高血壓定義未變、強調(diào)靶器官損害評估，為β阻滯劑正名！歐洲高血壓指南管窺
近期，2023年歐洲高血壓學(xué)會（ESH）高血壓指南公布。ESH指南指出，與之前的指南相比，最重要的區(qū)別是優(yōu)先考慮患者重要的心血管病結(jié)果，如中風(fēng)、心梗、心衰、終末期腎?。‥SKD）、心血管死亡或全因死亡。因為降壓的主要目的是改善臨床結(jié)果，而不僅僅是降壓。如果沒有臨床結(jié)果試驗，就無法確定益處/危害比。
1、高血壓定義仍為≥140/90 mmHg
高血壓仍定義為診室血壓≥140/90 mmHg。但指南也指出，診室血壓超過115/75 mmHg后，血壓與心血管/腎臟疾病的發(fā)病率或死亡率呈持續(xù)線性關(guān)系。
因此，高血壓定義具有任意性，目的是簡化高血壓的診斷和管理。
表 高血壓的分類
2、高血壓分3期
1期：無高血壓介導(dǎo)的器官損害（HMOD）、糖尿病、心血管病和慢性腎臟疾?。–KD） 的單純性高血壓；
2期：存在靶器官損害、糖尿病或 CKD 3 期；
3期：存在動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）或 CKD ≥ 4期。
具體分期可見下表。
3、增加單純舒張期高血壓
診室血壓分類在原有基礎(chǔ)上增加了“單純舒張期高血壓”，定義為SBP<140 mmHg且DBP≥90 mmHg。
4、評估靶器官損害有重要價值
心血管病危險因素和心血管病包括（晚期CKD）是一個連續(xù)體，而HMOD則是一個重要中間階段，是總體心血管病風(fēng)險的重要決定因素。一旦發(fā)生HMOD，表明風(fēng)險明顯增加。隨著影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，HMOD在無癥狀患者中的檢出率越來越高。
指南建議，應(yīng)在高血壓確診時即進行HMOD評估，以便進行心血管風(fēng)險分層。在隨訪期間，先前存在的HMOD改善，可能表明治療有效，持續(xù)存在或加重，提示治療仍有改進空間。
5、糖尿病被列為高血壓分期的重要指標(biāo)
新指南將糖尿病被列為一種增加心血管病風(fēng)險的單獨疾病，無論是否存在HMOD、心血管病或CKD。只有控制良好、疾病持續(xù)時間短（小于10年）、沒有HMOD證據(jù)且沒有其他心血管風(fēng)險因素的糖尿病患者才被歸類為中度風(fēng)險。
6、更新心血管風(fēng)險因素和血管風(fēng)險評估
建議對所有高血壓患者進行的心血管風(fēng)險分層。風(fēng)險分層對于正常高值血壓或1級高血壓的患者尤其重要，這可能會影響他們是否、或判斷降壓速度。
指南也指出，無癥狀器官損傷可量化心血管風(fēng)險，一旦發(fā)生HMOD，通常都表明風(fēng)險很高，因此其評估對管理很重要。
而對于2級和3級高血壓患者，無論心血管風(fēng)險水平如何，都應(yīng)使用藥物治療。
表 影響高血壓患者心血管疾病風(fēng)險的因素
7、重視動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測
由于高血壓的定義是基于診室血壓值，可能會導(dǎo)致高血壓的過度診斷和過度治療，應(yīng)重視重復(fù)測量血壓，除非第一次診室血壓達到了3級（≥180/110 mmHg）、或心血管高?；虼嬖诎衅鞴贀p害。
動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭血壓監(jiān)測（HBPM）能提供更多信息，只要有可能就應(yīng)該進行。ABPM的優(yōu)勢包括：24小時平均BP值的重復(fù)性更好、與靶器官損害的關(guān)聯(lián)更緊密、對心血管結(jié)局和死亡率的預(yù)測更好，以及能夠識別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓，區(qū)分假性和真性難治性高血壓。
家庭血壓應(yīng)在計劃就診前或懷疑血壓變化時測量。理想情況下，家庭血壓應(yīng)監(jiān)測7天，不得少于3天，并在早上（如果接受治療，則在服藥前）和晚上進行重復(fù)測量（間隔1分鐘）。應(yīng)丟棄第一天的讀數(shù)（通常較高且不穩(wěn)定），并考慮剩余值的平均值。家庭血壓監(jiān)測有助于提高長期治療期間血壓控制的持久性。
無人值守的診室血壓測量（Unattended OBPM）大多數(shù)可用的數(shù)據(jù)一致認(rèn)為，與標(biāo)準(zhǔn)的OBPM相比，無人值守的OBPM的血壓值更低，接近于在家血壓測量的結(jié)果。但問題是其證據(jù)僅限于SPRINT一項試驗。
8、購買經(jīng)驗證的家用電子血壓計
在市場上銷售血壓計之前，準(zhǔn)確性的驗證不是強制性的。醫(yī)療保健專業(yè)人員、患者和公眾應(yīng)在互聯(lián)網(wǎng)檢索的經(jīng)驗證的血壓計。
STRIDEBP（www.stridebp.org）是一個得到ESH、國際高血壓學(xué)會（ISH）和世界高血壓聯(lián)盟（WHL）認(rèn)可的國際組織，以英語、西班牙語和中文提供了用于辦公室、家庭和孕婦的經(jīng)驗證的血壓監(jiān)測儀的最新列表。
9、不推薦無袖帶血壓裝置
所有袖帶血壓測量方法都有局限性，因為只能提供靜態(tài)血壓，沒有反映血壓的動態(tài)變化，袖帶充氣導(dǎo)致的肢體壓迫會有不適感，尤其是在工作和睡眠期間。但是新型無袖帶血壓測量準(zhǔn)確性尚未得到證實。
大多數(shù)無袖帶血壓測量需要使用標(biāo)準(zhǔn)手臂袖帶裝置測量的血壓值進行定期校準(zhǔn)。其中一些還需要用戶的信息，如年齡、性別和其他特征?；旧希@些設(shè)備不是“測量”血壓，而是跟蹤與校準(zhǔn)的血壓變化。目前，在臨床實踐中，不應(yīng)將無袖帶血壓裝置用于高血壓的診斷或管理。
10、不建議常規(guī)運動測試
根據(jù)歐洲預(yù)防心臟病學(xué)協(xié)會的一份共識文件，在運動高峰時測得的男性血壓高于220 mmHg，女性血壓高于200 mmHg值得進一步的臨床評估，包括ABPM。
但由于各種限制，包括缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方法和定義，不建議將運動測試作為高血壓常規(guī)評估的一部分。伴隨運動的血壓升高不應(yīng)阻止接受治療或未接受治療的高血壓患者進行定期運動，尤其是有氧運動，除非3級高血壓。經(jīng)常鍛煉是一種重要的生活方式干預(yù)措施，可以長期降低血壓。
11、不推薦廣泛使用中心動脈壓
用于中心血壓測量的裝置必須使用通常通過常規(guī)（通常是示波法）臂測量獲得的血壓值進行校準(zhǔn)。此外，盡管有一些參考數(shù)據(jù)，但沒有關(guān)于區(qū)分正常和中心動脈壓升高的標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論性信息，也沒有不同人群和患者類型的中心動脈壓和肱動脈血壓對應(yīng)關(guān)系。
因此，不能推薦在高血壓患者廣泛使用中心血壓。中心動脈壓的主要應(yīng)用領(lǐng)域可能是年輕人的孤立性收縮性高血壓，與正常的中心性血壓值相比，外周性血壓可能不成比例地升高。在這種情況下，中心動脈壓評估可以幫助區(qū)分“虛假”的控制良好的血壓。
12、生活方式干預(yù)有效但不易堅持
無論潛在的血壓遺傳風(fēng)險如何，生活方式健康者血壓可降低約4~5 mmHg。健康的生活方式措施也可以增強藥物干預(yù)的降壓效果，并減少降壓藥物。
已被證明可以降低早發(fā)心血管病發(fā)病率和死亡率的最重要和公認(rèn)的有效生活方式干預(yù)措施是減肥、DASH飲食、減鹽、增加鉀攝入量、定期身體活動等。
但非藥物干預(yù)的治療策略的致命弱點是不容易堅持，可能會影響工作或家庭習(xí)慣。一些生活方式措施也有成本，醫(yī)療保健提供者可能無法報銷。
盡管證據(jù)質(zhì)量較低，減輕身心壓力的措施不僅能減輕壓力和情緒波動，還能降低收縮壓和舒張壓，結(jié)果很有希望。冥想和通過瑜伽等控制呼吸被認(rèn)為是降低血壓的更好的減壓干預(yù)措施，盡管與主要的生活方式干預(yù)措施相比，其效果較弱。
13、診室血壓超過140/90 mmHg開始用藥
有證據(jù)表明，與低危患者相比，治療高危或極高?；颊叩墨@益顯著。但在高危情況下，相當(dāng)一部分高危狀態(tài)已經(jīng)無法通過治療逆轉(zhuǎn)。因此在生命早期開始治療高血壓，并且在心血管風(fēng)險仍然處于低、中危時也應(yīng)進行治療。
在低、中危的正常高值人群，不應(yīng)啟動降壓藥物治療。應(yīng)僅限于生活方式改善，以降低進展為高血壓和心血管風(fēng)險升高。
指南建議年齡≥60或65歲的患者，當(dāng)SBP≥140 mmHg時，應(yīng)實施降壓藥物治療，而不管舒張壓水平如何。老年人抗高血壓治療的證據(jù)存在局限性，最合適的血壓閾值尚不清楚。
指南建議：
（1）在18~79歲的患者中，建議開始藥物治療診室血壓為140/90 mmHg。
（2）在≥80歲的患者中，開始藥物治療的診室收縮壓閾值為160 mmHg。也可以考慮在140~160 mmHg范圍內(nèi)。對虛弱患者開始藥物治療應(yīng)個體化。
（3）對于有心血管病史的成年患者，血壓超過130/80 mmHg應(yīng)開始藥物治療。
14、多數(shù)患者診室血壓控制在130/80 mmHg以下
隨著目標(biāo)血壓的降低，降低血壓的增量效益逐漸降低。此外，在以較低血壓值為目標(biāo)的患者中，永久性停藥（因為治療相關(guān)的不良反應(yīng)）急劇增加。
在大多數(shù)高血壓患者中，將血壓<140/80 mmHg作為一個目標(biāo)，有證據(jù)表明這已經(jīng)是降壓治療保護作用的主要部分。盡管增加的益處較小，但應(yīng)努力達到120~129/70~79 mmHg的血壓范圍，但前提是耐受性良好，以避免因不良事件而中斷治療的風(fēng)險。
指南建議：
（1）對于18~64歲成人，目標(biāo)是將診室血壓控制在130/80 mmHg以下。
（2）65~79歲老年人，首要目標(biāo)是將診室血壓控制在140/90 mmHg以下，如果耐受良好，可考慮將血壓控制在130/80 mmHg以下。
（3）65~79歲者單純收縮期高血壓，首要目標(biāo)是將診室收縮壓降至140~150 mmHg，如果耐受性良好，可考慮將診室收縮壓控制在130~139 mmHg范圍內(nèi)，但如果舒張壓已經(jīng)<70 mmHg，則需謹(jǐn)慎。
（4）>80歲老人，血壓應(yīng)該降至收縮壓 140~150 mmHg范圍內(nèi)，并目舒張壓<80 mmHg。如果耐受良好，可考慮將收縮壓控制在130~139 mmHg范圍內(nèi)；如果舒張壓已經(jīng)<70 mmHg，則需謹(jǐn)慎。
（5）對于體弱的患者，診室收縮壓和舒張壓的治療目標(biāo)應(yīng)個體化。
（6）在藥物治療期間，請勿將診室血壓目標(biāo)設(shè)定低于120/70 mmHg。對于診室舒張壓<70 mmHg者，如果治療中收縮壓仍遠(yuǎn)高于目標(biāo)值，則仍應(yīng)謹(jǐn)慎降低收縮壓。
（7）對于≥80歲、收縮壓< 120 mmHg 或存在嚴(yán)重直立性低血壓或虛弱程度高的患者，可以減少治療。
15、β受體阻滯劑正名
指南指出，五大主要藥物類別，包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑，均能夠有效降低血壓并減少心血管事件。
因此，這些藥物及其聯(lián)合使用構(gòu)成了降壓治療策略的基礎(chǔ)。對于大多數(shù)高血壓患者，建議起始使用兩種藥物聯(lián)合治療，最常用的兩藥聯(lián)合方式為RAAS抑制劑（ACE或ARB）聯(lián)合CCB或利尿劑。
對于以下患者，可以考慮單藥起始治療：血壓僅略微升高（低于150 /95 mmHg）的1級高血壓低?；颊哒?；正常高值血壓的很高?；颊吆吞撊鹾?或高齡患者。
對β受體阻滯劑的定位也進行了更新。指南指出，在治療的初始階段或任何步驟中，應(yīng)將β受體阻滯劑作為指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）使用，例如射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、慢性冠合征的抗缺血治療、心房顫動的心率控制等。
來源：
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). Journal of Hypertension, June 21, 2023. | DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480
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