā)現(xiàn)，只有某些無乳鏈球菌呈中敏結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)中敏或耐藥，應(yīng)送參考實驗室證實。
3 其它注意事項
3.1 霍亂弧菌
藥敏培養(yǎng)基為M-H瓊脂，35℃需氧培養(yǎng)16-18小時。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。
·紅霉素片與MIC符合率差，不宜使用。
·氨芐青霉素結(jié)果可代表羥氨芐青霉素。
·用四環(huán)素結(jié)果預(yù)示強力霉素的結(jié)果，因為強力霉素紙片法與MIC法的符合率不好。
表2 霍亂弧菌抑菌環(huán)直徑判斷標(biāo)準(zhǔn) 抗生素
紙片含量（µg/片）
R
I
S
氨芐青霉素（A組）
10
≤13mm
14-16
≥17mm
復(fù)合磺胺 （B組）
1.25/23.75
≤10mm
11-15
≥16mm
四環(huán)素 （C組）
30
≤14mm
15-18
≥19mm
氯霉素 （C組）
30
≤12mm
13-17
≥18mm
磺酰胺 （C組）
250或300
≤12mm
13-16
≥17mm
3.2 M-H瓊脂的質(zhì)控
M-H瓊脂培養(yǎng)基中胸腺嘧啶核甙和胸腺嘧啶水平是否足夠低,可用復(fù)合磺胺紙片鑒定,它對糞腸球菌ATCC29212或33186的抑菌直徑應(yīng)≥20mm。應(yīng)大霉素（120µg/片）和鏈霉素（300µg/片）紙片對糞腸球菌ATCC29212抑菌直徑在合格的M-H瓊脂上應(yīng)分別為16-22mm、14-19mm。
3.3 接種菌液的校正
藥敏試驗時的接種菌的濃度至關(guān)重要，應(yīng)為0.5麥?zhǔn)蠁挝唬蛩徜^濁度管穩(wěn)定性較差，一般在配制后可以使用一個月，至少要每月測其A625，確保在0.08-0.10。NCCLS推薦使用A與硫酸鋇濁度相當(dāng)?shù)哪z乳懸液，因膠乳懸液的吸光度穩(wěn)定性遠超過硫酸鋇濁度管。
限于篇幅，紙片的抗生素含量，藥敏紙片質(zhì)控菌和臨床分離菌的抑菌直徑判斷范圍本文未列出，購買抗生素藥敏紙片時生產(chǎn)單位附有最新版本NCCLS的判斷標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)紙片的含藥量。
表1 無特殊營養(yǎng)要求細菌的藥敏選藥
腸桿菌科（g）
銅綠假單胞菌和不動桿菌（j）
葡萄球菌屬
腸球菌屬（1）
A 首 優(yōu)
組選 先
抗 報
生 告
素
氨芐青霉素（g）
頭孢他啶
苯唑青霉素(k)
青霉素（m）或氨芐青霉素
頭孢唑啉(a,) 頭孢噻吩(a,)
慶大霉素
青霉素(k)
慶大霉素
磺苯咪唑青霉素或羧噻吩青霉素氧哌嗪青霉素
B 首 有
組 選 選
（e）抗 擇
生 報
素 告
丁胺卡那霉素
丁胺卡那霉素
阿齊霉素（b）或
甲紅霉素（b）
紅霉素（b）
萬古霉素（n）
奧格門汀或
氨芐青霉素/舒巴坦
氧哌嗪青霉素/lazobactam
羧噻吩青霉素/棒酸
氨曲南
頭孢哌酮
頭孢羥唑或
頭孢尼西或
頭孢呋新
氯林可霉素（b）
頭孢吡肟
頭孢吡肟
復(fù)合磺胺
頭霉甲氧氰唑
頭孢哌酮（g）
頭孢替坦
頭孢西丁
環(huán)丙沙星
萬古霉素
頭孢噻肟（g,h,i）或
頭孢唑肟（g,i）或
頭孢三嗪(g,h,i)
亞胺硫霉素或美洛培南
環(huán)丙沙星（g）或
左氟沙星（g）
妥布霉素
亞胺硫霉素或
美洛培南
磺苯咪唑青霉素或
氧哌嗪青霉素
羧噻吩青霉素
復(fù)合磺胺（g）
C 備 有
組 用 選 ?。╢）抗 擇
生地
素報
告
氨曲南
頭孢他啶
（二者有助于指示廣譜β-內(nèi)酰胺酶的存在）（i）
頭孢噻肟或
頭孢三嗪
氯霉素（b）
慶大霉素（高劑量）
氯霉素（b）
氯霉素（b,g）
乙基西梭霉素
卡那霉素
復(fù)合磺胺
環(huán)丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星
鏈霉素
（高劑量）
乙基西梭霉素
慶大霉素
氯霉素
紅霉素（b）
四環(huán)素（c）
利福平（d）
（這些抗生素可用于對VRE的試驗）（o）
四環(huán)素（c）
利福平（d）
妥布霉素
四環(huán)素(c)
U 備 僅
組 用 用
抗 于
生 尿
素 中
細
菌
羧芐青霉素
羧芐青霉素
洛美沙星或諾氟沙星
環(huán)丙沙星
左氟沙星
諾氟沙星
西諾沙星
洛美沙星或
諾氟沙星或
氧氟沙星
頭孢唑肟
呋南妥因
呋南妥因
氯碳頭孢
呋南妥因
左氟沙星
洛美沙星或
諾氟沙星或
氧氟沙星
磺胺異惡唑
四環(huán)素
磺胺異惡唑
磺胺異惡唑
甲氧芐氨嘧啶
甲氯芐氨嘧啶
四環(huán)素（）
表1A 有特殊營養(yǎng)要求的細菌藥敏選藥
嗜血桿菌屬（d）
淋病奈瑟菌
肺炎鏈球菌（i）
除肺炎鏈球菌外的其它
A 首 優(yōu)
組選 先
抗 報
生 告
素
氨芐青霉素（d,f）
紅霉素（a）
紅霉素（a,o）
復(fù)合磺胺
青霉素
（苯唑青霉素紙片）（j）
青霉素（m,n,p）或氨芐青霉素（n,p）
復(fù)合磺胺
B 首 有
組 選 選
（b）抗
生 報 素 告
頭孢噻肟（d）或
頭孢他啶（d）或
頭孢唑肟（d）或
頭孢三嗪(d)
Grepafloxacin或左氟沙星（1）或司帕沙星氧氟沙星（1）
氯霉素（o）
頭孢呋肟鈉
（胃腸道外）
四環(huán)素
氯霉素（d）
美洛培南（d,g）
萬古霉素（j）
氯林可霉素（o）
萬古霉素
C 備 有
組 用 選
（f）抗 擇
生地
素報
告
阿齊霉素（e）或
甲紅霉素（e）
頭孢西米或
頭孢噻肟或
頭孢泊肟或
頭孢唑肟或
頭孢三嗪
氯霉素（o）
頭孢噻肟或
頭孢三嗪
氨曲南
頭孢砒肟
頭孢克洛（e）或cefprozil(e)或
氯碳頭孢（e）
cefdinir(e)或
頭孢西米（e）或
頭孢泊肟（e）
頭霉甲氧氰唑頭孢替坦
頭孢西丁
頭孢呋新
利福平（k）
左氟沙星（n）或
氧氟沙星（n）
頭孢尼西
頭孢呋肟脂（e）
（口服）
環(huán)丙沙星或grepafloxacin或
氧指沙星
環(huán)丙沙星或grepafloxacin或
左氟沙星或
洛美沙星或
氧氟沙星或
司帕沙星
青霉素（h）
亞胺硫霉素
壯觀霉素
利福平
四環(huán)素
四環(huán)素
摘自：《臨床檢驗雜志》2000年第18卷第4期
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