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《CBT故事會(huì)：認(rèn)知療法原理和應(yīng)用》第06回
 

從精神分析陣營(yíng)走出來的大師終結(jié)了精分的統(tǒng)治地位

大獎(jiǎng)殊榮

2006年9月的某天，有著“諾貝爾獎(jiǎng)風(fēng)向標(biāo)”之稱的拉斯科醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C獎(jiǎng)在美國(guó)紐約舉行。這一獎(jiǎng)項(xiàng)被公認(rèn)為是醫(yī)學(xué)科學(xué)中在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和公共服務(wù)的最高獎(jiǎng)項(xiàng)，是生理學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域除諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)外的又一頂級(jí)大獎(jiǎng)。

首先頒發(fā)的獎(jiǎng)項(xiàng)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。頒獎(jiǎng)嘉賓宣布該獎(jiǎng)項(xiàng)由三名獲獎(jiǎng)人共享，他們是：加州大學(xué)舊金山分校伊麗莎白·布萊克波恩博士、巴爾的摩約翰斯·霍普金斯醫(yī)學(xué)院卡羅爾·格雷德博士和哈佛醫(yī)學(xué)院的杰克·佐斯塔克博士。

接下來頒發(fā)臨床醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)。頒獎(jiǎng)嘉賓宣布獲此殊榮的是：澳大利亞干細(xì)胞研究者布萊克波恩博士和賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授阿倫.貝克博士。當(dāng)阿倫.貝克博士走上領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)，人們發(fā)現(xiàn)這是一位滿頭銀發(fā)的老人，身著黃色西裝，內(nèi)穿白色襯衫，配花色的蝴蝶結(jié)，精神矍鑠、滿臉笑容地以心理學(xué)家特有的氣質(zhì)向大家走來。

頒獎(jiǎng)嘉賓向阿倫.貝克互致問候之后，嘉賓讀致頒獎(jiǎng)詞：“阿倫.貝克博士發(fā)展了認(rèn)知療法，該療法改變了我們對(duì)許多精神病的認(rèn)識(shí)和治療，如抑郁、自殺行為、廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作和飲食障礙等）?！?/span>

接下來，阿倫.貝克博士從頒獎(jiǎng)嘉賓接受了頒獎(jiǎng)證書和一個(gè)刻有象征戰(zhàn)勝疾病和死亡的勝利女神像獎(jiǎng)杯。

阿倫貝克是該獎(jiǎng)有史以來唯一獲獎(jiǎng)的心理治療學(xué)者。事后評(píng)委會(huì)主席接受記者采訪，解釋為什么給予他如此殊榮的時(shí)候說：“他發(fā)展的認(rèn)知療法是近50年來精神疾病治療領(lǐng)域最具重要性的進(jìn)展之一”

是年，阿倫貝克85歲。

作為心理治療大師獲此殊榮，漫長(zhǎng)的人生旅途，他又經(jīng)歷了怎樣的心路歷程呢？

成長(zhǎng)經(jīng)歷

阿倫貝克出生于從俄羅斯移民美國(guó)的猶太家庭，1912年出生在美國(guó)羅德島的普羅維登斯。在家里排行第三，是家里最小的孩子。

父親哈里是位社會(huì)主義者，學(xué)過多種語言，知識(shí)豐富，經(jīng)常在家里聚會(huì)，發(fā)起哲學(xué)、政治、文學(xué)等方面的討論。哈里后來到大學(xué)研修心理學(xué)和文學(xué)課程，并喜歡寫作。也許父親對(duì)心理學(xué)的興趣，后來潛移默化地影響到阿倫.貝克的職業(yè)選擇。母親和父親一樣，都喜歡學(xué)習(xí)和參加各種社會(huì)活動(dòng)，非常能干和活躍。母親非常想成為一名醫(yī)生，可惜缺少學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，這個(gè)愿望終究未能實(shí)現(xiàn)。

兩個(gè)孩子夭折，給阿倫的母親造成了嚴(yán)重的心理陰影，并罹患抑郁癥。他母親終生沒有走出這個(gè)陰影，而是最終死于抑郁癥。媽媽的抑郁癥激發(fā)了阿倫貝克對(duì)抑郁癥關(guān)注和興趣。以至于他后來從業(yè)過程中對(duì)抑郁癥患者的同情和研究興趣，并最終從治療抑郁癥發(fā)展出認(rèn)知療法，這是不是冥冥中有天定一樣呢。（我國(guó)諾貝爾獎(jiǎng)獲得者屠呦呦誕生之時(shí)，他父親從《詩經(jīng)·小雅》中“呦呦鹿鳴，食野之蘋”中摘取了“呦呦”為她取名，這個(gè)名字中暗含青蒿的名字，也許為屠呦呦想到從青蒿中提取青蒿素治療瘧疾做出了提示）。

由于兩個(gè)孩子早夭，母親害怕阿倫出現(xiàn)意外，于是給予阿倫.貝克過度保護(hù)，不準(zhǔn)這樣，不準(zhǔn)那樣。在這樣的環(huán)境中成長(zhǎng)，使得阿倫貝克對(duì)周遭的許多東西都感到害怕。童年的時(shí)候，他害怕過窒息，害怕過被遺棄，害怕公開講話，恐高等，害怕手術(shù)，見血就暈倒。

職業(yè)選擇

為了克服自己的各種恐懼，阿倫貝克選擇了醫(yī)學(xué)院。在大學(xué)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練期間，對(duì)精神動(dòng)力學(xué)顯得非常抗拒，他自己認(rèn)為這和自己是最小的孩子有關(guān)。在布朗大學(xué)和耶魯學(xué)院的醫(yī)學(xué)系，最初是神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師。他發(fā)現(xiàn)精神科醫(yī)生短缺，出于就業(yè)方面的考慮，他遵從家里安排進(jìn)入了精神病學(xué)領(lǐng)域，實(shí)習(xí)期間改成了精神科醫(yī)師。

在該領(lǐng)域里，他和阿爾伯特.埃利斯（另外一位著名的認(rèn)知行為療法大師，前文有介紹）一樣，都接受了系統(tǒng)的精神分析訓(xùn)練，并在實(shí)踐中完全按照精神分析模式進(jìn)行咨詢治療。

1954年阿倫貝克進(jìn)入美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的精神病學(xué)系工作，并在該校附屬醫(yī)學(xué)院從事臨床工作。阿倫貝克的醫(yī)生都在該校工作，直到退休?，F(xiàn)在仍然是該校精神病學(xué)系的“榮譽(yù)教授”。

抗拒精神分析

阿倫貝克對(duì)精神動(dòng)力學(xué)的抗拒體現(xiàn)在對(duì)精神分析質(zhì)疑上。他發(fā)現(xiàn)，精神分析比較牽強(qiáng)，難以證明，但精神分析卻給人對(duì)一切都有答案并且承諾能夠治愈的幻象，可事實(shí)上并非如此。他并沒有強(qiáng)詞奪理的批判，而是傳承猶太人理性反思傳統(tǒng)，用科學(xué)方法來對(duì)精神分析進(jìn)行批判。

對(duì)此，他的同事分析說，貝克的選擇源于他的人格（叛逆性和進(jìn)取心），他可以在懷疑中倔強(qiáng)容忍精神分析法，但不改變自己的人格。他只好用其他方法解決精神醫(yī)學(xué)中的問題，從而獲得他喜歡的控制感。

在貝克從精神分析出走的道路上，得到了家人的支持。貝克的妻子也對(duì)精神分析充滿懷疑。在貝克早期創(chuàng)立新療法時(shí)候，雖然得不到同行的理解，但與家人（包括妻子）分享自己的觀念，獲得了很多支持。

發(fā)現(xiàn)自動(dòng)思維

從業(yè)初期，貝克完全按照精神分析和心理動(dòng)力學(xué)模式開展心理治療。

1956年門診的意外發(fā)現(xiàn)，為他揭開了另一個(gè)不為人知的新領(lǐng)域。

在那次門診中，有位患者在自由聯(lián)想過程中用了大部分時(shí)間憤怒地批評(píng)咨詢師（阿倫.貝克）。暫停之后，咨詢師問他感覺到什么。他反復(fù)說他有犯罪感，這使貝克感到意外。（從理論視角分析，就是敵意在沒有任何中間變量的情況下從一種情緒到另一種情緒，并不需要其他聯(lián)系引入。）

咨詢師對(duì)他說：你在批評(píng)我的過程中，意識(shí)到另一股自己沒有說出來的思想。這另一股思想是，“我說了不應(yīng)該說的東西……我不應(yīng)該說這些……我批評(píng)他是錯(cuò)誤的。我不好……我受到如此蔑視的時(shí)候，我無法辯白。”患者同意咨詢師的分析。

這件事讓阿倫貝克感到意外，患者怎么會(huì)同時(shí)產(chǎn)生兩股思想? 第一股思想主要在自由聯(lián)想中表現(xiàn)出來，是最有意識(shí)的組成部分。第二股思想更多地處于意識(shí)的周圍，患者一般沒有把它報(bào)告出來，可能與弗洛伊德描述成“前意識(shí)”的東西相對(duì)應(yīng)。

[備注：這個(gè)概念與以前我們對(duì)精神分析的理論理解相反。根據(jù)精神分析理論，怒氣直接導(dǎo)致犯罪感。后來我們發(fā)現(xiàn)自我批評(píng)思想導(dǎo)致犯罪感或憂愁，盡管以前沒有任何怒氣。也就是說自我批評(píng)是中間變量。患者的自我批評(píng)的思想是他表示憤怒和犯罪感之間的中間變量。怒氣的感覺不直接激活犯罪感，而是導(dǎo)致自我批評(píng)思想]

阿倫.貝克的這個(gè)發(fā)現(xiàn)在其他患者身上也得到驗(yàn)證。比如有位25歲的女性抑郁癥患者，她把門診的大部分時(shí)間用來給咨詢師（阿倫.貝克）滔滔不絕地?cái)⑹鏊绾翁颖苄陨??？墒撬哺嬖V咨詢師，她在門診的大部分時(shí)間里都感到焦慮。咨詢師要求她集中考慮正好在出現(xiàn)焦慮之前她產(chǎn)生的隨便哪一種想法。她報(bào)告了自己的自動(dòng)思維：“我沒有表達(dá)清楚。他（咨詢師）對(duì)我感到厭煩。他可能沒有注意聽我對(duì)他講的話。在他看來，這肯定是愚蠢的。他可能竭力擺脫我?！闭沁@個(gè)想法讓她感到焦慮而不是性事的報(bào)告。

[備注：這種自動(dòng)思維似乎可以用精神分析理論的“移情”有關(guān)系，也就是說，它們涉及我和患者的關(guān)系。然而，我們發(fā)現(xiàn)大部分情況下這些是普遍反應(yīng)。]

其他患者也體驗(yàn)到這兩股思想，被報(bào)告的思想和未被報(bào)告的思想。

然而，對(duì)于大部分人來說，他們沒有充全意識(shí)到第二股思想，即稱之為“自動(dòng)思維”的思想。為了訓(xùn)練患者能意識(shí)別這些自動(dòng)思維，阿倫貝克要求他們把就在體驗(yàn)到(憂愁、高興、瘋狂等等的)特殊感覺之前瞬間產(chǎn)生的想法記下來。當(dāng)他們用這種力法集中思考時(shí)，他們幾乎總是能夠識(shí)別并報(bào)告他們的自動(dòng)思維。

研究抑郁癥患者的夢(mèng)

我試圖使用敵意量表來衡量患抑郁癥和未患抑郁癥的人向我報(bào)告的夢(mèng)里的這個(gè)變量。在這粗略的實(shí)驗(yàn)性研究中，抑郁癥患者在他們夢(mèng)中表現(xiàn)出的敵意比非抑郁癥患者少。雖然抑郁癥患者在其中扮演攻擊性或敵視性角色的夢(mèng)較少，但他們是某種令人不快的事件的受害者，即他們?cè)谧约旱挠?jì)劃中受挫、失望、灰心、消沉等等。

例如，一位患抑郁癥的女子報(bào)告了如下的夢(mèng)：“我非?？?。我把我最后一枚硬幣放入可口可樂售貨機(jī)，我所得到的一切就是噼啪的響聲，既沒有可口可樂也沒有飲料。”一位男子夢(mèng)見誤了正式晚宴，發(fā)現(xiàn)他想穿的一雙鞋是兩只一順的左腳鞋。另一位女患者夢(mèng)見她在特別失望的時(shí)候給她的治療者去電話，她得到的全部回答是錄音，沒有直接說話。

抑郁癥患者有明顯特征的行為和在他們醒覺時(shí)的體驗(yàn)中表現(xiàn)出(悲劇性軟弱)的主題，與在他們的夢(mèng)里出現(xiàn)的主題相同。與非抑郁癥患者相反，抑郁癥患者越來越把自己看成是令人不快的事件的主體或?qū)ο?。一般來說，他們?cè)絹碓桨l(fā)現(xiàn)自己在各個(gè)方面都是“輸家”：他們喪失了很有價(jià)值的東西，他們一敗涂地，有精神缺陷，在某種意義上被置于社會(huì)之外。

夢(mèng)是精神分析的重要主題。為此阿倫.貝克研究了抑郁癥患者的夢(mèng)。

為了慎重起見，阿倫.貝克最初小范圍的研究了6位抑郁癥患者和6位非抑郁癥患者在應(yīng)用心理動(dòng)力學(xué)療法過程中報(bào)告的前20場(chǎng)夢(mèng)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有抑郁此患者受虐狂的夢(mèng)都比非抑郁癥患者的多。在此基礎(chǔ)上，阿倫貝克擴(kuò)大了研究樣本，用了210位住院和非住院患者的樣本，其中有1／3是嚴(yán)重抑郁癥患者，1／3是輕度抑郁癥患者，1／3是非抑郁癥患者。研究結(jié)論與前面相同，即高度抑郁癥患者群體比非抑郁癥患者群體報(bào)告的受虐狂的夢(mèng)更多。

這個(gè)結(jié)果似乎證實(shí)了抑郁癥的精神分析理論。根據(jù)心理動(dòng)力學(xué)的逆反敵意模型，抑郁患者把他們的敵意轉(zhuǎn)向他們自己，逆反敵意以自我懲罰或其他某種表示他們需要痛苦的形式顯示出來。他們因?yàn)槿淌芡纯?，所以就自我懲罰了．即他們把敵意強(qiáng)加于自己。這種“受虐狂”表現(xiàn)在他們的自我批評(píng)、尋求遲到排斥和自殺的欲望之中。自我痛苦的夢(mèng)(“輸家”的夢(mèng))被變成“受虐狂患者”的夢(mèng)。

如果我們從不同的立場(chǎng)出發(fā)，用不同的技術(shù)理解結(jié)果會(huì)不會(huì)不一樣呢。

當(dāng)研究者要求患者報(bào)告他們?cè)谛延X狀態(tài)期間所想的東西進(jìn)行的描述時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)患者的夢(mèng)和自動(dòng)思維中的內(nèi)容有一定的恒常性。他們的自動(dòng)思維中時(shí)對(duì)現(xiàn)實(shí)的消極歪曲，他們的夢(mèng)也是如此。他們?cè)谟X醒的生活中，用一種“我很孤獨(dú)”(和感到難受)的想法對(duì)某一特殊事件做出反應(yīng)；在他的夢(mèng)中，數(shù)字和圖表渲染了這個(gè)概念。這個(gè)夢(mèng)境很可能是一種復(fù)現(xiàn)表象：完全孤單的一個(gè)人，可能在一個(gè)遭到轟炸的地方，在壁柜址或在醫(yī)院里，將要死于某種疾病。

至此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)清醒狀態(tài)下的自動(dòng)思維與睡眠中的夢(mèng)是一致的時(shí)候，阿倫.貝克感到非常興奮。我們不需要對(duì)患者進(jìn)行費(fèi)力地夢(mèng)的解析，我們只需要覺察患者的自動(dòng)思維就可以了。

發(fā)展認(rèn)知療法

“如果抑郁癥患者有蔓延性的消極看法，治療者能做什么呢？”阿倫貝克問自己?！拔夷苡酶淖兿麡O的現(xiàn)實(shí)結(jié)構(gòu)減輕苦惱嗎？”

阿倫貝克逐漸轉(zhuǎn)向認(rèn)知療法，在實(shí)踐中注意吸取行為療法的一些技術(shù)，來充實(shí)自己的方法庫。在治療過程中，他要求：

 (1)鼓勵(lì)患者不要把他們的自動(dòng)思維看成是現(xiàn)實(shí)，而看成是：a．可以根據(jù)正面和反面事實(shí)進(jìn)行評(píng)估的想法或假設(shè)?；騜.不難用經(jīng)驗(yàn)來檢驗(yàn)的想法或假設(shè)。

 (2)為了說服患者研究和檢驗(yàn)他們的自動(dòng)思維，邀請(qǐng)患者轉(zhuǎn)變思維方式。如從某種絕對(duì)方式(“我的結(jié)論絕對(duì)正確”)向提問的方式(“我的結(jié)論正確嗎？”)轉(zhuǎn)變。

(3)與患者一起工作的總體方法是“共同驗(yàn)證”的方法，鼓勵(lì)患者為調(diào)查他們的信念效度與我合作。

到60年代，阿倫.貝克逐步標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)知療法。在這個(gè)過程中，他采取用來如今認(rèn)知療法中常用的一些方法，如，每次門診都帶咨詢筆記本，咨詢結(jié)束后的會(huì)談反饋，完成家庭作業(yè)等內(nèi)容。

初顯認(rèn)知療法威力

應(yīng)用認(rèn)知療法后，患者狀況幾乎立即開始好轉(zhuǎn)，他們當(dāng)眾許多人從第七次或第八次門診起不再顯示出癥狀。從第十二次門診開始，治療取得足夠好的成績(jī)，治療可以結(jié)束了。為了鞏固效果，治療師要求患者在未來兩年內(nèi)每個(gè)月來門診復(fù)查。

接受認(rèn)知治療的患者中，在治療后期有好轉(zhuǎn)的征兆或完全緩解的占78.9％，而堅(jiān)持藥物治療者只有20％達(dá)到同樣的反應(yīng)水平。對(duì)患者的隨訪顯示，即使許多患者斷斷續(xù)續(xù)地堅(jiān)持治療，他們還是在結(jié)束治療12個(gè)月后保持他們從治療中得到的好處。此外，用丙咪嗪治療的患者比用認(rèn)知療法治療者累計(jì)復(fù)發(fā)率高1倍。

傳播認(rèn)知療法

這樣的探索初步取得成功，但這些成就卻沒有得到認(rèn)可。當(dāng)時(shí)由于精神分析占據(jù)主導(dǎo)地位，他的研究工作遇到了嚴(yán)重的困難。他申請(qǐng)用來驗(yàn)證自己理論假設(shè)的科研津貼被拒絕，他便在沒有政府或其他機(jī)構(gòu)資助的情況下集聚朋友和同事的力量完成了研究，但研究成果論文卻被學(xué)術(shù)期刊拒絕發(fā)表。

貝克還是繼續(xù)進(jìn)行著認(rèn)知療法的研究。他的研究成果得到所在醫(yī)院醫(yī)生和醫(yī)院總醫(yī)師拉仕博士（A. John Rush）的認(rèn)可，并得到拉仕博士的協(xié)助。他們?cè)卺t(yī)院開展認(rèn)知治療與藥物治療的對(duì)照組研究，把被確認(rèn)為抑郁癥的患者隨機(jī)安排到兩種治療方案中，一種是認(rèn)知療法，另一種是藥物治療（丙米嗪，一種常見的抗抑郁藥物）。研究結(jié)果是令人震驚的，談話治療和藥物治療取得了同等效果。

他們創(chuàng)辦《認(rèn)知治療與研究》（Cognitive Therapy and Research ）雜志，并在創(chuàng)刊號(hào)刊登了這項(xiàng)研究成果。這項(xiàng)研究成果的影響超出了他們的預(yù)期。許多精神病學(xué)家和心理治療師都在想，既然認(rèn)知療法能解決抑郁癥的問題，那其他精神疾病能否用認(rèn)知療法來處理呢？

自此之后，認(rèn)知療法在多種精神疾病的治療中得到大量探索，自1977年開始，已有500個(gè)研究結(jié)果證實(shí)了認(rèn)知行為療法在各種不同精神障礙、心理障礙中都有很好的結(jié)果。

阿倫.貝克，這個(gè)從精神分析陣營(yíng)走出來的人，把精神分析趕到了一個(gè)偏僻的角落，用自己創(chuàng)造的認(rèn)知療法取代了精神分析曾經(jīng)占有的舞臺(tái)中心位置。貝克所發(fā)展的認(rèn)知療法（后來稱為認(rèn)知行為療法）已經(jīng)取代精神分析療法成為精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和心理咨詢治療領(lǐng)域的主導(dǎo)地位，成為新的主流療法。

阿倫.貝克所創(chuàng)立的認(rèn)知療法是認(rèn)知行為療法中最具影響力療法，它是目前唯一的既具有理論基礎(chǔ)同時(shí)又有實(shí)證治療效果支持的心理治療方法。它從治療抑郁癥起家，目前治療范圍遍及絕大多數(shù)精神和心理障礙。

阿倫.貝克，這個(gè)從精神分析陣營(yíng)走出來的人，把精神分析趕到了一個(gè)偏僻的角落，用自己創(chuàng)造的認(rèn)知療法取代了精神分析曾經(jīng)占有的舞臺(tái)中心位置。