認知障礙患者的
吞咽功能康復
治療篇
回顧：認知障礙患者
前期回顧：
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那這一類患者該如何進行康復訓練呢？
一、提高患者功能
1.頸部和身體的放松（最重要的一點）：
頭和頸的穩(wěn)定性會直接影響我們口腔、顏面部的運動。全身以及頸部的放松會讓患者更好的配合治療以及減少不必要的代償?？梢杂檬址ǚ潘?、牽伸或者讓患者主動運動。
2.
吞咽各期的異常表現(xiàn)及其原因
① 口階段吞咽障礙：
下頜運動治療、唇運動治療、舌運動治療、口部感知覺障礙治療、面部肌肉功能治療、軟腭提升訓練、K點刺激（針對牙關緊閉或張口困難）
② 咽階段吞咽障礙：
聲帶內收訓練、舌根后縮運動訓練、咽縮肌力量訓練、喉上提運動訓練、聲門上吞咽強化咽反射訓練、呼吸訓練技術、氣道保護訓練。
③ 呼吸訓練：
3.調整活動計劃：
根據(jù)認知障礙患者的能力和生活習慣調整攝食活動計劃，規(guī)律的攝食活動計劃和熟悉的進食場所能夠幫助有認知障礙的患者形成良好進食習慣。此外，進餐前使用進餐用具刺激患者感官，使信息沖動傳入中樞神經系統(tǒng)，可提高咽部的敏感性。對于有能力的患者，并非采取直接喂食護理，?是鼓勵患者自主進食，訓練和刺激患者的認知能力。
4.攝食—認知訓練：
針對受損的認知知覺功能進行常規(guī)的認知訓練。間隔提取訓練和蒙特梭利療法是能改善攝食功能的有效認知功能訓練方法。
① 間隔提取訓練：
(spaced retrieval training)
間隔提取訓練是按照?定時間序列反復提取或復述信息的?種記憶訓練技術。（如教患者重新學會攝食相關動作，如持勺、舀物、持筷子夾物、將食物送進口腔并咀嚼等）。
② 蒙特梭利療法：
(montessori methods)
蒙特梭利療法將日常?活分解為連續(xù)的系統(tǒng)程序，這些連續(xù)性程序能夠通過使?相關材料來重復練習、提供認知和感覺刺激。（如運?圖?、模型及真實食物，在先?期引導患者通過看、聞、觸碰等來重新認識食物硬度、溫度、氣味和顏?等，引發(fā)患者攝?欲望，然后讓患者通過咬、舔、嚼等動作來啟動攝?動作并最終完成攝食過程。
1
調整攝食的周圍環(huán)境：
個體的攝食活動都是在某個環(huán)境下進行的，?環(huán)境對認知障礙患者攝食活動的影響更大，因此，這類患者進行攝食活動時，盡量選擇安靜、免打擾、舒適的治療環(huán)境，并去除環(huán)境中的無關刺激。
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調整照護者的行為：
攝食過程中照護者的良好協(xié)助可改善患者的獨立進食表現(xiàn)。（如言語提示和鼓勵、表揚、引導）如患者拒絕進食，需找出原因并解決。
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餐具與食物的準備：
選擇合適的餐具和輔助具，也可以改善認知障礙所致的攝食困難患者的進餐表現(xiàn)。使用彩色餐具以增大與食物和餐桌的區(qū)分度；適當調整食物色彩、味道和烹調以利于其吞咽，也可以提高先行期的進食功能。選擇患者喜歡吃的食物，通過食物色香味、溫度的刺激的作用調動患者進食意識。鼓勵患者自己持餐具進食。
三、吞咽攝食訓練
（可配合實時電刺激）
1.食物的選擇與調配：
① 食物選擇因人而異
吞咽障礙患者出現(xiàn)障礙的不同時期、不同程度所選擇的食物有所不同，主要從患者容易吞咽，而又不引起誤吸和殘留因素考慮，必要時需在吞咽造影下進行選擇。
② 選擇原則
吞咽障礙患者宜選擇密度均勻、黏性適當、有一定硬度、質地順滑、易于形變通過咽部和食管的食物。除對食物性狀有嚴格要求外，仍需注重食物營養(yǎng)搭配及患者個人進食愛好，通過食物的調配及結合吞咽的姿勢與輔助手法保障患者安全有效進食。
2.進食準備
① 進食環(huán)境、食物的選擇、
餐具的選擇
喂食前準備
② 進食的要求
食團在口中位置、一口量及進食速度、進食前后處置（口腔與咽的清潔、進食記錄）。
③ 進食體位與姿勢
軀干姿勢（半坐位姿勢、坐位姿勢）、頭部姿勢（仰頭吞咽、低頭吞咽、轉頭或頭旋轉動作）。
四、照護者的宣教與培訓
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就餐能夠為認知障礙患者提供社交機會，卻常常被護理人員認為是簡單的任務，而護理人員協(xié)助患者時的焦慮等感覺會通過身體語言或面部表情傳遞給患者，所以要提高照護人員的護理技巧，盡可能促進患者主動參與攝食活動的各個步驟。
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對制定了攝食計劃且能在床邊經照護者實施喂食的患者，指導照護者制作患者進食的劑量及食物質地調配后讓照護者按計劃執(zhí)行。
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教會護理人員在認知障礙患者進食過程中可能會出現(xiàn)的反應和應急措施。
五、經顱直流電刺激
（tDCS）
經顱直流電刺激作為一種非侵入性腦刺激技術，是利用恒定、低強度直流電調節(jié)大腦皮層神經元活動的技術。tDCS通過顱骨表面兩端的電極產生微弱電流，使大腦皮質細胞極化或去極化，能顯著改善腦損傷后吞咽障礙。（Jefferson等人發(fā)現(xiàn)1.5mA和1.0mAtDCS能在正常人中引出相同的大腦興奮性，其他強度刺激對大腦興奮性改變不明顯）。
六、經顱磁刺激治療
（TMS）
經顱磁刺激技術作為一種安全、無創(chuàng)技術，實現(xiàn)了在人類活體上進行大腦的無創(chuàng)刺激，從而觀察人的生理活動的變化。重復性經顱磁可調節(jié)目標腦區(qū)的興奮性。
七、心理護理
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了解患者產生負性心理的原因，主動與其以及家屬展開交流，實施有針對性的疏導。耐心講解有關患者疾病的治療方法和有關知識，正確應對可能出現(xiàn)的不良反應，便與患者主動的配合治療，獲得家屬的信任。
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幫助患者交流提高吞咽能力的有效方法，消除和緩解其憂慮、擔心情況，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。
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對于理解能力差的患者，可以在患者做得好或者有進步的時候給予正性鼓勵(或者表情和言語的肯定讓患者更愿意積極配合）。
個人經驗
1、由于認知障礙患者不能保持注意力長時間集中，故治療時間應適宜，應選在患者精神狀態(tài)相對最佳的時間段做治療。
2、每次治療內容不宜過多，簡單有效最好，讓患者反復實踐記憶。
3、針對患者進食過程中含而不吞的情況，可以用勺子壓患者舌后根，刺激患者的咽反射，幫助患者完成吞咽動作。
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END
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參考資料
1.吞咽障礙評估與治療第1版
2.吞咽障礙評估與治療第2版
3.萬桂芳.認知障礙患者攝食困難的干預初探
4.黃娣．認知功能訓練對改善腦卒中后吞咽障礙患者功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(24):69.70.DOI:10.3969/j.issn.1673—5110.20“.24.038．
供稿：劉鴻雁、黃惠霞
《在路上》編輯部
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