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近代的臨床電生理研究已證明，目前所稱(chēng)的房室阻滯，可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束及束支的各個(gè)部位，可以是單一部位的，亦可以是多層次的聯(lián)合阻滯，患者的預(yù)后主要和阻滯部位有關(guān)。

通常根據(jù)P與QRS波群的傳導(dǎo)關(guān)系，將房室阻滯分為一度、二度、三度。在二度房室阻滯中又分為文氏型（I型）及莫氏型（II型），文氏型提示阻滯在房室結(jié)，莫氏型則提示阻滯在希氏束水平。正確辨明房室阻滯類(lèi)型，從而分析出阻滯部位可評(píng)估患者預(yù)后。然而，在2:1房室阻滯中如何鑒別二度I型或二度II型卻是分析二度房室阻滯的難點(diǎn)。

2013年發(fā)表在JAMA Internal Medicine的一篇Case，闡述了2:1房室阻滯的診斷以及判別其阻滯部位的方法，可幫助臨床醫(yī)生從體表心電圖中快速判讀2:1房室阻滯患者的阻滯部位，并判斷預(yù)后，制定下一步治療方案。

74歲，女性，主因呼吸困難、乏力、頭暈（無(wú)暈厥）3天于急診就診。查體：血壓125/80mmHg，心率44次/分，肺淤血、輕度缺氧。入院心電圖提示：二度房室阻滯，2:1房室傳導(dǎo)（圖1）。

圖1：二度房室阻滯，房室2:1傳導(dǎo)，黑色箭頭示P波

收入院后給予靜脈利尿劑、吸氧及心電監(jiān)測(cè)?；颊呷毖跚闆r改善，但仍自覺(jué)乏力、頭暈。分析入院心電圖表現(xiàn)為二度房室阻滯，2:1傳導(dǎo)，P-R間期正常、QRS波增寬。考慮可疑為希氏束或希氏束以下阻滯（infra-nodal block）。由于患者的癥狀和可疑的阻滯部位，故不建議通過(guò)下床活動(dòng)增加竇性心律進(jìn)而增強(qiáng)房室結(jié)傳導(dǎo)來(lái)判定阻滯部位。

囑患者做Valsalva動(dòng)作，記錄心電監(jiān)護(hù)心電圖（圖2）?？砂l(fā)現(xiàn)房室2:1傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為1:1，且P-R間期延長(zhǎng)。因Valsalva動(dòng)作主要興奮迷走神經(jīng)，而迷走神經(jīng)主要支配房室結(jié)以及心房肌，并不支配希氏束，故Valsalva動(dòng)作后，如果阻滯部位位于房室結(jié)，興奮迷走神經(jīng)由于對(duì)房室結(jié)的負(fù)性變傳導(dǎo)作用，會(huì)使房室傳導(dǎo)阻滯加重。而本例患者Valsalva動(dòng)作后房室傳導(dǎo)由2:1轉(zhuǎn)為1:1，房室傳導(dǎo)改善。因此，考慮房室阻滯部位不是在房室結(jié)，而是在希氏束水平。故行雙腔起搏器植入治療，起搏器植入后癥狀緩解。

圖2：Valsalva動(dòng)作時(shí)：P-R間期恒定在180ms，房室2:1傳導(dǎo)；Valsalva動(dòng)作后，P-R間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，房室1:1傳導(dǎo)

第一問(wèn)：2:1房室阻滯怎樣判斷其阻滯部位？

首先，房室2:1阻滯指心房（P波）與心室（QRS波）呈2:1傳導(dǎo)關(guān)系，是二度房室阻滯的特殊表現(xiàn)形式，通常要求心房率低于180次/分，以排除生理性的阻滯。當(dāng)房室2:1阻滯但未表現(xiàn)出P-R間期逐漸延長(zhǎng)時(shí)，很難分辨是二度I型還是II型，而二者治療方法及預(yù)后完全不同，二度II型必須要進(jìn)行起搏器治療，而二度I型可不進(jìn)行起搏器治療。因此，應(yīng)先判定其阻滯位置，進(jìn)而制定診治方案，并判斷其預(yù)后，具體方法如下：

1.觀(guān)察QRS波時(shí)限

若QRS波時(shí)限正常，多阻滯在房室結(jié)，也可以在希氏束；若QRS波時(shí)限延長(zhǎng)（呈束支阻滯型），則表明阻滯可以發(fā)生在任何地方。

2.觀(guān)察P-R間期

P-R間期＞300ms，則提示阻滯在房室結(jié)；若P-R間期＜160ms，則提示阻滯在希氏束或希氏束以下。

3.按壓頸動(dòng)脈竇或Valsalva動(dòng)作

若傳導(dǎo)惡化，則說(shuō)明阻滯在房室結(jié)；傳導(dǎo)改善，則說(shuō)明阻滯在希氏束或希氏束以下。

4.阿托品試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)

若傳導(dǎo)改善，則說(shuō)明阻滯在房室結(jié)；傳導(dǎo)惡化，說(shuō)明阻滯在希氏束或希氏束以下。

從以上四點(diǎn)可以看出，QRS波寬度無(wú)法準(zhǔn)確的確定阻滯部位，需要結(jié)合P-R間期的長(zhǎng)短、按壓頸動(dòng)脈竇、運(yùn)動(dòng)才能進(jìn)一步確定。

P-R間期＞300ms，提示房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，說(shuō)明阻滯在房室結(jié)；而P-R間期＜160ms，說(shuō)明房室傳導(dǎo)速度并未改變，阻滯應(yīng)在房室結(jié)以下。

按壓頸動(dòng)脈竇方法機(jī)制，主要是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)興奮。迷走神經(jīng)支配心房肌及房室結(jié)，但不支配希氏束及左、右束支（希氏束及左、右束支受交感神經(jīng)支配），導(dǎo)致房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)。當(dāng)傳導(dǎo)發(fā)生惡化則可以肯定阻滯部位是在房室結(jié)，反之則阻滯部位在房室結(jié)以下（希氏束或希氏束以下），因?yàn)榘磯侯i動(dòng)脈竇興奮迷走神經(jīng)后會(huì)導(dǎo)致竇性心律減慢，這使竇性沖動(dòng)易于通過(guò)傳導(dǎo)功能受損的房室結(jié)以下部位。

阿托品試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)方法的機(jī)制與按壓頸動(dòng)脈竇則相反，其為間接或直接興奮交感神經(jīng)，由于交感神經(jīng)對(duì)房室結(jié)的正性變傳導(dǎo)作用，會(huì)改善房室結(jié)的傳導(dǎo)性，故阿托品試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)時(shí)房室傳導(dǎo)阻滯改善則說(shuō)明阻滯在房室結(jié)。另一方面，交感神經(jīng)興奮會(huì)使竇性心律增快，會(huì)導(dǎo)致已有傳導(dǎo)功能受損的希氏束或希氏束以下部位傳導(dǎo)阻滯進(jìn)一步加重，故傳導(dǎo)惡化說(shuō)明阻滯在希氏束或希氏束以下。具體方法詳見(jiàn)表1：

第二問(wèn)：2:1房室阻滯患者出現(xiàn)呼吸困難、肺淤血的原因?yàn)楹危?/strong>

原因是：2:1房室阻滯會(huì)出現(xiàn)舒張期二尖瓣反流，而舒張期二尖瓣反流致使左心房血流增加、壓力變大，進(jìn)而逆向增加肺靜脈壓力，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓增大，形成肺淤血。

那么，2:1房室阻滯形成舒張期二尖瓣反流的機(jī)制是什么？

圖3所展示的一位78歲女性，存在2:1房室阻滯時(shí)的心臟彩超可解釋這一問(wèn)題。

圖3A可見(jiàn)：黃色三角形顯示二尖瓣輕度收縮期關(guān)閉不全，第一個(gè)P波出現(xiàn)后，啟動(dòng)心房的興奮收縮偶聯(lián)，即心房發(fā)揮輔助泵功能，圖中可見(jiàn)跨二尖瓣血流，即A峰（圖3B所示，心房收縮期，即心室的減慢充盈期）。

經(jīng)過(guò)P-R間期延遲后，P波下傳心室，激動(dòng)心室，形成QRS波，啟動(dòng)心室的興奮收縮偶聯(lián)，心室收縮，出現(xiàn)收縮期二尖瓣反流（圖3B白色三角所示）。隨后，心室進(jìn)入快速充盈期，左心房血液順壓力梯度進(jìn)入左心室，形成E峰（圖3B所示），后出現(xiàn)第二個(gè)P波，同樣啟動(dòng)心房的興奮收縮偶聯(lián)，心房收縮，心室進(jìn)入減慢充盈期，跨二尖瓣血流形成A峰。但由于第二個(gè)P波未下傳，故并無(wú)隨后的心室收縮，導(dǎo)致心室的舒張期過(guò)度延長(zhǎng)，二尖瓣不是從開(kāi)放狀態(tài)走向閉合，而是繼續(xù)開(kāi)放，左心室腔壓力升高的速度超過(guò)左心房壓上升的速度。

圖3B中，左心房排空后（即A峰后），左心室和左心房之間的舒張壓梯度很快升高，最高達(dá)4.8mmHg，由于本身存在二尖瓣關(guān)閉輕度不全，因此出現(xiàn)了舒張期的二尖瓣反流（Diastolic Mitral Regurgitation，DMR）（圖3B，白色箭頭），在左心房開(kāi)始充盈后這個(gè)壓力梯度逐漸減低，直至下一次P波出現(xiàn)、心房收縮期到來(lái)，心房壓超過(guò)心室壓，舒張期反流才停止。

圖3：2:1房室阻滯二尖瓣舒張期反流。垂直實(shí)線(xiàn)描繪心室收縮的開(kāi)始，以QRS波群開(kāi)始為特征；垂直虛線(xiàn)描繪心房收縮的開(kāi)始；心電圖上相應(yīng)的P波在圖中標(biāo)注。A：M型在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面二尖瓣瓣尖；B：跨二尖瓣血流的連續(xù)波（CW）多普勒心尖四腔切面觀(guān)

1.正常QRS波群寬度和P-R間期延長(zhǎng)，與房室傳導(dǎo)阻滯的位置有關(guān)；而寬QRS波群和正常P-R間期，多阻滯在希氏束。

2.阿托品試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)、β1腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可改善房室阻滯則為房室結(jié)阻滯，若加重房室阻滯則為希氏束或希氏束以下阻滯；迷走神經(jīng)刺激（按壓頸動(dòng)脈竇、Valsalva動(dòng)作）加重房室阻滯則為房室結(jié)阻滯，若改善則為希氏束或希氏束以下阻滯。

3.電生理學(xué)研究可明確識(shí)別阻滯的位置。

4.所有房室希氏束或希氏束以下阻滯應(yīng)給予永久性起搏器植入治療。

鑒別2:1房室阻滯是二度I型或II型意義重大，二度I型房室阻滯發(fā)病原因多為迷走神經(jīng)興奮、藥物中毒或一些器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好；而二度II型房室阻滯則多數(shù)在希氏束及以下，可能進(jìn)展為三度或心臟驟停，病情危重，需起搏器治療。

但是，在面對(duì)2:1房室阻滯時(shí)，我們掌握了他的阻滯部位真的就足夠了嗎？其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?。?！今天帶給大家的是2:1房室阻滯心電圖內(nèi)的世界，下期帶給各位2:1房室阻滯心電圖外的世界，敬請(qǐng)期待！