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 解 剖 學(xué) 定 義 

        LVS的解剖學(xué)定義最早由McAlpine等提出，其代表了左室心外膜的最高點(diǎn)，位置比前室間溝頂端及LV口部主動(dòng)脈部分均高（如圖1所示）。LVS是位于冠狀動(dòng)脈左前降支（left anterior descending, LAD）與回旋支（left circumflex, LCX）之間的三角形區(qū)域，被心大靜脈（great cardiac vein, GCV）一分為二：禁區(qū)，或不可到位區(qū)（inaccessible area），即中間偏上區(qū)域，位于三角形區(qū)域頂部，由于靠近主要冠脈血管，故而是導(dǎo)管消融的禁區(qū)，并富含心外膜脂肪墊；另一部分是可到位區(qū)（accessible area），更靠外側(cè)、位置更低，位于三角區(qū)域底部，導(dǎo)管可到位并行消融。在該心外膜標(biāo)志物下方是LV口部的基底側(cè)，靠近間隔，直接與左冠竇（left coronary cusp, LCC）相鄰。該處心肌起源的心律失常通常在LVS下方LV心內(nèi)膜面或LCC內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。此外，LAD的間隔支及匯入前室間靜脈（anterior interventricular vein, AIV）的間隔靜脈也可用于標(biāo)測(cè)及消融。

 解 剖 學(xué) 關(guān) 系 

        對(duì)左室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT）的解剖及比鄰關(guān)系的全面了解，是標(biāo)測(cè)和消融LVS起源心律失常的基礎(chǔ)。心臟底部，LV橢圓形的開口處，也被稱為L(zhǎng)V口部，可見主動(dòng)脈瓣及二尖瓣的附著。該處被主動(dòng)脈心室膜狀結(jié)構(gòu)所覆蓋的巨大纖維體，開口為前部的主動(dòng)脈瓣和后部的二尖瓣（mitral valve, MV）。主動(dòng)脈根部是LVOT的延續(xù)，居于整個(gè)心臟的中心位置，位于肺動(dòng)脈漏斗部的右后方。其組成包括主動(dòng)脈竇（Valsalva竇），主動(dòng)脈瓣瓣膜或瓣葉，及葉間三角。右冠竇（right coronary cusp, RCC）在三個(gè)竇中最靠前，位于右室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）漏斗部的正后方。LCC靠后靠左，無冠竇（noncoronary cusp, NCC）靠后靠右，緊靠左右心房。

        心室-主動(dòng)脈連接部由纖維部分及肌性部分組成。肌部范圍更大，與室間隔對(duì)應(yīng)，位于右冠竇及左冠竇前半部分下方。纖維部分與主動(dòng)脈瓣-二尖瓣連接處（aorto-mitral continuity, AMC）相對(duì)應(yīng)，是一個(gè)由二尖瓣前葉延伸至NCC及LCC瓣葉的簾狀纖維組織。在任何一端，AMC均有纖維成分附著，由左右纖維三角延伸至心室肌。右側(cè)纖維三角為膜部間隔的延伸，兩者一起被稱為中心纖維體（central fibrous body）。膜部室間隔正好位于RCC與NCC交界處的下方，也是His束所在位置。

       AIV起源于前室間溝的中下三分之一處，在溝內(nèi)與LAD伴行，與心底部成角并匯入GCV。不同病人的GCV-AIV與冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系變異較大。絕大部分人AIV起源于LAD左側(cè)并與之伴行，少部分人起源于LAD右側(cè)并或深或淺地穿過LAD。GCV的一段穿過LCX，與LAD三者一起交匯組成Brocq and Mouchet三角。其中GCV與LCX交匯處也存在變異，可位于房室溝的遠(yuǎn)端或近端，其靜脈也或淺或深地與動(dòng)脈分支伴行。

        LVS與導(dǎo)管消融相關(guān)的解剖學(xué)關(guān)系可在心室-主動(dòng)脈肌部連接水平的心臟矢狀面得到清晰展示（見圖1）。LCC形成了主動(dòng)脈向LV口部附著的外側(cè)及后側(cè)部分，并緊靠LVS內(nèi)壁成分。LMCA開口距離竇底上方約15~20mm，其在分出LAD及LCX前，走行于肺動(dòng)脈干基底部和左心耳（left atrial appendage, LAA）之間。LCC后部并不與LV心肌直接接觸，而與左纖維三角靠近，左纖維三角正是連接LCC與MV前葉的膜性結(jié)構(gòu)。而另一側(cè)，RVOT前間隔也與LCC相鄰，并與LAD及AIV靠近，其后間隔面則與RCC相鄰。

 心 電 圖 特 點(diǎn) 

        LVS起源VAs的典型心電圖表現(xiàn)是右束支阻滯及電軸向下，III導(dǎo)聯(lián)R波振幅高于II導(dǎo)聯(lián)，通常胸前導(dǎo)聯(lián)移行較早（V2或V3）。QRS波起始頓挫，提示心外膜起源，也可從以下幾點(diǎn)提示心外膜起源：（1）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波起始到最早波折間期（假δ波）≥34ms；（2）V2導(dǎo)聯(lián)起始至R波尖峰時(shí)間≥85ms；（3）起始到最高正向波峰或最低負(fù)向波谷的最短間期與QRS波時(shí)程的比值（最大波折指數(shù)）≥0.55；（4）胸前導(dǎo)聯(lián)起始到QRS波最低點(diǎn)（最短RS波）時(shí)間≥121ms。30%病人的I導(dǎo)聯(lián)呈QS形。如果沒有這些經(jīng)典特征，還有一個(gè)心電圖特點(diǎn)就是胸前V2導(dǎo)聯(lián)“破形”，即和V1及V3導(dǎo)聯(lián)比，V2導(dǎo)聯(lián)的R波突然缺失。這提示起源于LVS間隔面（解剖上剛好與V2導(dǎo)聯(lián)相對(duì)），通?？拷麹AD，不太可能從心外膜面消融。

       在已行LV/RV心內(nèi)膜及冠狀靜脈系統(tǒng)消融且失敗、欲嘗試經(jīng)皮心外膜標(biāo)測(cè)消融的患者中，成功消融的心電圖預(yù)測(cè)因素包括：aVL/aVR導(dǎo)聯(lián)Q波比值>1.85，V1導(dǎo)聯(lián)R/S比值>2且V1無q波。所有這些心電圖特征都表明靶點(diǎn)偏左外側(cè)起源，區(qū)別于相對(duì)中部的冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)。