第 1145?期
作者?/?田雪梅 王智明 甘肅省中醫(yī)院白銀分院風(fēng)濕病科
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對?/ 錢秀華
張延昌主任醫(yī)師
運(yùn)用治東海白水侯所奏方經(jīng)驗(yàn)
作者?/?田雪梅 王智明
甘肅省中醫(yī)院白銀分院風(fēng)濕病科
治東海白水侯所奏方出自武威漢代醫(yī)簡，由桔梗、牛膝、續(xù)斷、防風(fēng)、遠(yuǎn)志、杜仲、赤石脂、山茱萸、黃柏、肉蓯蓉、附片、山藥組成，由于該方具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之功效，臨床常用來治療強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。
張延昌主任醫(yī)師為全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，甘肅省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床40余年，他是研究武威漢代醫(yī)簡最早和最有成就的專家之一，深研古方，并運(yùn)用于臨床，療效顯著?，F(xiàn)將張主任運(yùn)用武威漢代醫(yī)簡所載治東海白水侯所奏方的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1?腰椎骨質(zhì)增生
患者，女，48歲，2015年3月23日初診。主訴：腰痛2個月?；颊呔驮\前2個月因受涼出現(xiàn)腰部疼痛，呈持續(xù)性，程度中等，勞累后加重，休息后稍緩解，無腰背部的僵硬及雙下肢的牽扯痛。現(xiàn)癥：腰痛，俯仰受限，腰部多點(diǎn)觸痛，四肢不溫，腰膝酸軟，飲食可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。腰椎正側(cè)位拍片示：腰椎生理曲度存在，腰4、腰5椎體后緣骨質(zhì)增生，呈鳥嘴樣改變，腰椎各間隙無狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎骨質(zhì)增生。中醫(yī)診斷：腰痛，屬肝腎不足，寒濕阻絡(luò)證。治宜補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛寒除濕。給予治東海白水侯所奏方加減，處方：桔梗10 g，牛膝20 g，續(xù)斷20 g，防風(fēng)10 g，遠(yuǎn)志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，黑附片10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，熟地黃10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g。其中黑附片先煎30 min，與其他藥物混合后再煎30 min為第一煎，加水后再煎30min為第二煎，兩煎混合均勻約400 mL，早、晚分服，1 d 1劑，共7劑。3月30日二診：服藥后，腰痛減輕，四肢轉(zhuǎn)溫，精神好轉(zhuǎn)，但俯仰仍受限，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉，治療有顯效，二診方加白芍15 g、柴胡15 g、生地黃10 g，再服7劑。4月6日三診：腰部疼痛消失，只在勞累后腰部出現(xiàn)酸困不適，停中藥湯劑，給予金匱腎氣丸兩盒以善后。隨訪1 a，未復(fù)發(fā)。
按：張主任指出：腰椎骨質(zhì)增生是導(dǎo)致腰痛的主要原因之一，中老年罹患者多?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸啊灏四I氣衰，發(fā)墮齒槁。”《素問·脈要精微論》云：“……腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。骨者，髓之府，不能久立，行將振掉，骨將憊矣?！贝松羁剃U明了腎與骨，骨與髓的生理和病理變化。腎氣虛，不能養(yǎng)骨生髓，是導(dǎo)致骨質(zhì)退變、增生的主要原因；另外，運(yùn)動的正常，有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血旺，才能柔筋養(yǎng)肝，筋柔骨健，方能正常運(yùn)動。年老之人，肝腎漸衰，氣血不足，腎精虧虛不能生髓充骨而骨痿，肝血不足，不能濡養(yǎng)筋絡(luò)而筋弱，則生疼痛，腰膝活動不用之病變，故肝腎虧虛，精血不足是該病發(fā)生的主要病理機(jī)制，法當(dāng)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，益氣血，通經(jīng)絡(luò)，兼清寒濕痰瘀之外邪。該患者腰痛，俯仰不能，兼四肢不溫，腰膝酸軟，肝腎已虧矣，腰痛勞累后加重，休息后稍緩解，為氣血不足之象，活動后氣血更虛，故疼痛加重。故用治東海白水侯所奏方補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；另加熟地黃養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)精益髓，《本草綱目》云其“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)”，《珍珠囊》言其“主補(bǔ)血?dú)?，滋腎水，益真陰”，用以來補(bǔ)腎中之陰；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕，《別錄》言其“堅筋骨”，《本草備要》言：“補(bǔ)命門，益精氣，堅筋骨，利小便”，用來補(bǔ)腎中之陽。陰陽俱補(bǔ)，氣血和調(diào)，病變之因去，則疼痛諸癥消。另以金匱腎氣丸善后者，仍取其陰陽俱補(bǔ)之義。
2?腰肌勞損
患者，男，33歲，2015年4月12日初診。主訴：腰部困痛6個月?；颊呷朐呵?個月因勞累出現(xiàn)腰部困痛，呈持續(xù)性，勞累后加重，休息后或用拳頭輕輕捶擊后減輕，無下腰部的靜息痛，無雙下肢的牽扯痛及雙足麻木感，口服止痛藥及局部貼藥膏治療后緩解不明顯?，F(xiàn)癥：腰部困痛，腰部兩側(cè)豎脊肌緊張，壓痛明顯，腰椎活動受限不明顯，伴性欲減退，疲乏無力，食欲減退，睡眠欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。腰椎正側(cè)位X線示：腰椎骨質(zhì)未見明顯異常?；?yàn)?zāi)I功能及尿常規(guī)均正常。西醫(yī)診斷：腰肌勞損。中醫(yī)診斷：痹病，屬肝腎不足、腰脊失養(yǎng)證。治宜補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰脊，止痹痛。給予治東海白水侯所奏方加減，處方：桔梗10 g，牛膝20 g，續(xù)斷20 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，黑附片10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，桑寄生15 g，熟地黃10 g，黃芪15 g，茯苓10 g。其中黑附片先煎30 min，與其他藥物混合后再煎30 min為第一煎，加水后再煎30 min為第二煎，兩煎混合均勻約400 mL，早、晚分服，1 d 1劑，共7劑。4月19日二診：服藥后腰部困痛減輕，疲乏無力消失，飲食及睡眠尚可，性欲恢復(fù)不理想，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。治療有效，一診方減茯苓、赤石脂，黑附片量變?yōu)? g，加狗脊20 g、鎖陽15 g，再服7劑。4月26日三診：腰部困痛消失，性欲較前好轉(zhuǎn)，其余無異常。鑒于病情明顯好轉(zhuǎn)，守方繼進(jìn)，二診方再服7劑，囑其適勞逸，調(diào)飲食，以防復(fù)發(fā)。隨訪1 a，腰痛再未復(fù)發(fā)。
按：張主任指出：腰痛一證，其病變臟腑多在腎，腰為腎之俯。對于病因及治療諸賢多有述之?！毒霸廊珪ぱ础吩疲骸把粗撟C，十居八九……勞動即痛者，肝腎之衰也。當(dāng)辨其所因而治之。”《證治準(zhǔn)繩·腰痛》曰：“大抵諸腰痛，皆起腎虛，既夾邪氣，則需除其邪，如無外邪積滯而自痛，則惟補(bǔ)腎而已?！薄蹲C治匯補(bǔ)·腰痛》曰：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治。標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本。初痛宜疏邪滯，理經(jīng)髓，久痛宜補(bǔ)真元、養(yǎng)血?dú)??！陛^全面說明了腰痛的發(fā)病機(jī)理及治療方法?；颊哐坷矗７o力，性欲減退，本為“四八筋骨隆盛，肌肉滿壯”之時，卻出現(xiàn)肝腎虧虛之象，追問病史，患者做建筑工人已有數(shù)年之久，平素飲食營養(yǎng)不佳，又食無定時，先天得不到后天的滋養(yǎng)，加之經(jīng)年勞累，肝腎之虧更加明顯。遵諸賢治之法，選治東海白水侯所奏方，補(bǔ)肝腎，堅筋骨，通絡(luò)止痛，加熟地黃、女貞子、桑寄生補(bǔ)腎益精，黃芪、茯苓健脾益氣，以增脾胃之運(yùn)化，后天得養(yǎng)，化源充足，則肝腎之虧得補(bǔ)，腰部困痛之苦消除。
3?骨質(zhì)疏松
患者，女，60歲，2015年4月3日初診。主訴：全身多部位疼痛3 a?；颊呷朐呵? a無明顯誘因出現(xiàn)全身多部位的疼痛，主要集中在胸部、背部、腰部，伴有四肢酸軟無力，行動遲緩，稍作活動或感寒受潮后腰背疼痛難忍，口服止痛藥后癥狀緩解，但出現(xiàn)胃痛，食欲減退，口服中成藥及鈣劑，效果不佳?，F(xiàn)癥：胸腰背部疼痛，活動后加重，伴有四肢酸軟無力，行動遲緩，舌質(zhì)暗、上有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。胸椎及腰椎X線檢查示：多椎體楔形變，局部骨質(zhì)增生。骨密度測定T值：-4.12。西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為肝腎不足，骨枯筋萎。治宜補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋健骨，活血止痛。方選治東海白水侯所奏方加減，處方：桔梗10 g，牛膝20 g，續(xù)斷20 g，防風(fēng)10 g，遠(yuǎn)志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，黑附片10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，骨碎補(bǔ)20 g，黃精10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，甘草5g。其中附片先煎30 min，與其他藥物混合后再煎30 min為第一煎，加水后再煎30 min為第二煎，兩煎混合均勻約400 mL，早、晚分服，1 d 1劑，共10劑。4月14日二診：服藥后全身多部位疼痛及四肢酸軟無力減輕，但患者仍覺胃部不適，食欲欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉?？紤]到一診方重于溫腎、輕于健脾，致使脾胃癥狀未得緩解，故將一診方減鹿角膠、防風(fēng)、赤石脂，加陳皮量至15 g、加茯苓10 g以健脾，再服10劑。4月24日三診：患者全身疼痛明顯減輕，胃部不適消失，飲食及二便正常，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈沉，考慮到患者疼痛明顯減輕，且患者舌質(zhì)變紅，為防溫腎藥物的溫燥之性太過及黑附片的毒副作用，二診方減去黑附片，其余不做改變，為免煎藥之苦，給予顆粒劑，1 d 1劑，分兩次沖服，再服15劑。5月9日四診：患者疼痛癥狀消失，無所不適，飲食可，二便調(diào)，行動自如，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉，復(fù)查骨密度，T值-2.85。繼續(xù)口服三診方顆粒劑15劑，隨訪1 a，疼痛未發(fā)作。
按：張主任指出，骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨痹”范疇，《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》曰：蓋髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)而才力過人也。”說明骨枯髓減是發(fā)生骨痿的主要病因，髓對骨起滋養(yǎng)作用，髓的多少直接決定骨的強(qiáng)弱，而髓來源于腎中精氣的化生，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！惫琴|(zhì)疏松之病好發(fā)于年老體衰之人，年老之人由于精少，精竭，致骨失所養(yǎng)而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，因此，對于骨痿多通過補(bǔ)腎填精來治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：補(bǔ)腎中藥通過促進(jìn)干細(xì)胞的增殖，調(diào)節(jié)體內(nèi)各種激素的水平和受體表達(dá)等而具有確定的治療骨質(zhì)疏松的作用。該患者為老年女性，全身多部位疼痛，伴四肢酸軟無力，行動遲緩，舌質(zhì)暗，上有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀，據(jù)證、舌脈可知患者不僅肝腎虧虛，精血衰少，還內(nèi)有瘀血積聚。因此，以治東海白水侯所奏方補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；加用骨碎補(bǔ)，且用量偏大，取其補(bǔ)腎活血之效，《本草從新》言其可“療骨痿”。黃精一味，性平味甘，《本草綱目》言其可“補(bǔ)諸虛……填精髓”，頗中病機(jī)，既可補(bǔ)腎益精以補(bǔ)腎精之不足，又可與山藥、陳皮協(xié)同健脾益氣以促脾胃之運(yùn)化；同時防補(bǔ)腎及益精藥物溫燥滋膩損傷脾陽，取傳統(tǒng)中醫(yī)“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾理論”之意。當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，以祛體內(nèi)之瘀血。諸藥相合，則腎精補(bǔ)，脾胃健，瘀血去，切中病機(jī)，故能取得較好療效。
4?陽痿
患者，男，35歲，2015年1月8日初診。主訴：陰莖勃起障礙1 a?；颊哂惺忠牧?xí)慣，1 a前手淫后出現(xiàn)勃起功能障礙，不能完成夫妻生活，化驗(yàn)前列腺六項(xiàng)及支原體、衣原體均正常，經(jīng)中西藥治療效果不明顯?，F(xiàn)癥：陰莖勃起功能障礙，痿軟不舉，伴有腰膝酸軟，畏寒怕冷，精神萎靡，頭暈耳鳴，小便清長，舌質(zhì)淡胖，少苔，脈沉弱，飲食可，大便調(diào)。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿，辨證為腎精虧虛，命門火衰，宗筋失養(yǎng)。治宜補(bǔ)腎益精，溫經(jīng)助陽。方選治東海白水侯所奏方加減，處方：桔梗10 g，牛膝20 g，續(xù)斷20 g，白術(shù)15 g，遠(yuǎn)志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，黑附片10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，骨碎補(bǔ)10 g，鹿角膠5 g，何首烏10 g，甘草5 g。其中附片先煎30 min，與其他藥物混合后再煎30 min為第一煎，加水后再煎30 min為第二煎，兩煎混合均勻約400 mL，早、晚分服，1 d 1劑，共10劑。1月18日二診：服藥后，勃起功能有改善，陰莖已能勃起，但仍痿軟，無法完成夫妻生活，腰膝酸軟減輕，精神好轉(zhuǎn)，飲食可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。考慮到一診方溫燥之性太過，去黑附片，加知母10 g，再服10劑。1月28日三診：服藥后，已能進(jìn)行正常的夫妻生活，但持續(xù)時間短，仍有腰膝酸軟、畏寒肢冷的表現(xiàn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉，疾病已痊愈。囑其口服金匱腎氣丸以鞏固療效，并暢情志，調(diào)飲食，勤鍛煉，適勞逸，戒除不良習(xí)慣。隨訪1 a，未復(fù)發(fā)。
按：陽痿，武威漢代醫(yī)簡稱陰痿，后世醫(yī)家亦有稱陰痿者，其病因復(fù)雜?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻獯笏ザ黄鸩挥?。”，隋代巢元方《諸病源候論·虛勞陰痿侯》認(rèn)為“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也”。明代王綸《明醫(yī)雜著·卷三》曰：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者?！鼻宕蚪瘀棥峨s病源流犀燭·前陰后陰源流》云：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起。”林強(qiáng)等認(rèn)為：情志、瘀血、痰飲可使肝氣郁滯，而產(chǎn)生陽痿。巨生貴認(rèn)為：陽痿的發(fā)生發(fā)展與腎、肝、心、肺、脾(胃)相關(guān)。張師認(rèn)為：陽痿是由情志、瘀血、痰飲多種致病因素作用下，損傷五臟而致，其基本病機(jī)為腎、肝、心、脾受損，氣血陰陽虧虛，陰絡(luò)失榮，或肝郁濕阻，經(jīng)絡(luò)失暢，氣血失充，導(dǎo)致宗筋不用而成。而在諸臟之中，肝腎最為重要，因腎藏精，寓元陰元陽，主生殖，開竅于二陰，為做強(qiáng)之官，技巧出焉；肝藏血，司宗筋。腎精、肝血是生殖器官生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣為動力。如果損傷肝腎，必致精血不足，腎氣虧虛而發(fā)生陽痿。治療上張師主張辨證治療，命門火衰者助其陽，肝氣郁結(jié)者疏其肝，濕熱蘊(yùn)滯者清其熱，祛其濕，又兼雜瘀血、痰飲諸邪者，酌其主次而治之。該患者陽痿1 a，就診時出現(xiàn)腰膝酸軟，畏寒怕冷，精神萎靡，頭暈耳鳴，小便清長，舌質(zhì)淡胖，少苔，脈沉弱等典型的腎陽虛的表現(xiàn)，法當(dāng)補(bǔ)火助陽，溫腎健脾，采用治東海白水侯所奏方補(bǔ)肝腎，補(bǔ)火助陽，加血肉有情之品鹿角膠補(bǔ)肝腎、益精血，骨碎補(bǔ)溫腎，何首烏澀精氣、養(yǎng)肝血健筋骨。組方力專效宏，故能起到明顯效果。
5?小結(jié)
張延昌主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床已有40余載，臨證中注重辨證論治，經(jīng)常告誡學(xué)生：辨證論治是中醫(yī)的精髓，中醫(yī)治療的法則是由疾病的病機(jī)決定，而非疾病決定，故能同病異治，異病同治。以上4則驗(yàn)案，病雖相差甚遠(yuǎn)，但病機(jī)相同，故可用一方而治之，均收效良好，進(jìn)一步說明辨證論治在臨床中的價值。
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