自閉癥譜系障礙 Asperger syndrome
自閉癥譜系障礙是一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，被歸類為一種由于神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致的發(fā)育障礙，其病征包括不正常的社交能力、溝通能力、興趣和行為模式，是一種廣泛性發(fā)展障礙，以嚴(yán)重的、廣泛的社會(huì)相互影響和溝通技能的損害以及刻板的行為、興趣和活動(dòng)為特征的精神疾病。
交流障礙、語言障礙及刻板行為是自閉癥的三聯(lián)癥。而從社會(huì)互動(dòng)來看，自閉癥可以分為孤離、被動(dòng)及主動(dòng)但奇怪的三種型式，其中以孤離及被動(dòng)型的人數(shù)最多；從溝通來看，如果未接受早期訓(xùn)練的話，半數(shù)左右的自閉癥者沒有口語；從認(rèn)知來看，3/4的自閉癥者兼有智能障礙，其假想能力大受影響。社會(huì)互動(dòng)障礙，溝通障礙及假想能力的障礙三者之間又彼此互相影響。因此，大部分的自閉癥者都是屬于中重度障礙者。要改善自閉癥者的社會(huì)互動(dòng)障礙、溝通障礙及象征能力障礙，比較理想的做法是設(shè)計(jì)一個(gè)教育環(huán)境，可以同時(shí)增進(jìn)這三方面的能力。就此而言，游戲是最佳選擇之一。
1定義
2自閉癥譜系障礙的成因
（一）、醫(yī)學(xué)生物學(xué)成因
（二）、神經(jīng)心理學(xué)成因
（三）、生態(tài)學(xué)模式的自閉癥觀
（四）、中醫(yī)辨證原因
3自閉癥譜系障礙的康復(fù)
1定義編輯
自閉癥譜系障礙（ASD，Autism Spectrum Disorder ），是根據(jù)典型自閉癥的核心癥狀進(jìn)行擴(kuò)展定義的廣泛意義上的自閉癥，既包括了典型自閉癥，也包括了不典型自閉癥，又包括了阿斯伯格綜合癥、自閉癥邊緣、自閉癥疑似等癥狀。
自閉癥，又稱孤獨(dú)癥，是一種較為嚴(yán)重的發(fā)育障礙性疾病。它是一種先天精神疾患，不是心理疾患，和后天家庭教養(yǎng)無關(guān)。該病男女發(fā)病率差異顯著，在我國男女患病率比例為6—9：1。典型自閉癥，其核心癥狀就是所謂的“三聯(lián)癥”，主要體現(xiàn)為在社會(huì)性和交流能力、語言能力、儀式化的刻板行為三個(gè)方面同時(shí)都具有本質(zhì)的缺損。其主要癥狀為： 1、社會(huì)交流障礙：一般表現(xiàn)為缺乏與他人的交流或交流技巧，與父母親之間缺乏安全依戀關(guān)系等；2、語言交流障礙：語言發(fā)育落后，或者在正常語言發(fā)育后出現(xiàn)語言倒退，或語言缺乏交流性質(zhì)； 3、重復(fù)刻板行為。 不典型自閉癥則在前述三個(gè)方面不全具有缺陷，只具有其中之一或之二。
提出自閉癥譜系障礙的概念，主要根據(jù)是在臨床上逐漸發(fā)現(xiàn)，很多患者未必在三個(gè)方面都有明顯的缺損（比如未必有刻板的行為），夠不上典型自閉癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是在社會(huì)性和交流能力方面還是有比較明顯的缺陷，難以用一個(gè)特定的“標(biāo)簽”來命名，所以引入“自閉癥譜系障礙這個(gè)概念，把自閉的相關(guān)行為表現(xiàn)看成是一個(gè)譜系，程度由低到高，低端的就是“典型自閉癥”，高端的就逐漸接近普通人群。引入譜系概念之后，就可以說，所謂的自閉癥，只要具備了“三聯(lián)癥”特征的一部分，就沒有“是與不是”的概念，更確切的是“在譜系內(nèi)的缺損程度有多深”。
自閉癥譜系障礙，除了在核心癥狀上的表現(xiàn)，還有一些外圍癥狀，比如消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)等方面的問題，這些問題對(duì)人的感官干擾很大，造成自閉癥患者各種各樣的怪異行為。他們往往存在感覺異常，表現(xiàn)為痛覺遲鈍、對(duì)某些聲音或圖像特別恐懼或喜好等；存在便秘、尿頻或小便失控、消化不良和營養(yǎng)偏差、皮膚易生濕疹、易感冒、睡眠障礙等；其他常見行為包括多動(dòng)、注意力分散、發(fā)脾氣、攻擊、自傷等。
2自閉癥譜系障礙的成因編輯
綜上所述，自閉癥譜系障礙是廣泛意義上的自閉癥。所以，在下面，我們只籠統(tǒng)地使用“自閉癥”這一概念。引起自閉癥的原因是什么呢？自從1943年人們開始研究，直到現(xiàn)在，人們?nèi)匀粵]有揭開謎底。最初人們以為是由于親子之間互動(dòng)障礙、父母人格特質(zhì)、家庭結(jié)構(gòu)等外在原因，治療上采取精神分析法，往往沒有療效。后來，人們認(rèn)識(shí)到按照后天的父母教養(yǎng)以及家庭因素來解釋自閉癥的成因過于武斷。當(dāng)前，已有的研究還說法不一，未有定論。基本上形成的共識(shí)是：自閉癥患者表現(xiàn)出的廣泛性發(fā)育障礙，主要是由腦生物學(xué)的因素導(dǎo)致的；造成腦生物學(xué)改變的原因，可以從醫(yī)學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)和生態(tài)學(xué)等幾方面加以分析。中醫(yī)則從辨證的角度對(duì)此進(jìn)行了探討，并以此建立了中醫(yī)按摩治療兒童自閉癥的基礎(chǔ)。
（一）、醫(yī)學(xué)生物學(xué)成因
自閉癥的醫(yī)學(xué)生物學(xué)原因，可能是遺傳學(xué)因素、免疫因素、生化因素、孕產(chǎn)期因素等。自閉癥的成因極為復(fù)雜，有遺傳易感性的個(gè)體是否發(fā)病，取決于各種遺傳因素和環(huán)境因素的相互作用，很難在自閉癥患者個(gè)體身上確認(rèn)出一種共有的醫(yī)學(xué)成因。自閉癥可能是因?yàn)樵S多不同的醫(yī)學(xué)成因（如：遺傳、病毒感染、孕產(chǎn)期危險(xiǎn)因素、其他原因），造成了特定腦結(jié)構(gòu)或腦功能的損傷所致。至于損傷的具體部位、機(jī)制如何，仍待進(jìn)一步研究。
1、遺傳學(xué)因素
對(duì)有自閉癥患者的家族進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，兒童自閉癥同胞患病率為2%-8%，是一般人群發(fā)病率的50-200倍。雙生子研究則顯示，同卵雙生的同病一致率為60%，異卵雙生的同病一致率為0。這些證據(jù)證明遺傳因素是兒童自閉癥發(fā)病的重要原因。
自閉癥是多基因遺傳病，目前的研究，對(duì)于候選基因的數(shù)目和界定仍不清楚，對(duì)存在1位以上自閉癥患者的家族進(jìn)行的全基因掃描估計(jì)，該病至少是10個(gè)以上致病基因相互作用的結(jié)果。具有自閉癥遺傳基因的個(gè)體，稱為有遺傳易感性的個(gè)體。個(gè)體是否發(fā)病，除了決定于遺傳因素外，還受著環(huán)境等多種復(fù)雜因素的影響。從理論上講，一系列兒童自閉癥致病基因降低了兒童自閉癥的發(fā)病“閾值”，在環(huán)境因素、免疫因素以及其他因素的作用下發(fā)??；如果缺乏環(huán)境因素、免疫因素以及其他因素的觸發(fā)，則不出現(xiàn)自閉癥癥狀（Korvatska，2002）。
關(guān)于與自閉癥的遺傳現(xiàn)象有聯(lián)系的異常染色體或候選基因的研究，迄今為止，還未取得一致的研究成果。目前，一般認(rèn)為它們可能是7號(hào)染色體、15號(hào)染色體、5-HTT基因、BDNF基因等。這些異常的染色體以及候選基因，導(dǎo)致與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有關(guān)的蛋白質(zhì)（如神經(jīng)營養(yǎng)因子）、糖蛋白、酶、受體、神經(jīng)遞質(zhì)等的異常表達(dá)，從而引起大腦、小腦、神經(jīng)發(fā)育異常，提供了易患兒童自閉癥的生物學(xué)基礎(chǔ)，加上其他因素的共同作用，最終導(dǎo)致了特定的神經(jīng)發(fā)育障礙，從而出現(xiàn)了自閉癥癥狀。
2、免疫因素
最近的不少研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能障礙可能與自閉癥的發(fā)生或發(fā)展存在著某種相關(guān)，但具體作用機(jī)制如何，目前還說法不一。主要觀點(diǎn)，包括自身免疫因素、病毒感染學(xué)說、免疫接種因素。
自身免疫因素的提出者發(fā)現(xiàn)，自閉癥患者腦部組織的免疫反應(yīng)比正常人活躍，其中反應(yīng)最激烈的區(qū)域是小腦（Pardo，2004）。還有人對(duì)7位自閉癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其腦脊液內(nèi)的細(xì)胞激素水平（這是免疫反應(yīng)的標(biāo)志）同樣比正常人要高，這說明自閉癥患者與正常人相比，其大腦和小腦都存在著炎癥。
病毒感染學(xué)說的提出者認(rèn)為，免疫功能缺乏的個(gè)體，在胎兒期或新生兒期增加了病毒感染的幾率，病毒引起他們中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，導(dǎo)致嬰兒自閉癥。
1998年，首次有科學(xué)家公開表示，接種疫苗可能與自閉癥癥狀有關(guān)。有學(xué)者指出，由于幼童免疫系統(tǒng)還不完善，疫苗中的病毒可能誘發(fā)他們體內(nèi)的自身免疫反應(yīng)，進(jìn)而與自閉癥的發(fā)生產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。也有學(xué)者認(rèn)為，疫苗針劑中普遍有一種含汞的防腐劑，汞中毒可能也與自閉癥的發(fā)生有關(guān)。但近年來，新的研究成果否決了這一觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)接種疫苗的兒童與不接種疫苗的兒童，患自閉癥的比率無顯著差異。
3、生化因素
人們提出，自閉癥發(fā)生可能與神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)的代謝失常有關(guān)。人體神經(jīng)系統(tǒng)功能的完成，要依靠一套復(fù)雜的信號(hào)傳導(dǎo)過程，承擔(dān)神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)---肌肉之間信號(hào)傳遞作用的一類重要化學(xué)物質(zhì)是神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)不同，傳遞的信息就不同，神經(jīng)遞質(zhì)在大腦不同部位的濃度高低、傳遞快慢、傳遞多少等，影響著人們的思維、情感和行為方式。當(dāng)前認(rèn)為與自閉癥關(guān)系較為密切的神經(jīng)遞質(zhì)有5-羥色胺、多巴胺、谷氨酸等。這些神經(jīng)遞質(zhì)的失常通常與基因異?；蜃儺愑嘘P(guān)。
還有人提出，自閉癥可能與金屬代謝異常有關(guān)，例如不少患者嚴(yán)重缺鋅。
4、孕產(chǎn)期因素
目前人們比較一致的觀點(diǎn)是，孕產(chǎn)期危險(xiǎn)因素與自閉癥有關(guān)，但可能不是自癥發(fā)病的直接原因，它只是加強(qiáng)了已存在的遺傳易感性，增加了自閉癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，而可能是重要的間接原因。這些孕產(chǎn)期危險(xiǎn)因素有精神抑郁、吸煙史、病毒感染、高燒、服藥史、剖宮產(chǎn)、患兒早產(chǎn)、出生體重低、有產(chǎn)傷、呼吸窘迫綜合癥及先天畸形等。
（二）、神經(jīng)心理學(xué)成因
有學(xué)者將測(cè)量認(rèn)知或情緒、情感等心理功能的實(shí)驗(yàn)研究手段與探索腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的技術(shù)相結(jié)合，進(jìn)行自閉癥成因的研究，這種研究模式稱為神經(jīng)心理學(xué)模式。以神經(jīng)心理學(xué)的角度探討自閉癥的核心缺陷，有三個(gè)主要的假說：心理理論缺陷說、中樞性統(tǒng)合不足說、執(zhí)行功能缺陷說。
1、心理理論缺陷說
心理理論缺陷說主要用來解釋自閉癥社交交往障礙。心理理論能力，是指?jìng)€(gè)體對(duì)于自己或他人的信念、愿望、意圖等心理狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和理解，并藉此對(duì)他人的心理和行為進(jìn)行解釋和推理的能力，被認(rèn)為是社會(huì)認(rèn)知和交往的基礎(chǔ)。自1985年開始，有人陸續(xù)以心理理論習(xí)得上的特殊損害來解釋自閉癥兒童在人際交往、想象、及語言方面表現(xiàn)出的一系列特殊障礙。
隨著當(dāng)前腦科學(xué)研究的進(jìn)展，有關(guān)自閉癥心理理論受損的神經(jīng)機(jī)制的研究取得了一些成果，發(fā)現(xiàn)杏仁核、海馬、左內(nèi)側(cè)前額皮層、右側(cè)眶額皮層等腦結(jié)構(gòu)可能與此有關(guān)：杏仁核損傷會(huì)使自閉癥兒童難以對(duì)社會(huì)性刺激作出適當(dāng)反應(yīng)；海馬損傷會(huì)使延遲動(dòng)作模仿出現(xiàn)困難；內(nèi)側(cè)顳葉機(jī)能障礙對(duì)認(rèn)知、記憶和情感有影響，因而與社會(huì)互動(dòng)、移情等社會(huì)交往技能的發(fā)展密切相關(guān)；顳平面的結(jié)構(gòu)異常與交往障礙有關(guān)。上述各個(gè)區(qū)域的機(jī)能障礙很可能導(dǎo)致自閉癥兒童的自我封閉。
2、中樞性統(tǒng)合不足說
中樞性統(tǒng)合不足說主要用來解釋自閉癥患者的興趣狹窄和特殊才能。一些學(xué)者認(rèn)為，自閉癥患者的信息加工不完善，其注意力經(jīng)常被正常人所忽視的客體表面或個(gè)別特征所吸引，對(duì)整體情景缺乏注意，結(jié)果使得信息加工發(fā)生在局部而非整體水平上。由此也可解釋一些高功能自閉癥患者在記憶、數(shù)學(xué)或音樂某一領(lǐng)域可能具有特殊才能的現(xiàn)象。
一些研究發(fā)現(xiàn)，小腦發(fā)育異?？赡芘c注意缺陷和整合加工不足有關(guān)。小腦被認(rèn)為是僅次于額葉的信息加工系統(tǒng)，能夠通過它的深部核團(tuán)發(fā)出投射纖維，對(duì)額葉的運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、記憶等功能進(jìn)行迅速的加工整合。小腦的蒲肯野細(xì)胞是小腦中唯一對(duì)其深部核團(tuán)有抑制作用的神經(jīng)細(xì)胞。自閉癥患者小腦部位病變，普肯野細(xì)胞大量喪失，將會(huì)使額葉的運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、記憶等功能的執(zhí)行速度和準(zhǔn)確性得不到有效的調(diào)節(jié)。因此小腦病變有可能是自閉癥中樞性統(tǒng)合不足的神經(jīng)病理基礎(chǔ)。
3、執(zhí)行功能缺陷說
執(zhí)行功能缺陷說主要用來解釋自閉癥患者的刻板和重復(fù)性的行為。執(zhí)行功能是個(gè)體進(jìn)行問題解決時(shí)所必備的神經(jīng)心理技能，涉及很多目的性、指向性行為的適應(yīng)過程，如計(jì)劃、抑制控制、工作記憶、彈性思考與行動(dòng)等。執(zhí)行功能缺陷，對(duì)自閉癥患者的仿說、反復(fù)性的思考和動(dòng)作、缺少計(jì)劃、難以抑制不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)等作出了解釋。
一些研究顯示，大腦的前額葉與執(zhí)行功能有著密切的聯(lián)系。有人對(duì)2-4歲的自閉癥患兒進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)他們額葉的局部腦血流明顯降低，提示自閉癥患兒大腦額葉成熟延遲。
（三）、生態(tài)學(xué)模式的自閉癥觀
有學(xué)者提出了生態(tài)學(xué)模式的自閉癥觀。從醫(yī)學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)角度來解釋自閉癥成因，都傾向于將自閉癥描述為患者個(gè)體內(nèi)部的問題，似乎自閉癥只是一個(gè)靜態(tài)的癥狀，忽視了這種廣泛性發(fā)育障礙與外部環(huán)境之間相互作用的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程。而從生態(tài)學(xué)的角度看，自閉癥并不單純是存在于個(gè)體內(nèi)部的一種靜態(tài)癥狀，而是一個(gè)發(fā)展著的過程，發(fā)生在個(gè)體與環(huán)境之間的相互作用中。
這種理論可以較好地解釋，為什么某些高功能自閉癥個(gè)體雖然能夠順利通過某些情緒識(shí)別任務(wù)和心理理論任務(wù)，但在真實(shí)生活中仍然舉止怪異。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，自閉癥兒童異常的行為，對(duì)撫養(yǎng)者的行為也會(huì)產(chǎn)生消極的影響，導(dǎo)致自閉癥兒童生存的社會(huì)環(huán)境與正常兒童不同（如自閉癥兒童的母親更少對(duì)孩子微笑）。
根據(jù)生態(tài)學(xué)模式的自閉癥觀，我們可以這樣理解，自閉癥首先是一種先天的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育損傷，如果自閉癥兒童在其與環(huán)境的相互作用過程中不能克服這種損傷所造成的障礙，那么就會(huì)導(dǎo)致二次身心發(fā)展障礙，出現(xiàn)認(rèn)知問題、行為問題、情緒問題等。生態(tài)學(xué)的自閉癥觀為及早對(duì)自閉癥兒童提供教育訓(xùn)練提供了理論依據(jù)。
（四）、中醫(yī)辨證原因
從中醫(yī)辨證上，自閉癥屬于腎虛、先天不足、發(fā)育五遲等范疇，勞思、抑郁、惱怒、傷感等因素還會(huì)使病情惡化。腎主腦、主骨，開竅于耳，其華在發(fā)；在情志方面，腎主恐。腎先天不足，必然反應(yīng)到腦部的病變，這一點(diǎn)與西醫(yī)的醫(yī)學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)和生態(tài)學(xué)分析結(jié)果完全一致（分析結(jié)果皆提示自閉癥與個(gè)體的腦和神經(jīng)的發(fā)育異常、病變有關(guān)）。腎主骨，腎虛則骨頭發(fā)育異常，往往從自閉癥兒童的囟門閉合較晚、頭頂有明顯的隆起、出牙較晚、牙齒小而異形等方面得以印證。腎開竅于耳，自閉癥的孩子腎虛，導(dǎo)致其聽力不敏感，視聽不同步；內(nèi)耳的半規(guī)管和前庭出現(xiàn)問題，則導(dǎo)致他們的平衡覺出現(xiàn)問題，他們的時(shí)間知覺、方位知覺、運(yùn)動(dòng)知覺、深度知覺、距離知覺及其相互配合的能力很差；個(gè)別自閉癥的孩子在耳朵周圍或耳道，先天長有耳瘺、拴馬樁，也是先天性腎虛對(duì)耳朵發(fā)育影響的表現(xiàn)。其華在發(fā)，由于腎虛，自閉癥孩子的頭發(fā)大多表現(xiàn)為沒有光華，象枯草一樣，發(fā)質(zhì)軟黃稀疏。還有的自閉癥孩子由于腎虛造成弱視、尿頻、尿床等。腎主恐，則體現(xiàn)在自閉癥兒童由于腎虛導(dǎo)致膽小、經(jīng)常無名恐懼、沒有自信等方面。
基于對(duì)自閉癥中醫(yī)辨證結(jié)果，建立了中醫(yī)穴位按摩治療兒童自閉癥的思路，治療原則就是：固本培元，補(bǔ)足先天，清腦益髓，養(yǎng)血生血，安神定志，寧心開竅，梳理氣機(jī)，促進(jìn)患兒腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。
3自閉癥譜系障礙的康復(fù)編輯
自閉癥嚴(yán)重危害兒童身心健康，患者如果不能獲得康復(fù)，可造成終生殘疾，影響患者終生的身心健康、社會(huì)交往、學(xué)習(xí)、生活、就業(yè)，給家庭和社會(huì)也造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。自閉癥兒童的康復(fù)問題，越來越多地引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注，也引起政府有關(guān)部門及中國殘疾人聯(lián)合會(huì)的高度重視。
自閉癥病因和生化異常改變極其復(fù)雜，至今尚未完全闡明，治療就更加束手無策，目前多采用特殊教育訓(xùn)練為主；西醫(yī)近年來試用傳統(tǒng)的或新型的抗精神病藥物等進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)干預(yù)；中醫(yī)界將自閉癥列為疑難雜癥之一，進(jìn)行了經(jīng)絡(luò)穴位按摩、中藥、針灸等多種努力。
從醫(yī)學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、中醫(yī)辨證的角度來解釋孤獨(dú)癥成因，都認(rèn)為是孤獨(dú)癥患者有其內(nèi)因，即腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育出現(xiàn)了問題；從生態(tài)學(xué)角度，則認(rèn)為孤獨(dú)癥患者與外界的互動(dòng)，是一個(gè)持續(xù)不斷的過程，人類大腦的發(fā)展和成熟不僅僅是生理驅(qū)動(dòng)（如基因）的過程，大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)也受到學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的質(zhì)和量的影響，也就是說，孤獨(dú)癥患者是可教育的。從內(nèi)因和外因兩方面同時(shí)實(shí)施干預(yù)，應(yīng)該是比較合理的思路，可以給自閉癥康復(fù)事業(yè)帶來更加廣闊的前景。教育訓(xùn)練從業(yè)人員或機(jī)構(gòu)、中西醫(yī)治療從業(yè)人員或機(jī)構(gòu)，如果沒有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，而片面宣傳“唯教育訓(xùn)練有效論”或“唯治療有效論”，將會(huì)誤導(dǎo)自閉癥兒童家長的決策，從而貽害自閉癥患者的終生健康。從內(nèi)因著手實(shí)施干預(yù)，就是針對(duì)其腦和神經(jīng)發(fā)育異常，進(jìn)行中醫(yī)、西醫(yī)、中醫(yī)藥結(jié)合的治療；從外因著手實(shí)施干預(yù)，就是提供盡量好的教育環(huán)境，對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行有針對(duì)性的教育和訓(xùn)練。
自閉癥應(yīng)于2歲確診并實(shí)行早期干預(yù)。自閉癥患者的大腦發(fā)育異常，雖然大多數(shù)患者通過腦電圖、磁共振未能發(fā)現(xiàn)問題，但也只能說是由于現(xiàn)代醫(yī)療科技尚不發(fā)達(dá)。達(dá)到3歲才能確診自閉癥的說法最近若干年一直流行。其實(shí)這種說法對(duì)及早進(jìn)行自閉癥干預(yù)造成了被動(dòng)。1-3歲是兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是開語言、形成正確認(rèn)知的關(guān)鍵時(shí)間。在2歲時(shí)及早確診，應(yīng)可爭(zhēng)取到最為寶貴的治療時(shí)間。2歲應(yīng)該可以確診是否有自閉癥。正常的嬰幼兒，1歲左右以后開語言，眼神交流靈活有神，能通過語言并結(jié)合眼神、肢體語言實(shí)現(xiàn)交流，脾氣性格正常，從開始學(xué)說話，到能夠說話流利，口語的成分越來越多，肢體語言的成分越來越少，這個(gè)過程大概持續(xù)1年左右。也有語遲的嬰幼兒，到2歲、甚至3歲才開語言，但是他們此前的眼神語言豐富，肢體語言很多，可以基本完成與他人的交流。排除了弱智等疾病，如果一個(gè)2歲兒童，沒有開口說話，沒有眼神交流，也沒有肢體語言，又有刻板行為，脾氣性格沖動(dòng)任性；或者雖然有了語言，但是不能正確組織語言，不看別人的眼神，有刻板行為，不能和其他小朋友一起玩耍；或者先是出了語言，后來有全部退化掉，躲避別人的目光眼神，那么，就基本可以確診這個(gè)孩子患有自閉癥了。
在2歲時(shí)實(shí)行及時(shí)的干預(yù)會(huì)有很好的收效，尤其是對(duì)于程度嚴(yán)重的自閉癥兒童而言。一旦晚于這個(gè)年齡，嚴(yán)重的自閉癥患者在3歲以后再確診、干預(yù)，收效就不太樂觀，自閉癥或許會(huì)伴隨終生。程度為中度的自閉癥兒童，6歲以前的干預(yù)都會(huì)有不同程度的收效。程度較輕的自閉癥患者，6歲以后仍有機(jī)會(huì)，這種機(jī)會(huì)或許一直延續(xù)到12歲左右（6歲左右，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育完成了80%-90%，其余10%-20%會(huì)在12左右基本完成）。因醫(yī)療條件差異、家長承認(rèn)現(xiàn)實(shí)的時(shí)間差異等，患者確診自閉癥的年齡各有不同。但不論什么時(shí)候確診，12歲之前都會(huì)有一線生機(jī)，只不過發(fā)現(xiàn)、確診、干預(yù)越早，效果就會(huì)越好。一旦過了12歲這個(gè)年齡，神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育基本完成，除了一些發(fā)育較晚的少年還可能有效外，基本上不會(huì)再有效果。而對(duì)于嚴(yán)重的自閉癥患者來說，這個(gè)“早”字更為重要。
抓住6歲以前的最佳干預(yù)期進(jìn)行有針對(duì)性的教育訓(xùn)練，將對(duì)孩子的預(yù)后產(chǎn)生積極影響。從這個(gè)角度看，孩子的未來部分取決于家長付出的努力。目前關(guān)于自閉癥的訓(xùn)練方式，也有一些“流派”，比較得到廣泛接受的，是經(jīng)過長期實(shí)踐證明有效的訓(xùn)練方式是ABA（Applied Behavior Analysis，即應(yīng)用行為分析方式），它是講究結(jié)構(gòu)化的教學(xué)方式，提出者是洛瓦斯（Lovaas）。其實(shí)這個(gè)思路說不好聽一點(diǎn)，和訓(xùn)練動(dòng)物有類似之處，簡(jiǎn)單講，就是通過適當(dāng)形式的獎(jiǎng)勵(lì)來對(duì)正面行為進(jìn)行強(qiáng)化，對(duì)負(fù)面行為進(jìn)行抑制，從而讓患兒養(yǎng)成合適的行為規(guī)范、提高認(rèn)知水平。其他流派也做了多方面的努力。國內(nèi)的很多訓(xùn)練機(jī)構(gòu)還形成了自己的特色。單純性訓(xùn)練對(duì)于自閉癥的效果仍有待提高。所謂“單純性訓(xùn)練”，是指一些機(jī)構(gòu)或個(gè)人把訓(xùn)練宣傳和作為自閉癥康復(fù)的唯一手段。目前國內(nèi)外許多人認(rèn)為，治療自閉癥唯一有效的方式是訓(xùn)練，從而把它歸結(jié)到教育問題， 單純由教育界人士來對(duì)自閉癥進(jìn)行行為訓(xùn)練，以期達(dá)到正常人的行為標(biāo)準(zhǔn)，回歸社會(huì)。雖然有大批的社會(huì)教育工作者投身到其中，但效果往往是很令人失望的。其中關(guān)鍵原因，是他們還沒有認(rèn)識(shí)到，自閉癥康復(fù)必須先通過治療活動(dòng)把自閉癥兒童改造成為可以教育的對(duì)象，然后才能實(shí)施教育。在此理論指導(dǎo)下一些過度消耗體力的訓(xùn)練項(xiàng)目，超出了自閉癥患者的負(fù)荷，以至于即使換作任何一個(gè)正常的人也不愿意接受這種強(qiáng)制，這種強(qiáng)制很可能造成患者的二度心理傷害，不但沒有達(dá)到預(yù)期效果，反而產(chǎn)生了許多負(fù)作用，導(dǎo)致患者退步，所以在設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案的時(shí)候，一定要把握訓(xùn)練的度和量。
西醫(yī)近年來試用傳統(tǒng)的或新型的抗精神病藥物等進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)干預(yù)，效果不是太好，尤其是副作用很大，這一點(diǎn)一直為大家所詬病。
中醫(yī)所采用的治療方案無非是經(jīng)絡(luò)穴位按摩、針灸、中藥等。中醫(yī)的哲學(xué)基礎(chǔ)是天人合一的整體觀，理論基礎(chǔ)是陰陽五行學(xué)說、五臟六腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說。治療上講究辨證施治。通過陰陽認(rèn)識(shí)、五行認(rèn)識(shí)、臟腑認(rèn)識(shí)，結(jié)合望聞問切來辨證；根據(jù)辨證結(jié)果，通過醫(yī)療刺激的介質(zhì)施以治療，首先讓刺激歸于經(jīng)絡(luò)，然后歸于臟腑，使臟腑達(dá)到平衡，實(shí)現(xiàn)整體治療的整體觀念。醫(yī)療刺激的介質(zhì)，出現(xiàn)兩條分支：一條分支是中藥，它是大家最常見、也最易從思想上接受的方式，被大家忽略的是，開中藥必須引藥歸經(jīng)，讓中藥歸于經(jīng)絡(luò)、刺激臟腑才是中藥治療的根本；另一條分支是直接對(duì)經(jīng)絡(luò)施以穴位刺激，包括針灸和按摩，根據(jù)辨證的結(jié)果，選取穴位，直接刺激經(jīng)絡(luò)，然后把這種刺激信息傳遞到臟腑。這兩個(gè)分支相比較，使用針灸按摩的刺激，比使用中藥的效果更直接，人體經(jīng)絡(luò)本身就是天然藥庫，選取穴位進(jìn)行調(diào)理，可直接刺激人體經(jīng)絡(luò)、臟腑，起到直接的治療作用，避免了多數(shù)孩子因脾胃濕寒體質(zhì)所導(dǎo)致的藥物不吸收問題（這也是中西藥物對(duì)自閉癥孩子難起作用的主要原因）。如果將針灸和按摩相比，按摩有又具有安全性，也更具有可普及性，尤其是自閉癥治療的對(duì)象是兒童，兒童更樂于接受。
兒童自閉癥的康復(fù)方案林林總總，各種方案，其收效皆有可圈可點(diǎn)之處，不宜顧此失彼，相互排斥。例如濟(jì)寧市盲人按摩醫(yī)院在正確辨證的基礎(chǔ)上，擬定合理的穴位配方，結(jié)合豐富的按摩手法，開展兒童自閉癥的穴位按摩治療；在按摩過程中，也運(yùn)用教育心理學(xué)知識(shí)與自閉癥患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣骱驼Z言訓(xùn)練，另外還鼓勵(lì)家長安排兒童去各種訓(xùn)練機(jī)構(gòu)接受適當(dāng)?shù)慕逃陀?xùn)練，收到了比較理想的治療效果，患者的進(jìn)步特別快，不少孩子經(jīng)治療后，能夠進(jìn)入普通學(xué)校學(xué)習(xí)，逐步融入正常兒童。
自閉癥不可輕言治愈，主要以逐步融入社會(huì)為漸愈標(biāo)志。例如，一個(gè)2-4歲的自閉癥兒童經(jīng)過治療、訓(xùn)練，具備正常語言能力，產(chǎn)生溝通意圖之后，要及時(shí)讓他與群體接觸，及時(shí)送進(jìn)幼兒園。到了入學(xué)年齡，符合入學(xué)條件的可以正常入學(xué)，情況較好的康復(fù)者可以由普通的小學(xué)逐步升入中學(xué)、大學(xué)。一般來講，不同程度的孩子，家長心目中要有切合實(shí)際的目標(biāo)和期望，悲觀失望和過于期待，都不是實(shí)事求是的、積極的態(tài)度。程度差的孩子，目標(biāo)定位要以實(shí)現(xiàn)生活自理、培養(yǎng)良好的行為規(guī)范為先；程度較好的孩子，目標(biāo)是跟上學(xué)業(yè)，融入社會(huì)。每個(gè)特殊孩子的家長都有一個(gè)痛苦的心路歷程。從懷疑、震驚、焦慮到接納、平靜，幾乎無一例外。大家要冷靜下來，認(rèn)定對(duì)孩子的療育是一個(gè)馬拉松的過程，沒有一蹴而就的捷徑。
交流障礙、語言障礙及刻板行為是自閉癥的三聯(lián)癥。
而從社會(huì)互動(dòng)來看，自閉癥可以分為孤離、被動(dòng)及主動(dòng)但奇怪的三種型式，其中以孤離及被動(dòng)型的人數(shù)最多；從溝通來看，如果未接受早期訓(xùn)練的話，半數(shù)左右的自閉癥者沒有口語；從認(rèn)知來看，3/4的自閉癥者兼有智能障礙，其假想能力大受影響。
社會(huì)互動(dòng)障礙，溝通障礙及假想能力的障礙三者之間又彼此互相影響。
因此，大部分的自閉癥者都是屬于中重度障礙者。
松弛訓(xùn)練-游戲
歡樂島教師 王蓮蓮
交流障礙、語言障礙及刻板行為是自閉癥的三聯(lián)癥。而從社會(huì)互動(dòng)來看，自閉癥可以分為孤離、被動(dòng)及主動(dòng)但奇怪的三種型式，其中以孤離及被動(dòng)型的人數(shù)最多；從溝通來看，如果未接受早期訓(xùn)練的話，半數(shù)左右的自閉癥者沒有口語；從認(rèn)知來看，3/4的自閉癥者兼有智能障礙，其假想能力大受影響。社會(huì)互動(dòng)障礙，溝通障礙及假想能力的障礙三者之間又彼此互相影響。因此，大部分的自閉癥者都是屬于中重度障礙者。要改善自閉癥者的社會(huì)互動(dòng)障礙、溝通障礙及象征能力障礙，比較理想的做法是設(shè)計(jì)一個(gè)教育環(huán)境，可以同時(shí)增進(jìn)這三方面的能力。就此而言，游戲是最佳選擇之一。
一、游戲在自閉癥訓(xùn)練中的功用
（1） 游戲可以讓孩子自然地獲得肌肉協(xié)調(diào)與動(dòng)作練習(xí)，達(dá)到肌肉松懈和舒解壓力的目的，從而也可以穩(wěn)定小朋友的情緒。游戲是兒童的天性，孩子們覺得游戲較之正規(guī)上課而言，是較為自由的，并能通過游戲讓孩子自然地發(fā)展走、跳、跑、平衡等能力。玩時(shí)使大小肌肉活動(dòng)起來，在玩耍中使大腦神經(jīng)對(duì)深層的感覺進(jìn)行有效地統(tǒng)合。
（2） 游戲可讓自閉癥兒童學(xué)習(xí)人際交往的技巧，可增進(jìn)其語言的主動(dòng)性，也能從中培養(yǎng)其社會(huì)適應(yīng)能力，孩子的游戲就是建立人際關(guān)系的第一步，他們?cè)谟螒蛑邪l(fā)展友誼，學(xué)習(xí)社會(huì)策略和增進(jìn)社會(huì)能力。Lord（1984）以及Wing和Attwood（1987）研究指出自閉癥對(duì)于社會(huì)溝通線索理解及表達(dá)存在困難，他們常常處于孤立狀態(tài)或是徘徊在同伴團(tuán)體中的邊緣，可能會(huì)避免或抗拒別人社交性的邀請(qǐng)，被動(dòng)的接受，很少或完全沒有主動(dòng)的社交，或者以其特有的方式接近同伴。因而我們?cè)诮虒W(xué)中設(shè)計(jì)一些團(tuán)體性游戲來提高自閉癥兒童此項(xiàng)功能。我們經(jīng)常會(huì)在游戲及小組課上設(shè)計(jì)一些互動(dòng)的游戲項(xiàng)目，譬如“二人毛巾運(yùn)球”讓小朋友從游戲中學(xué)會(huì)與人合作，并與合作伙伴“分享”勝利的成果（如分吃一種食品）。同時(shí)，亦根據(jù)小朋友的能力設(shè)計(jì)一些戲劇性的游戲，如游戲“老狼老狼幾點(diǎn)了”，在訓(xùn)練老師問過“老狼老狼幾點(diǎn)了”之后，會(huì)讓小朋友回答老師的問題，比如說小朋友會(huì)回答“三點(diǎn)了”，諸如此類還有音樂游戲“潑水歌”及“上學(xué)歌”等等，都可在游戲中增進(jìn)兒童語言的主動(dòng)性。
（3） 游戲可以讓自閉癥兒童學(xué)會(huì)理解及遵守規(guī)則。兒童可通過游戲?qū)W習(xí)并適應(yīng)各種社會(huì)道德觀念和生活規(guī)則。兒童的游戲，無論多么簡(jiǎn)單，其中都包含或多或少的規(guī)則，例如游戲“小鬼當(dāng)家”，游戲時(shí)，小朋友必須排好隊(duì)進(jìn)行輪侯，逐個(gè)輪流，直到輪到了自己方可參加游戲，并在此游戲中設(shè)置小朋友自己穿好拖鞋和端食品給自己的家長兩個(gè)環(huán)節(jié)，不僅可以訓(xùn)練小朋友的輪侯參與能力，也可以建立其孝敬父母的道德觀念。
（4） 游戲可以引發(fā)自閉癥兒童的智力發(fā)展。我們?cè)谟螒蚨际且勒昭驖u進(jìn)的原則來設(shè)置的。它由易到難，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從基本的操作比賽游戲到高層次的理解及裝扮游戲，依據(jù)小朋友的智力發(fā)展來進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，讓兒童把被動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)化為主動(dòng)的活動(dòng)。
（5） 游戲可培養(yǎng)兒童學(xué)會(huì)觀察，并去感受游戲氣氛及樂趣。自閉癥兒童大半多數(shù)都是處于自我世界中，他們很少地關(guān)注外界的世界，缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂，興趣和成就的表現(xiàn)。通過游戲這個(gè)兒童喜歡的項(xiàng)目，讓兒童在“有趣的嬉戲”中逐漸去關(guān)注外界的活動(dòng)，也在觀察中，經(jīng)由模仿及經(jīng)由他人引導(dǎo)進(jìn)行游戲，是讓兒童充分地發(fā)揮最大潛能發(fā)展區(qū)的功能。
二、游戲形式的分類
游戲的分類方法有很多種，眾說紛紜，至今仍沒有統(tǒng)一的說法，本文就我們訓(xùn)練中心現(xiàn)有的游戲方式進(jìn)行分類，并從在校訓(xùn)練的小朋友中隨機(jī)抽取20位小朋友進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，借以分析游戲在自閉癥兒童發(fā)展的實(shí)際體現(xiàn)。
（一）一對(duì)一游戲，即為一個(gè)訓(xùn)練員或家長與自閉癥兒童二人之間的游戲，它可以是即興的游戲，如個(gè)訓(xùn)課上的“點(diǎn)蟲蟲游戲”，“炒白菜游戲”。感統(tǒng)課上的一些拍球，跳飛機(jī)游戲。此類游戲最大的優(yōu)點(diǎn)在于它可以完全顧及小孩的興趣及愛好，并能依據(jù)其接受能力和學(xué)習(xí)能力更自由地也更精確地設(shè)計(jì)，其不受場(chǎng)地，時(shí)間及其他環(huán)境因素的影響。也可以是固定式游戲，即已制定計(jì)劃，備好教案的游戲，如個(gè)訓(xùn)課上的“尋寶游戲”，“接龍游戲”。
（二）團(tuán)體游戲，在本訓(xùn)練機(jī)構(gòu)此類游戲基本上歸屬于固定式游戲，通常是在小組課與游戲課上體現(xiàn)，由我們的訓(xùn)練老師進(jìn)行設(shè)計(jì)與安排，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)大體有如下幾種類型：
1、操作性游戲。主要是鍛煉小朋友的大小肌肉，提高他們的手眼協(xié)調(diào)能力，改善其空間概念。但毋庸置疑的是，不同的游戲所設(shè)定的具體目標(biāo)是不一樣的，就此從游戲的復(fù)雜度進(jìn)行如下細(xì)分：
（1）初級(jí)的操作性游戲。它主要是較為單一的動(dòng)手操弄活動(dòng)，譬如串珠、釘圖釘?shù)鹊?，它適合年齡小或能力相對(duì)較差的兒童。據(jù)統(tǒng)計(jì)，被調(diào)查到的小朋友中有16人參加了此類游戲，占總?cè)藬?shù)的80﹪，達(dá)到動(dòng)手操弄這一訓(xùn)練目標(biāo)者16人，即小朋友在游戲中獲得成長者的比率為100﹪ 。
（2）中級(jí)的操作性游戲。與初級(jí)操作性游戲相比，它是一個(gè)“升級(jí)版”，只不過在游戲的難度上有所提高，而我們常常涉及到的，多半是一些藝術(shù)性的操作性游戲，如繪畫、塑造、剪貼等，它的操作是經(jīng)由一系列精細(xì)動(dòng)作排序組合而得。它適合已經(jīng)達(dá)到初級(jí)操作性游戲的目標(biāo)，并在此前提目標(biāo)上能夠得到更多提升的小朋友。據(jù)統(tǒng)計(jì)，共有7人參加了此類游戲，占總?cè)藬?shù)的35%，達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)者7人，即小朋友在游戲中獲得成長者的比率為100% 。
（3）高級(jí)的操作性游戲。即將認(rèn)知性游戲提升并融入到社會(huì)性游戲中去，即在操作性游戲中，讓小朋友共同完成某一件事情，即把認(rèn)知游戲中的操弄與社會(huì)性游戲的共同目標(biāo)融合到一起，如三四個(gè)小朋友合作拼好一塊拼板或完成一張臉譜，據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，共有12人參加了此類游戲，占總?cè)藬?shù)的60%，達(dá)到動(dòng)手操弄這一訓(xùn)練目標(biāo)者12人，即小朋友在此目標(biāo)獲得提升者的比率為100%，而達(dá)到共同目標(biāo)這一訓(xùn)練目標(biāo)者10人，即小朋友在此目標(biāo)上獲得提升者的比率為83.3% 。
2、比賽性游戲。主要培養(yǎng)孩子的運(yùn)動(dòng)力，培養(yǎng)其輪侯參與的能力及建立輸贏的概念，讓孩子學(xué)習(xí)遵守游戲規(guī)則，亦可增加其人際溝通能力，促進(jìn)其智力發(fā)展，此類游戲形式是我園最主要的游戲方式，也是適用范圍最廣的方式。結(jié)合我園實(shí)踐操作情況，本文將從與人一起游戲的能力這一角度來進(jìn)行探討與分析。
（1）單獨(dú)式的比賽。即游戲的重點(diǎn)訓(xùn)練目標(biāo)在于給兒童建立“輸贏”概念及學(xué)會(huì)輪侯等待。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，共有20人參加了此類游戲，占總?cè)藬?shù)的100%，學(xué)會(huì)輪候等待者20人，即小朋友在此訓(xùn)練目標(biāo)上獲得成長者的比率為100%，在游戲中建立輸贏概念者18人，即小朋友在這一訓(xùn)練目標(biāo)上獲得成長者的比率為90%。
（2）二人合作式比賽。即游戲要求由兩人同時(shí)去做，需二人協(xié)力方可完成的項(xiàng)目，如二人三腿爬、抬擔(dān)架、親子互動(dòng)游戲等等。主要目的在于提高小朋友與人合作能力，增進(jìn)與他人情感的交流。據(jù)調(diào)查得知，共有15人參加了此類游戲，占總?cè)藬?shù)的75%，與人合作能力得到提高者13人，即小朋友在此目標(biāo)上獲得成長者的比率為86.7%，在情感上得到發(fā)展者12人，即小朋友在這一目標(biāo)上獲得成長者的比率為90%。
（3）團(tuán)體式比賽。即游戲的勝負(fù)是以最終團(tuán)隊(duì)成績來衡量。在游戲過程中，讓小朋友樹立團(tuán)隊(duì)精神，如“長跑接力賽”、“穿脫環(huán)比賽”等等。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，共有16人參加了此類游戲，占總?cè)藬?shù)的80%，達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)者13人，即在游戲中明白團(tuán)隊(duì)概念者的比率為81.2%。
3、理解性游戲。即游戲的難度較高，且游戲規(guī)則完全是一些認(rèn)知理解性質(zhì)的活動(dòng)，幾乎或甚至完全沒有視覺提示，需要小朋友對(duì)老師所說的話進(jìn)行分析和整合，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行游戲或是游戲的設(shè)置是為了灌輸給小朋友一種意識(shí)，如傳、搶、丟、理解別人的需求以及代號(hào)規(guī)則（以特定的數(shù)或字詞代替另一種不相關(guān)的意思，如“一二三四五”中的“五”代表“停”）等等。譬如說游戲“丟手絹”“一網(wǎng)不撈魚”等諸如此類。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，20位小朋友中就有14人參加了此類游戲，占總?cè)藬?shù)的70%，完全理解游戲規(guī)則者11人小朋友在游戲中獲得成長者的比率為78.57%。
4、裝扮性游戲。即讓個(gè)人試著設(shè)身處地去扮演另一個(gè)實(shí)在生活情境中不屬于自己角色的行動(dòng)過程，可以使學(xué)生習(xí)得社會(huì)學(xué)習(xí)技巧。主要適用于能力較好的兒童。如：“老鷹抓小雞”“老狼老狼幾點(diǎn)了”“龜兔賽跑”等。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，共有4人參加了此類游戲，占總?cè)藬?shù)的20%，象征能力提高者及明白角色概念者2人，即小朋友在此類游戲中獲得成長者的比率為50%。
當(dāng)然，上述各種游戲的劃分并不是絕對(duì)的，它們互相滲透和融合，只不過是游戲所設(shè)目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)有所區(qū)別。而一個(gè)游戲是否合理，關(guān)鍵在于兒童參加該游戲的參與程度，是否能滿足兒童需求，以及它們能否激發(fā)兒童從事游戲的欲望。
總之，我們不能隨意地為我們的自閉癥兒童安排游戲，訓(xùn)練者必須意識(shí)到游戲的重要性，并精心地為我們的孩子設(shè)計(jì)及組織適合其能力和興趣的游戲，讓孩子從中獲得知識(shí)，發(fā)展智力。
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