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今天有幸邀請(qǐng)到高潤(rùn)霖院士、陳韻岱教授和顏紅兵教授做客“心訪談”，共同討論抗血小板藥物相關(guān)話題?？寡“逯委熓枪谛牟≈委煹幕＝陙?lái)，新型抗血小板藥物不斷問(wèn)世，如新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛。觀察替格瑞洛在中國(guó)急性冠脈綜合征（ACS）患者中安全性的大禹研究結(jié)果于2016年3月份在CIT大會(huì)上公布，今天我們很榮幸的請(qǐng)到了大禹研究的主要研究者高潤(rùn)霖院士，首先請(qǐng)高院士簡(jiǎn)單地向我們介紹一下大禹研究。

替格瑞洛于2012年底在中國(guó)批準(zhǔn)上市，對(duì)于這樣一個(gè)強(qiáng)效的新型抗血小板藥物，大家對(duì)于它的安全性，尤其是在中國(guó)患者中的出血及不良反應(yīng)的發(fā)生是非常關(guān)注的，基于此設(shè)計(jì)了大禹研究。大禹研究是阿斯利康支持的前瞻性、多中心、單臂四期研究，從2013年6月到2014年9月，該研究從中國(guó)104個(gè)中心共納入了2004例明確診斷的ACS患者，患者接受替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg bid聯(lián)合阿司匹林75～100 mg/d。平均接受藥物治療時(shí)長(zhǎng)達(dá)308天，75.7%的患者接受超過(guò)360天的藥物治療。隨訪持續(xù)1年。

這項(xiàng)研究安全性終點(diǎn)為出血及其他不良反應(yīng)。結(jié)果顯示以PLATO試驗(yàn)定義的大出血發(fā)生率為1.3%，致命性/威脅生命的出血發(fā)生率為0.2%。PLATO研究中，總體主要出血替格瑞洛組為11.6%，主要致命性/危及生命出血替格瑞洛組為5.8%。與PLATO研究相比，大禹研究主要出血發(fā)生率較低。另外，此項(xiàng)研究出血情況與PLATO研究結(jié)果一致，多數(shù)為輕微出血。其它不良反應(yīng)如呼吸困難發(fā)生率為3.4%、高尿酸血癥及痛風(fēng)相關(guān)事件發(fā)生率為9.2%，嚴(yán)重的不良反應(yīng)比例都只有0.1%。而PLATO研究結(jié)果，任何呼吸困難不良事件，替格瑞洛組為13.8%。同樣地，其主要不良反應(yīng)發(fā)生率低于PLATO研究。大禹研究證實(shí)了替格瑞洛在中國(guó)ACS患者的安全性。

謝謝高院士為我們介紹了大禹研究，并對(duì)相關(guān)安全性結(jié)果進(jìn)行了解讀。那么其有效性又如何呢？

大禹研究有效性終點(diǎn)為：心血管（CV）死亡、心肌梗死及卒中。在大禹研究1年隨訪期時(shí)，CV死亡、心?；蜃渲械膹?fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率僅為4.3%，低于PLATO研究（替格瑞洛組1年事件發(fā)生率為9.8%）。大禹研究也證實(shí)了替格瑞洛在中國(guó)臨床實(shí)踐中的有效性，該研究全文會(huì)在明年發(fā)表。

再次感謝高院士的分享。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)公布了一些關(guān)于替格瑞洛的臨床試驗(yàn)，顏教授一直以來(lái)都對(duì)抗血小板藥物相關(guān)的臨床試驗(yàn)及研究保持高度的關(guān)注，請(qǐng)顏教授為我們介紹一下替格瑞洛的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

《ATVB》雜志上曾發(fā)表的一項(xiàng)大鼠實(shí)驗(yàn)表明：與氯吡格雷相比，由于腺苷作用，替格瑞洛可縮小心肌梗死面積。10月下旬，Circulation在線發(fā)表的一篇文章顯示：應(yīng)用核磁共振（MRI）評(píng)估豬心的心肌水腫及心肌梗死面積，其結(jié)果表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可明顯降低心肌水腫程度、縮小梗死面積。

2016年與替格瑞洛相關(guān)的文獻(xiàn)，主要是PLATO研究后，PEGASUS TIMI 54一系列的亞組研究。如關(guān)于心肌梗死合并周圍動(dòng)脈疾病的研究，在此類患者中，與氯吡格雷和阿司匹林相比，應(yīng)用替格瑞洛可使患者獲益。對(duì)于心肌梗死合并糖尿病的患者，PEGASUS TIMI 54亞組研究表明替格瑞洛可帶來(lái)臨床獲益。今年上半年JACC發(fā)表的一項(xiàng)研究表明：對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者，實(shí)驗(yàn)室里顯示替格瑞洛較氯吡格雷能迅速達(dá)到抑制血小板的作用。2014年發(fā)表的ATLANTIC研究表明：對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者，救護(hù)車vs院內(nèi)啟動(dòng)替格瑞洛治療，證實(shí)院前啟動(dòng)替格瑞洛安全性良好，但其有效性終點(diǎn)并未體現(xiàn)出來(lái)。原因是歐洲的院前轉(zhuǎn)運(yùn)工作做得很好，院前較院內(nèi)啟動(dòng)替格瑞洛治療僅提前31分鐘。2016年對(duì)ATLANTIC研究做了進(jìn)一步分析表明：院前vs院內(nèi)提前31分鐘使用替格瑞洛降低了PCI術(shù)后24小時(shí)不良事件的發(fā)生。Circulation: Cardiovascular Interventions發(fā)表的一篇文章顯示，對(duì)于復(fù)雜PCI的患者，使用替格瑞洛+阿司匹林比氯吡格雷+阿司匹林的效果好。SWEDEHEART研究是一個(gè)最大規(guī)模的真實(shí)世界替格瑞洛對(duì)照氯吡格雷的研究，它反映了臨床試驗(yàn)的結(jié)果。但我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到，這是在歐洲國(guó)家做的研究，其研究結(jié)果能不能運(yùn)用于中國(guó)，還需要我們自己更多的臨床研究。

那么，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院也即將發(fā)表一篇文章，其統(tǒng)計(jì)了2015年1月至2015年6月連續(xù)入組的404例ACS患者接受替格瑞洛治療的結(jié)果，其結(jié)果證明替格瑞洛安全性較好。

感謝顏教授在短短時(shí)間內(nèi)對(duì)替格瑞洛相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果的客觀評(píng)價(jià)。那我知道，陳韻岱教授就真實(shí)世界中冠心病患者替格瑞洛停藥原因及停藥對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響進(jìn)行了分析并發(fā)表了相關(guān)結(jié)果，下面請(qǐng)陳教授就此問(wèn)題和我們介紹一下。

ACS或PCI術(shù)后患者在住院期間使用替格瑞洛和氯吡格雷的比例如何？患者出院后，其依從性如何？這是替格瑞洛臨床應(yīng)用中，大家較為關(guān)注的兩個(gè)問(wèn)題。

對(duì)于ACS、STEMI及PCI術(shù)后等高危血栓患者，指南推薦了抗血小板治療的用藥順序，在有效性方面，給予替格瑞洛更加積極的推薦。

那替格瑞洛的停藥情況如何呢？2014年1月至2015年7月，連續(xù)入組了接受替格瑞洛抗血小板治療的冠心病患者642例，分析患者3個(gè)月內(nèi)替格瑞洛停用的發(fā)生情況及停藥原因。接受PCI支架植入的共計(jì)499例患者繼續(xù)隨訪至6個(gè)月，分為3個(gè)月內(nèi)停用替格瑞洛組和持續(xù)應(yīng)用替格瑞洛組，進(jìn)行了缺血與出血終點(diǎn)事件分析。研究結(jié)果顯示3個(gè)月內(nèi)停換藥的比率高達(dá)25.55%，其中超過(guò)93%的患者換用了氯吡格雷。只有0.61%的患者是停用替格瑞洛后，使用阿司匹林單藥。通過(guò)比較停換藥組和持續(xù)使用替格瑞洛組的事件終點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用替格瑞洛的患者6個(gè)月缺血事件風(fēng)險(xiǎn)明顯低于停換藥組。同時(shí)也不會(huì)增加6個(gè)月的出血風(fēng)險(xiǎn)。

我們對(duì)患者停換藥原因進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)主要的原因是當(dāng)?shù)責(zé)o法獲得藥物和經(jīng)濟(jì)原因，占停藥患者比例的62.4%。此外，停換藥原因還包括滋擾性出血及呼吸困難等。此項(xiàng)研究提示，對(duì)于能給患者帶來(lái)持續(xù)獲益的抗血小板藥物，不僅應(yīng)在院內(nèi)廣泛使用，更應(yīng)關(guān)注院外的持續(xù)使用。

謝謝陳教授。接下來(lái)，能否請(qǐng)三位專家談?wù)勗诟髯葬t(yī)院使用替格瑞洛的人群比例及抗血小板藥物換藥經(jīng)驗(yàn)？

我院已有3年多的替格瑞洛臨床使用經(jīng)驗(yàn)。替格瑞洛使用比例隨著臨床醫(yī)生對(duì)該藥認(rèn)識(shí)水平的提高而增加。在我院，對(duì)于無(wú)禁忌證的急性心肌梗死、ACS及介入治療的患者，抗血小板治療幾乎均選擇替格瑞洛。

對(duì)于替格瑞洛的使用人群，個(gè)人認(rèn)為可將其分為3類：

1.穩(wěn)定的冠心病患者

替格瑞洛適用人群：①對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)患者；②使用氯吡格雷，但發(fā)生支架內(nèi)血栓的患者；③患者急診入院，病情復(fù)雜程度超乎想象，此時(shí)，預(yù)先給予替格瑞洛或追加替格瑞洛。

2.ACS患者

對(duì)于無(wú)禁忌證的ACS患者，抗血小板治療選擇替格瑞洛。

3.長(zhǎng)期用藥的人群

對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防，雖然PEGASUS TIMI 54研究表明替格瑞洛60 mg與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療效果良好，但需根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量。

下面補(bǔ)充一下抗血小板藥物換藥的相關(guān)問(wèn)題。2013年JACC上發(fā)表的一篇文章表明：已接受氯吡格雷治療的患者換用替格瑞洛時(shí)，不需要給予替格瑞洛負(fù)荷劑量。當(dāng)然這是實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)。然而，2016年European Heart Journal上發(fā)表的一篇文章卻表明，從氯吡格雷換為新型的P2Y12受體拮抗劑（如替格瑞洛）時(shí)，在氯吡格雷停藥當(dāng)天給予替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg，24小時(shí)后給予維持劑量?；诖?，我們將過(guò)去換藥方法進(jìn)行了更新。

剛才顏教授的介紹已經(jīng)很全面了。目前，由于醫(yī)保、經(jīng)費(fèi)及藥物供應(yīng)等問(wèn)題，替格瑞洛在我國(guó)廣泛使用還存在一定困難。如此一來(lái)，臨床上就出現(xiàn)了換藥現(xiàn)象。在我國(guó)，替格瑞洛換為氯吡格雷問(wèn)題較為突出，是否需要給予氯吡格雷負(fù)荷劑量？

對(duì)于此問(wèn)題，目前沒(méi)有明確的相關(guān)資料參考。但臨床經(jīng)驗(yàn)提示應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷劑量。

感謝三位教授的分享！我總結(jié)了一下，在替格瑞洛使用中，客觀因素為醫(yī)保、患者不耐受等問(wèn)題，但我想主觀因素主要是醫(yī)生對(duì)替格瑞洛充分認(rèn)識(shí)的問(wèn)題。下面我想請(qǐng)問(wèn)顏教授，對(duì)于特殊人群如80歲以上的老年人是否能使用替格瑞洛，若可使用，是否需要減量？對(duì)于低體重女性，如何使用替格瑞洛？當(dāng)阿司匹林與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，抗凝劑如何使用？

謝謝劉教授的提問(wèn)。高齡不是一個(gè)絕對(duì)禁忌證，但一般情況下，80歲以上患者需慎用替格瑞洛，可視患者情況而定。低體重患者亦需慎用替格瑞洛，如有特殊情況比如對(duì)氯吡格雷抵抗或又發(fā)生支架內(nèi)血栓等可考慮替格瑞洛減量。對(duì)于第三個(gè)問(wèn)題，在目前發(fā)表的文章和發(fā)布的指南中，不主張聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、替格瑞洛、抗凝劑。對(duì)于此三聯(lián)抗栓治療，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)都是缺乏的。

謝謝顏教授。在臨床實(shí)踐中，很多醫(yī)生將血小板功能檢測(cè)作為抗血小板治療用藥策略制定的一項(xiàng)衡量指標(biāo)。對(duì)于血小板功能檢測(cè)，目前指南并未將其作為優(yōu)先推薦。對(duì)此問(wèn)題，請(qǐng)三位教授談?wù)劯髯缘目捶ā?/p>

血小板功能檢測(cè)這一方法沒(méi)有問(wèn)題，關(guān)鍵是何時(shí)使用。對(duì)于高危患者，高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)首選強(qiáng)效或迅速起效的抗血小板藥物，而不應(yīng)先篩查藥物抵抗問(wèn)題。在思路上，個(gè)人建議還是應(yīng)先進(jìn)行指南推薦的高風(fēng)險(xiǎn)人群分層。

有研究表明，血小板功能檢測(cè)并未給患者帶來(lái)臨床獲益。那么，何種情況下可進(jìn)行血小板功能檢測(cè)？對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)，高血栓同時(shí)需明確出院前是否達(dá)到治療效果的患者，個(gè)人認(rèn)為可考慮行血小板功能檢測(cè)。但將血小板功能檢測(cè)加到臨床救治流程中，目前還是不合時(shí)宜。

現(xiàn)有的血小板功能檢測(cè)僅探查了血小板通路中的個(gè)別通路，而非全部情況。對(duì)于實(shí)驗(yàn)室研究，血小板功能檢測(cè)可作為輔助工具。但其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，尚不能指導(dǎo)臨床實(shí)踐。再者血小板功能檢測(cè)費(fèi)用較高。

我完全同意陳教授，顏教授的意見(jiàn)。目前還沒(méi)有證據(jù)證實(shí)血小板功能檢測(cè)可指導(dǎo)臨床用藥。但個(gè)人認(rèn)為，在某些臨床問(wèn)題上可考慮應(yīng)用血小板功能檢測(cè)，比如患者有支架內(nèi)血栓發(fā)生的傾向，此時(shí)考慮患者對(duì)藥物的低反應(yīng)還是支架置入術(shù)的技術(shù)操作問(wèn)題或者是患者處于高凝狀態(tài)？對(duì)于此情況，血小板功能檢查可提供一些有用信息。

非常感謝三位教授向我們介紹的替格瑞洛最新數(shù)據(jù)并分享了三位在臨床使用替格瑞洛的經(jīng)驗(yàn)。相信這些信息都能夠幫助臨床醫(yī)生更深入了解替格瑞洛的使用。最后請(qǐng)三位教授用一句話總結(jié)一下今天的訪談內(nèi)容。

替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑，需在“對(duì)的患者、對(duì)的時(shí)機(jī)、對(duì)的劑量”下使用替格瑞洛，這樣才能提高該藥的有效性，盡量避免其潛在的不安全性。

針對(duì)抗栓藥物，首先需進(jìn)行危險(xiǎn)分層。盡量避免在任何時(shí)候盲目換藥。

替格瑞洛是一種新的、強(qiáng)效的抗血小板藥物，多項(xiàng)研究表明替格瑞洛是安全有效的。我們有理由推薦替格瑞洛可以作為ACS患者的首選用藥。