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群管理員陳新華老師整理
冬至如年問：
患者，32歲，G1P1。結婚前痛經(jīng)嚴重，分娩后痛經(jīng)有所減輕，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期4-5天，但經(jīng)量較少，B超：子宮大小正常，余未見異常；婦科檢查：未發(fā)現(xiàn)異常。目前有避孕要求，有醫(yī)生建議上曼月樂，可是她本來月經(jīng)就少，放曼月樂合適嗎？
明玥山西省太原市婦幼保健院李艷老師解答：
這個病例涉及幾個知識點，我們先來了解這些知識點。
（一）
月經(jīng)過少的相關內(nèi)容：
首先什么叫月經(jīng)呢？婦產(chǎn)科學中，月經(jīng)的定義是指，伴隨著卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。子宮內(nèi)膜周期性變化又分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期。而只有排卵后產(chǎn)生孕激素才能有分泌期的改變，從中可以看出我們平時所謂的月經(jīng)必須是排卵后產(chǎn)生孕激素，孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降，導致子宮內(nèi)膜剝脫出血即月經(jīng)來潮。
正常月經(jīng)量為20~60ml，我們把月經(jīng)量小于5ml叫月經(jīng)過少，大于80ml叫月經(jīng)過多。但是大家要明白，我們平時所謂的月經(jīng)過多、月經(jīng)過少，必須是保證有排卵后的月經(jīng)量，而如果患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在雌激素作用下就會出現(xiàn)不規(guī)則出血，此時的出血就不能稱之為月經(jīng)，既然不能稱為月經(jīng)，所以出血量多、量少，也就不能稱為月經(jīng)過多、月經(jīng)過少了。
月經(jīng)過少主要看是否有排卵。為什么要看有沒有排卵呢？我們先來回顧雌激素在月經(jīng)周期中的分泌，雌激素在卵泡早期平均分泌40pg/ml，排卵期分泌300~400pg/ml，黃體中期分泌200~300pg/ml，從中可以看出，雌激素主要是在即將排卵及黃體期分泌量最多，在排除子宮內(nèi)膜局部問題后，一般來說如果雌激素分泌越多，子宮內(nèi)膜越厚，月經(jīng)量就多。如果雌激素水平低，子宮內(nèi)膜就越薄，月經(jīng)量就少。另外，排卵后產(chǎn)生孕激素，孕激素可以使子宮內(nèi)膜轉化為分泌期，還可以促進子宮內(nèi)膜間質細胞釋放松弛素以及其他機制，使子宮內(nèi)膜疏松水腫，當停用孕激素后，發(fā)生孕激素撤退性出血，使子宮內(nèi)膜能完整剝脫，形成月經(jīng)。而如果子宮內(nèi)膜沒有孕激素的轉化，它的脫落就是不完全的脫落。正因為如此，所以月經(jīng)過少首先要看是否有排卵。
對于月經(jīng)過少的患者：在月經(jīng)第2~4天需要查性激素，同時要查甲狀腺功能、腎上腺功能，因為高催乳素血癥、高雄激素血癥、卵巢儲備功能降低，或甲狀腺、腎上腺功能異常等疾病均可影響排卵，影響月經(jīng)量。
那對于月經(jīng)周期正常的患者，一定有排卵嗎？在有正常月經(jīng)的人中有1%~3%是無排卵的。為什么無排卵也能有規(guī)律月經(jīng)呢？
臨床中有四種出血：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果沒有排卵而月經(jīng)規(guī)律，一般考慮為雌激素撤退性出血，此時有可能使子宮內(nèi)膜完整剝脫，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)周期規(guī)律。
所以對于月經(jīng)周期正常但懷疑排卵障礙的患者需要監(jiān)測排卵：可以基礎體溫監(jiān)測、超聲監(jiān)測排卵，或下次月經(jīng)前的5~9天查孕激素，確定是否有排卵。
如果有排卵，但是月經(jīng)量少，需要在月經(jīng)中期卵泡最大的時候（此時雌激素分泌也最多），來查看子宮內(nèi)膜厚度，如果子宮內(nèi)膜厚度＞0.8cm，一般是不影響生育的，不需要處理。如果＜0.8cm，就要追問患者是否有人流史，是否有結核病史或嚴重的盆腔感染史等損傷子宮內(nèi)膜的疾病，此時如果患者有生育要求，在排除宮腔粘連后，給予大劑量雌激素增長內(nèi)膜（使用中需要注意血栓的風險）。如果沒有生育要求，觀察即可。
如果沒有排卵，患者即為Ⅱ型排卵障礙，沒有排卵，就沒有孕激素的產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在雌激素的作用下就會出現(xiàn)不規(guī)則出血或子宮內(nèi)膜病變，所以缺什么，補什么，定期補充孕激素即可（其中高催乳素血癥引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動劑治療。而甲狀腺、腎上腺疾病導致的排卵障礙則需要治療原發(fā)疾?。?，很多Ⅱ型排卵障礙的患者在口服孕激素后，月經(jīng)量會有所增多，這是因為補充孕激素后，子宮內(nèi)膜在孕激素的充分轉化下，完整剝脫，從而臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)量有所增多。
另外很多人認為月經(jīng)過多是好事，是體內(nèi)毒素的排出，是不衰老的表現(xiàn)，而月經(jīng)比較少時，就會認為毒素沒有排出，覺得自己憋脹，哪哪都不舒服。其實95%的月經(jīng)血來自靜脈和動脈，其余是組織間滲出的液體和細胞碎片，炎性細胞、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細胞。所以從成分中可以看出，月經(jīng)血其實就是血液，并不是什么毒素。
（二）原發(fā)性痛經(jīng)的機理：原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)生在有排卵的月經(jīng)期，是由于前列腺素分泌異常所致。從卵泡期到分泌期，前列腺素增加3倍。PGF2a分泌增加引起子宮平滑肌和血管的強烈收縮，缺血而至痛經(jīng)。
（三）曼月樂的相關知識：
曼月樂所含的孕激素為左炔諾孕酮，一種高效的孕激素，具有宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，也就是說，曼月樂首先是一個節(jié)育器，其次這個節(jié)育器上含有高效的孕激素（左炔諾孕酮）。其避孕效果可達99.9%。
左炔諾孕酮長期作用于子宮內(nèi)膜，使腺體萎縮、間質蛻膜化、子宮內(nèi)膜變薄，可以使前列腺素PGF2a分泌明顯減少；同時孕激素（左炔諾孕酮）還可以抑制子宮平滑肌收縮，可以有效緩解痛經(jīng)。
因為曼月樂所含的左炔諾孕酮可使腺體萎縮、間質蛻膜化、子宮內(nèi)膜變薄，故也可以治療月經(jīng)過多，有效率可達95%以上，正因為如此，可以使月經(jīng)量明顯減少，甚至在使用的第一年有17%的患者可以發(fā)生閉經(jīng)。但是大家要明白，此時的閉經(jīng)和卵泡衰竭導致的絕經(jīng)截然不同。隨著年齡的增長，卵巢中的卵泡數(shù)量逐漸減少，當卵泡都耗竭完，即進入絕經(jīng)。而使用曼月樂所致的閉經(jīng)，是因為左炔諾孕酮作用在子宮內(nèi)膜局部所致（是由于雌孕激素不平衡，相對孕激素過多，雌激素過少，使子宮內(nèi)膜不能增殖到撤血的厚度），但是此時患者的卵巢中的卵泡并不會因為放置曼月樂而過速消耗，如果去除曼月樂，患者會恢復原有月經(jīng)的。
了解了以上內(nèi)容，下面來分析此病例。患者原發(fā)性痛經(jīng)，相關檢查未見明顯異常，且有避孕需求，但月經(jīng)量過少。
結合患者臨床癥狀，及避孕需求，宮腔內(nèi)放置曼月樂比較合適，因為：1.曼月樂可以有效治療痛經(jīng)；2.其避孕效果可達99.9%；3.患者月經(jīng)量偏少，如果通過監(jiān)測，是由于無排卵所致，沒有排卵就沒有孕激素產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在雌激素作用下，就易發(fā)生子宮內(nèi)膜病變，而如果宮腔內(nèi)放置曼月樂，可以有效防止子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。綜合以上幾點，此患者比較適合放置曼月樂。但是在放置以前，一定要和患者很好的溝通，交代可能會月經(jīng)量更少甚至閉經(jīng)。
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