2019年5月，我執(zhí)法隊(duì)接到一份糾紛來(lái)件，來(lái)件中反映到：我市某醫(yī)院在病歷書寫上存在：1、輔助檢查報(bào)告無(wú)醫(yī)生簽名；2、胃鏡知情同意書無(wú)患者或者授權(quán)委托人簽名；3、內(nèi)鏡操作者王某沒(méi)有在有創(chuàng)操作記錄上簽名等問(wèn)題，要求我隊(duì)查處。
經(jīng)我隊(duì)執(zhí)法人員調(diào)查核實(shí)，投訴人反映的我市某醫(yī)院在病歷書寫上存在的問(wèn)題屬實(shí)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第八條“ 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷”，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了《病歷書寫基本規(guī)范》第二十九條、第二十二條第九項(xiàng)、第二十六條的規(guī)定。違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第十五條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料”的規(guī)定。
依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第四十七條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；……”第四項(xiàng)“未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；”經(jīng)裁量，給予該院罰款12000元的行政處罰。
近年來(lái)，隨著人民群眾健康需求的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)量持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，部分糾紛矛盾激化，損害了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，擾亂了正常醫(yī)療秩序，影響社會(huì)和諧穩(wěn)定。
（一）常常有患方認(rèn)為，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，就能獲得不菲的賠償。認(rèn)為通過(guò)監(jiān)督機(jī)構(gòu)查處，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰后，就能讓“醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任”。究竟是不是這樣呢？
其實(shí)，賠償款與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（一）是否存在醫(yī)療損害以及損害程度；（二）是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；（三）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與醫(yī)療損害是否存在因果關(guān)系；（四）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在醫(yī)療損害中的責(zé)任程度。
一是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在醫(yī)療損害中的責(zé)任程度?；颊咧鲝埖尼t(yī)療損害，可能是由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致，可能是由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與自身疾病、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件、患方的配合程度等多種因素共同導(dǎo)致，也可能與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)無(wú)關(guān)，故如果判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者醫(yī)療損害之間存在因果關(guān)系，還需要進(jìn)一步判斷該醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中的責(zé)任程度。責(zé)任程度與賠償比例密切相關(guān)，也是醫(yī)療損害鑒定中雙方最為關(guān)心的問(wèn)題，直接關(guān)系到糾紛處理的最終賠償數(shù)額。
二是因果關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償責(zé)任的關(guān)鍵要素。該因果關(guān)系評(píng)價(jià)的是“過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間的因果關(guān)系”，而不是“無(wú)過(guò)錯(cuò)的正常醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間的因果關(guān)系”。在醫(yī)療實(shí)踐中，有創(chuàng)性操作和正常的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的醫(yī)療損害雖與醫(yī)療行為相關(guān)，但并非醫(yī)療過(guò)錯(cuò)造成，當(dāng)然不應(yīng)認(rèn)定存在因果關(guān)系。曾有某鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)“患者李某術(shù)后出現(xiàn)疼痛”的醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)認(rèn)為:醫(yī)方對(duì)患者的診斷、手術(shù)治療符合診療規(guī)范，并不存在過(guò)錯(cuò)，但醫(yī)療行為與患者術(shù)后出現(xiàn)的不良后果存在因果關(guān)系。這種鑒定意見(jiàn)明顯違背了醫(yī)療糾紛過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和因果關(guān)系的邏輯原理，給醫(yī)療糾紛的解決增加了困難。
三是因果關(guān)系判定由專門人員來(lái)判定。由于因果關(guān)系中有一因一果、一因多果、多因一果、多因多果、互為因果等各種情況，還分為直接原因和間接原因、內(nèi)因和外因、根本原因和誘發(fā)原因等，而且因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn)在不同案件中也不一樣，不同的評(píng)價(jià)方法也會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不同，同時(shí)評(píng)價(jià)因果關(guān)系考量的范圍以及法律價(jià)值要求也不盡相同，另外損害結(jié)果發(fā)生的條件與損害結(jié)果發(fā)生的原因也經(jīng)?；祀s而難以準(zhǔn)確區(qū)分，所以因果關(guān)系判定是非常復(fù)雜的，它需要鑒定人員具備較高的醫(yī)學(xué)知識(shí)、法律知識(shí)、邏輯知識(shí)和社會(huì)知識(shí)等才能妥善把握和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)的執(zhí)法人員，讓其判定因果關(guān)系是勉為其難，而且其判定因果關(guān)系不符合法定的能力要求。
因此，如果僅對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)事項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，則不能完整評(píng)價(jià)醫(yī)療糾紛的責(zé)任問(wèn)題，而且很容易被曲解、誤用，如此不僅不利于醫(yī)療糾紛的有效處理，而且會(huì)引發(fā)新的矛盾，例如，患者已經(jīng)進(jìn)行了傷殘?jiān)u定，如果僅對(duì)有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定或評(píng)價(jià)，如果鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定并認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，無(wú)論這些醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者的傷殘等醫(yī)療損害有無(wú)因果關(guān)系，都有可能引起“醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任”的誤會(huì)，這樣不僅不能妥善解決糾紛，反而給醫(yī)療糾紛的解決造成困難。醫(yī)療糾紛事件中，執(zhí)法機(jī)構(gòu)介入后，其執(zhí)法活動(dòng)的本質(zhì)也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否合法進(jìn)行評(píng)價(jià)并依法處理，違法即為有過(guò)錯(cuò)，如此對(duì)于行政執(zhí)法履職屬于履職義務(wù)，但對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決，反而是增加了重重困難。
醫(yī)療糾紛，說(shuō)到底是患方對(duì)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的損害要獲得相應(yīng)賠償，本質(zhì)上是個(gè)民事問(wèn)題。
那么醫(yī)療糾紛來(lái)了，究竟應(yīng)該如何依法處理？
《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》的實(shí)施，為醫(yī)療糾紛的依法處理作出了法規(guī)層面的相關(guān)規(guī)定。
(一)發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)依法化解糾紛。
一是實(shí)時(shí)處置規(guī)范化。發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患方病歷資料查閱、復(fù)制等規(guī)定；同時(shí)，明確病歷資料、實(shí)物封存和啟封以及尸體處理和尸檢的要求，以方便雙方固定證據(jù)、解決糾紛?；挤角胁豢蓴_亂醫(yī)療秩序，甚至做出不理智的、涉嫌違法犯罪的行為。
二是按照處理醫(yī)療糾紛的原則、途徑和程序來(lái)處理。處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循公平、公正、及時(shí)的原則，實(shí)事求是，依法處理；發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方可以通過(guò)自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解、向人民法院提起訴訟等途徑解決。
三是主要引導(dǎo)通過(guò)人民調(diào)解來(lái)處理?！稐l例》規(guī)定:對(duì)分歧較大或者索賠數(shù)額較高的糾紛，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方通過(guò)人民調(diào)解的途徑解決;申請(qǐng)人可以以書面或者口頭形式申請(qǐng)調(diào)解;醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解醫(yī)療糾紛具有不收取費(fèi)用、專業(yè)性強(qiáng)、可信度高、處理快速的特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。對(duì)于分歧不大的，則通過(guò)自愿協(xié)商、行政調(diào)解等方式處理。
四是訴訟前的醫(yī)療損害鑒定活動(dòng)規(guī)范化。根據(jù)醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)均開(kāi)展醫(yī)療損害鑒定的現(xiàn)實(shí)情況，從鑒定標(biāo)準(zhǔn)、程序和專家?guī)斓确矫婷鞔_開(kāi)展鑒定的統(tǒng)一要求。
（二）對(duì)于醫(yī)療糾紛這件事，如何做好源頭預(yù)防
要做好醫(yī)療糾紛的源頭預(yù)防，主要通過(guò)以下三方面來(lái)著力：
一是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全的日常管理。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)以患者為中心，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控；衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督。
二是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)防控。按照《條例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)，采用醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展技術(shù)評(píng)估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理；要嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液等的進(jìn)貨查驗(yàn)、保管等制度；開(kāi)展手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案，主動(dòng)防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
三是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者所提咨詢、意見(jiàn)進(jìn)行解釋說(shuō)明并按規(guī)定進(jìn)行處理，對(duì)患者所提疑問(wèn)進(jìn)行核實(shí)、自查并予以溝通;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全投訴接待制度，方便患者投訴或者咨詢；患者有權(quán)查閱、復(fù)制全部病歷資料。
此處要提醒的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者所提咨詢、意見(jiàn)進(jìn)行解釋說(shuō)明并按規(guī)定進(jìn)行處理，對(duì)患者所提疑問(wèn)進(jìn)行核實(shí)、自查并予以溝通，許多糾紛都是前期溝通不暢，后期療效不佳后發(fā)生的，醫(yī)患雙方的充分溝通，可以建立醫(yī)患互信，促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)正常開(kāi)展，也契合 “以病人為中心,醫(yī)學(xué)有局限、服務(wù)無(wú)止境”的理念。
杭州市衛(wèi)生健康綜合行政執(zhí)法隊(duì) 邢燁(江山紅葉)
2020.1.15
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