根據(jù)不同深度，LAD-MB分為淺表型（＞1~2 mm）、縱深型（＞2 mm）（圖1）。臨床癥狀以心絞痛、心肌梗死、左心室功能不全以及發(fā)作性室性心律失常等較為常見。
MB的臨床和病理生理學因素包括患者年齡、心率、左心室肥厚和冠脈粥樣硬化。MB對冠狀動脈的壓迫持續(xù)于整個心動周期，使血流儲備大大降低。此外，由于血流動力學變化導致的內(nèi)皮細胞損傷以及血管活性物質(zhì)的生成釋放，也是加重患者病情的重要因素。
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圖1. LAD-MB的解剖學特征、臨床和病理生理學因素。
MB診斷尚無真正的“金標準”，目前臨床使用各種檢查方法，評估其解剖、形態(tài)和功能的嚴重程度（表1）。
冠脈造影圖像中，MB的典型表現(xiàn)是收縮期狹窄，即“擠奶效應”，舒張期又完全“解壓迫”（圖2）。舒張期冠脈內(nèi)徑可縮小24%~58%，而收縮期則達71%~99%。冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，則加強收縮期狹窄。
輔助血管內(nèi)影像和生理檢查有助于臨床評估，理解MB復雜的病理生理機制。IVUS檢查可呈現(xiàn)典型的“半月征”，表現(xiàn)為MB內(nèi)冠脈節(jié)段和心外膜組織之間無回聲區(qū)域，并且貫穿整個心臟收縮和舒張期。另外，IVUS可以描述MB近端粥樣硬化特征。
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表1. MB影像學診斷方法。CAG：冠脈造影；CCT：心臟CT；CFR：冠脈血流儲備；CMR：冠脈磁共振；CTP：心臟CT灌注；FFR：血流儲備分數(shù)；FFRct：CT血流儲備分數(shù)；iFR：瞬時無波比率；PET：正電子發(fā)射計算機斷層成像；SPECT：單光子發(fā)射計算機斷層成像；TAG：腔內(nèi)衰減梯度；TDE：經(jīng)胸多普勒超聲心動圖；TTE：經(jīng)胸超聲心動圖。
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圖2. 一例MB患者冠脈內(nèi)血流動力學影像。（A、B）LAD-MB患者靜息時舒張期和收縮期造影圖像；（E、F）靜注多巴酚丁胺（20 mg/kg/min）時，同一血管在心臟舒張期和收縮期的不同造影圖像；（C、G）同一患者近端壓力（Pa）（紅線）和遠端壓力（Pd）（黃線）測量值。基線（FFR 0.88）、靜注多巴酚丁胺/腺苷時（FFR 0.87）， FFR測量結果為陰性，差異微?。–）。（G）靜息時iFR測量位于“灰色部分”（iFR 0.89），（D）輸注多巴酚丁胺（20 mg/kg/min）時則變?yōu)殛栃裕╥FR 0.83）（H）。（I）iFR和解剖學配準，用于同步MB繪圖。
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圖3. 一例非典型LAD和左旋支（LCX）患者的CCT圖像。（A、B）血管追蹤體繪圖；（C、D）縱向彎曲的曲面重建圖像。（A、C）LAD在心肌內(nèi)廣泛走行（74 mm），涉及血管中遠段，屬于淺表型。（B、D）LCX在心肌內(nèi)走行也很廣泛（65 mm），涉及血管遠段，屬于縱深型。
根據(jù)臨床癥狀和/或缺血體征，對患者的管理策略如圖4所示。
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圖4. LAD-MB管理策略。
4.1 藥物治療
藥物治療是首選方案，常見的有β受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物和抗血小板藥物，消除潛在誘因，糾正血流動力學異常因素，如高血壓/心室肥厚、心率增快、冠脈壓迫等。
β受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑的負性肌力作用可有效降低MB對冠狀動脈的壓迫，降低循環(huán)和冠脈內(nèi)壓力，負性傳導作用可以延長舒張期，有效改善冠脈內(nèi)的血流灌注。此外，鈣通道阻滯劑還能減少伴發(fā)的血管痙攣。對有臨床癥狀、缺血體征或冠脈內(nèi)血流動力學改變的患者，β受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑療效理想。
對硝酸酯類藥物的臨床應用，尚存在爭議。盡管此類藥物可以緩解冠脈痙攣和減少前負荷，但會增加MB內(nèi)冠脈節(jié)段收縮壓力和舒張心肌橋近端血管節(jié)段，從而進一步惡化癥狀。伊伐布雷定能降低心率，可考慮代替β受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑治療，或與較低劑量β受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑聯(lián)用。阿司匹林類藥可以有效抑制血小板凝集，對預防和延緩冠脈內(nèi)血栓形成和動脈粥樣硬化具有一定作用。
4.2 介入或外科治療
置入支架可改善血流動力學異常和癥狀，但尚無研究證實支架可糾正心肌灌注缺陷。此外，置入時穿孔（高達6.3%）、支架斷裂、再狹窄（裸金屬支架1年再狹窄率達75%，藥物洗脫支架達25%），以及支架內(nèi)血栓形成風險，也限制了介入治療的應用。生物可吸收支架的徑向支撐力不足，血管直徑和支架內(nèi)血栓形成的負面相互作用，故其能否用于治療MB尚需證實。
在目前缺少對比優(yōu)化藥物治療和藥物洗脫支架的隨機臨床試驗情況下，藥物治療仍是絕大部分患者的首選療法。對于癥狀非常嚴重、最大劑量藥物無效、不適合外科手術的小部分患者，可采用藥物洗脫支架進行血運重建，改善缺血癥狀。
外科方法包括冠脈旁路移植術（CABG）或MB切開松解術。CABG適用于MB長度＞25 mm或深度＞5 mm，或嵌入部分無法在舒張期完全“解壓迫”的病例。切開松解術存在穿孔、形成心室動脈瘤和術后出血等潛在并發(fā)癥。
整體而言，現(xiàn)有數(shù)據(jù)證明，外科手段有效且安全，對于癥狀極為嚴重、最大劑量藥物無效、介入治療失敗或不適宜介入治療的少數(shù)病例，建議行外科治療。
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