【病史摘要】
男性，56歲。急性胸背部疼半天。
【CT征象】
升主動脈、主動脈弓、降主動脈管腔內(nèi)示線樣低密度影，將管腔分成雙腔及小的破裂口(圖2-2-1A);曲面重組、容積再現(xiàn)圖像顯示主動脈全程及骼總動脈受累(圖2-2-1B、C)。
【重要征象】
主動脈內(nèi)線樣低密度影并真假腔形成。
【CT擬診】
①主動脈夾層，Debakey I型。②主動脈夾層，Debakey Ⅲ型。③主動脈壁內(nèi)血腫。
【最終診斷】
主動脈夾層，Debakey I型。
【評述】
主動脈夾層是指主動脈壁內(nèi)膜撕裂，血液通過內(nèi)膜撕裂口進入內(nèi)膜與中膜層，形成雙腔主動脈，與主動脈壁內(nèi)血腫和主動脈穿透性潰瘍統(tǒng)稱為急性主動脈綜合征。病因包括高血壓、動脈粥樣硬化、遺傳性疾病、先天性主動脈畸形、創(chuàng)傷、主動脈壁炎癥反應(yīng)。病理改變主要是在高血壓或血流動力學(xué)變化促發(fā)下主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)裂縫，在主動脈腔與中膜間發(fā)生交通，血流進入中膜層，內(nèi)膜與中膜分離，形成真、假兩個腔隙或夾層內(nèi)血腫。臨床上有典型的突然發(fā)作劇烈的背部撕裂樣疼痛，向頸背部放射，并向下遷移到腹部及四肢?？砂榘l(fā)休克和發(fā)紺，少數(shù)還有暈厥、嘔吐、嘔血等。主動脈夾層的常用臨床分型包括Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型，I型：破口位于主動脈近端，病變累及主動脈弓或(和)降主動脈；Ⅱ型：破口位于升主動脈，病變終止于無名動脈水平；Ⅲ型：破口位于左側(cè)鎖骨下動脈開口以遠降主動脈，升主動脈和主動脈弓未受累，病變可伸展至腹主動脈。根據(jù)累及范圍，Debakey Ⅲ型又可分為2型，a型僅累及降主動脈胸段，b型可累及主動脈全程，甚至髂動脈。Stanford分型，以左鎖骨下動脈為分界點分為，A型，累及升主動脈，伴或不伴有降主動脈累及；B型，累及左鎖骨下動脈以遠降主動脈。
在臨床應(yīng)用上，CT主要用于主動脈夾層的術(shù)前評估和術(shù)后隨訪。術(shù)前用來評估主動脈夾層的分期和分型，破口、入口和出口位置，確定真假腔(真腔多較小，假腔多較大),評估徑路血管條件，測量近端相對正常血管內(nèi)徑以決定所用支架血管的直徑。術(shù)后隨訪觀察血栓機化情況及真假腔的變化、置換血管形狀及位置、管腔通暢程度、管壁有無增厚，支架有無變形、是否在位、支架內(nèi)通暢情況以及有無內(nèi)漏及內(nèi)漏分型。
CT表現(xiàn)
①平掃，典型的表現(xiàn)為鈣化的內(nèi)膜瓣向腔內(nèi)移，?？商崾驹\斷。②撕裂的內(nèi)膜片：增強薄層CT橫斷面圖像對內(nèi)膜片顯示率高，多表現(xiàn)為彎曲的線樣低密度影，部分患者可見多個破口，內(nèi)膜漂浮在管腔中。③破口：表現(xiàn)為真腔和假腔之間溝通的管道，血栓形成或撕裂情況復(fù)雜，顯示困難。④真、假腔：真、假腔可同時顯影，或假腔強化和排空比真腔延遲，假腔內(nèi)常有血栓，而在平掃時呈略高密度。一般情況假腔較大，真腔較小，但不能完全以大小來判斷真假腔，要結(jié)合破口的數(shù)目、位置和血流動力學(xué)綜合分析判斷。⑤受累分支及范圍：確認分支血管供血狀況，注意供血器官缺血情況以及供血血管是發(fā)自真腔還是假腔。⑥主動脈夾層滲漏或破裂：可見心包、縱隔、胸腔積液和積血、主動脈瓣反流等并發(fā)癥。
鑒別診斷
①主動脈壁內(nèi)血腫：若假腔充滿血栓，則需要與主動脈壁內(nèi)血腫鑒別；如見到內(nèi)膜鈣化內(nèi)移及殘留的管腔狹窄或變形存在，則強烈提示主動脈夾層。②主動脈夾層，Debakey Ⅲ型，破口位于左側(cè)鎖骨下動脈開口以遠降主動脈，升主動脈和主動脈弓未受累，本例升主動脈及主動脈弓受累。需要注意的是撕裂的內(nèi)膜需與偽影鑒別，前者為一層薄而略為彎曲的線樣結(jié)構(gòu)，而后者為較粗的直線形結(jié)構(gòu)，在不同的CT掃描層面上其方向可以不同，特別是偽影常延伸至主動脈的邊緣以外更具鑒別診斷價值。
