精神分析中的抑郁概念
繆紹疆
一．亞伯拉罕
在精神分析史上首先對抑郁作出系統(tǒng)陳述的是亞伯拉罕，他用無意識的敵意投射來解釋抑郁：某些個體知覺到內(nèi)部的不舒適，從而有明顯的不滿足感。如果知覺的內(nèi)容被壓制或是向外投射，則個體會認(rèn)為他不是被他的環(huán)境所愛，而是被他的環(huán)境所恨（首先是他的父母，然后擴(kuò)展到更大的人際圈）。這種想法在它體會到其它物理的或生理的缺乏時會被聯(lián)想起，如人們不愛我，他們恨我，這是因?yàn)槲姨焐娜毕?，因此我不快樂，我抑郁?br>
他給了口欲期充分的強(qiáng)調(diào)，他認(rèn)為某些個體固著在口欲階段，有著過度的口欲需要，如吃東西、說話、和吮吸或者通過無法滿足的口欲來表達(dá)情感的需要。而且這些個體會對口欲的挫折極端敏感。早在1911年，亞伯拉罕就認(rèn)識到抑郁與強(qiáng)迫的類似，如在口欲期的固著和對客體的矛盾意向，以及共同的占有欲、追求干凈、整齊等特質(zhì)，他認(rèn)為二者都固著在口欲期，其中抑郁有著更多的退行到口欲虐待階段的傾向，并導(dǎo)致與喪失的客體的破壞性結(jié)合。這種退行在抑郁條件下有對自我懲罰與罪感觀念負(fù)責(zé)的機(jī)制。1924年，他開始強(qiáng)調(diào)口欲性格，他假設(shè)最初的抑郁是通過合并愛中的失望，從一種受傷害發(fā)展到嬰兒式的自戀。
二．弗洛伊德
弗洛伊德在其后闡明了悲傷（Mourning）和抑郁的類似和區(qū)分，它們（1）有明顯痛苦的沮喪，（2）對外部世界興趣的停止，（3）愛的能力的喪失，（4）所有活動的抑制。
抑郁的區(qū)別性特征在于自尊的受損。除此外，這兩者的機(jī)制也有所區(qū)別，悲傷通常與意識到的真實(shí)喪失有聯(lián)系，而抑郁的喪失則是與無意識知覺到和想像到的喪失或是一個被矛盾看待的客體的喪失。悲傷被弗洛伊德看作是正常的反應(yīng)，會有短暫的與世界脫離，而轉(zhuǎn)向自身，有時會伴隨有與失去的客體的短暫認(rèn)同，偶爾還會有敵意的表達(dá)。但在悲傷中，總會有對客體的重新投入（investment），最終喪失的客體會被取代，現(xiàn)實(shí)的枯竭僅是短暫的。而在抑郁中，自我自身是逐漸枯竭的，這種病理狀態(tài)是經(jīng)過內(nèi)射退行到認(rèn)同的原初階段的結(jié)果，這時客體成為自我的一部分或是延伸，弗洛伊德稱之為自戀性認(rèn)同。自戀通常是在客體喪失之后，并導(dǎo)致了客體內(nèi)化。因此失去的客體可以被另一個取代或者通過認(rèn)同來取代。根據(jù)如何處理喪失，個體可以經(jīng)驗(yàn)到抑郁或僅是一種興趣客體的轉(zhuǎn)換。
自我責(zé)備和自我懲罰，包括自殺被解釋為對喪失的客體的反抗。當(dāng)客體成為自身的一部分時，自我就可以通過把自己當(dāng)作一個客體來殺死它自己。在抑郁中，自我喪失是一個純粹的自戀過程，而與客體在物理上的在場和缺席分開。
總而言之，悲傷是對真實(shí)喪失的正常反應(yīng)，個體試圖將投入已失去了的客體的里比多分離開來。里比多被返回自身或者投入新的客體，沮喪和難過是主要的情感。在新的客體被尋找時，個體可能有短暫的病理性的對客體的認(rèn)同，以表達(dá)個體的虐待。抑郁癥是一種自戀卷入其中的病理狀態(tài)，自我經(jīng)驗(yàn)到大規(guī)模的或是創(chuàng)傷性的對臨時客體的內(nèi)化。抑郁狀態(tài)將嚴(yán)重的自我責(zé)備加諸內(nèi)部客體，并可能導(dǎo)致自殺。
弗洛伊德認(rèn)為至少在一些個案中，矛盾意向是抑郁癥中的體質(zhì)的和前置的因素。后來，弗洛伊德重新從自我和超我的沖突的視角考慮抑郁的問題。不像強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，在抑郁里，自我沒有背叛，但承認(rèn)它的罪惡并接受懲罰。因此，弗洛伊德指出了抑郁癥的兩個解釋性的機(jī)制，一個是自戀的動力學(xué)，另一個是沖突的模型。
自戀與口欲期從不同方面獨(dú)立地為抑郁癥的認(rèn)識做出了貢獻(xiàn)，需要強(qiáng)調(diào)的是口欲期只是心理性發(fā)展的一個階段，而自戀可能發(fā)生在里比多發(fā)展的任何階段。
三．Roda與Fenichel
Rado和Fenichel擴(kuò)展了口欲與抑郁的問題。Rado將口欲的概念擴(kuò)展到包括所有嬰兒在母親乳房上經(jīng)驗(yàn)到的愉快感覺，如溫暖、安全與食物的獲得。他注意到那些導(dǎo)致抑郁的因素之一是內(nèi)部被愛和贊美的渴望，他指出自尊作為中心因素的重要性。
Fenichel接著拓寬了口欲期的解釋，并把抑郁的自戀性口欲性格描述為“一個固著在自尊被外界供應(yīng)所調(diào)整的階段的個體?！彼麖?qiáng)調(diào)口欲固著性格的依賴性和被所愛客體提供愛和給養(yǎng)的需要。他通過給予在客體喪失后的自尊喪失以極大的重要性來詳細(xì)解釋了自尊與抑郁的聯(lián)系。他指出任何投向自尊的（愛的客體、工作、理念），一旦喪失，就會導(dǎo)致抑郁。他認(rèn)為自尊的衰敗是抑郁的關(guān)鍵因素。
四．Bibring
在Rado、Fenichel，和Hartmann自我心理學(xué)的框架內(nèi)，Bibring 發(fā)展了進(jìn)一步的理論。他的主要貢獻(xiàn)是揭示了抑郁作為一種情緒是與自我的一種特殊狀態(tài)相聯(lián)系。在這種意義上，抑郁和焦慮一樣，是一種基本的自我狀態(tài)。像焦慮一樣，抑郁不再是里比多壓抑的結(jié)果，而是一種自我的反應(yīng)。抑郁是一種對由自尊的打破導(dǎo)致的自我的無助感和無力感的狀態(tài)的情感指示。弗洛伊德和Fenichel強(qiáng)調(diào)的是自尊的角色，而對Bibring而言，自身的低自尊是不足夠的，只有當(dāng)無助感和無希望感被確認(rèn)時，才可以談?wù)撘钟簟?br> Bibring提出了一個抑郁癥的模型，即自我無助感與無力感狀態(tài)里情感表達(dá)的沖突。他使精神分析對抑郁癥的認(rèn)識從本能驅(qū)力轉(zhuǎn)變到自我心理學(xué)。他認(rèn)為個體在承擔(dān)自戀的渴望與導(dǎo)致抑郁的無助感（真實(shí)的或想像的）的自我認(rèn)識中存在著一種張力。他區(qū)分了抑郁與人格解體，抑郁、厭倦、人格解體都是精神抑制的狀態(tài)，但抑郁中自尊是被打破的。焦慮是自我生存的渴望，而抑郁則是想死的愿望。
Bibring澄清了幾種基本的自我狀態(tài)：（1）平衡的自戀，（2）激昂的自尊，（3）被侵略的自戀—焦慮的自我和（4）被打破的自尊—抑郁中的自我。他認(rèn)為自我意識到無助是抑郁的核心。他從造成這種情況的條件中、從恢復(fù)的企圖中、從惡化的條件中、從抑郁的間接使用中區(qū)分出基本的機(jī)制。攻擊和口欲期性格是惡化抑郁的條件，自我憎恨對自尊的打破是次要的。通過達(dá)到特定目標(biāo)（成為可愛的、好的、強(qiáng)壯的）自尊可以重新獲得。Bibring的理論說明了自我的一種情感狀態(tài)，與嬰兒時期無助感狀態(tài)有共鳴式的固著。這種狀態(tài)在個體自尊受損時蘇醒，并當(dāng)自戀與無助感產(chǎn)生張力時導(dǎo)致抑郁。
舒適和自信的感覺構(gòu)成了自尊，這依賴于他稱之為自戀的渴望的特定目標(biāo)的獲得。Bibring區(qū)分了三組與特殊性心理階段相聯(lián)系的自戀性質(zhì)的渴望：（1）希望被愛、被贊賞，希望成為有價值（口欲期），（2）希望成為好的，成為可愛的（肛欲期），（3）希望成為強(qiáng)壯、超級、巨大、安全（陽具期）。在這種意義上，抑郁的脆弱不僅在于口欲期的固著，也可能發(fā)生在任何性心理發(fā)展層次。Anthony進(jìn)一步精細(xì)化了這種聯(lián)系。
發(fā)展層次 自戀渴望 防御需要 抑郁發(fā)生于下列產(chǎn)生 核心沖突
口欲期 被愛
獲得支持
被照料 被讓獨(dú)立
被讓自我-支持 不被愛
不被獨(dú)立 依賴的需要
肛欲期 成為好的
成為可愛的
成為干凈的 不成為壞的和挑釁的
不成為有敵意的
不成為臟的 缺乏對沖動和客體的控制
感到無助感
罪感 控制
陽具期 被贊賞
成為注意中心
成為強(qiáng)壯的和成功的 成為溫和的
不引人注意
成為順從的 害怕被打敗
害怕被嘲笑
害怕被報復(fù) 競爭
真實(shí)的或想像的無助感可能有多種原因，身體上的侵?jǐn)_通過耗竭個體和讓個體不能滿足他的渴望，這可能會導(dǎo)致抑郁。心理上的因素通過打破渴望的平衡，也會帶來同樣結(jié)果。這意味著，當(dāng)對保持自尊平衡所必須的相當(dāng)?shù)馁澷p需要喪失時，優(yōu)勢的防御感覺可能會被一種改變所侵?jǐn)_。這解釋了為什么抑郁不僅發(fā)生在喪失時，也可能發(fā)生在成功和勝利時。而且它很清楚的區(qū)分了低自尊和悲傷的情感狀態(tài)，這二者都不是抑郁的同義詞。
五．Rubinfine與Jacobson
Bibring被批評忽視了驅(qū)力，Rubinfine疑問為什么有些人能夠處理抑郁情感，另一些人則是屈從。他堅持攻擊需求的角色應(yīng)被整合進(jìn)抑郁的理論解釋中，他通過引入嬰兒與母親作為一個自戀聯(lián)合體的概念來做到這一點(diǎn)。當(dāng)這個聯(lián)合體被瓦解時，會導(dǎo)致無助感、自戀的幻滅以及因而發(fā)生的憤怒。這導(dǎo)致過早的意識到分離開的客體與過早的區(qū)分出攻擊性的驅(qū)力。抑郁情感是一種由于自我的柔弱與無助感導(dǎo)致的目標(biāo)無法達(dá)到的信號。和自我對焦慮信號的掌握相平行，這兒也有一種增加的能力以掌握抑郁。
Jacobson認(rèn)為發(fā)展的基本目標(biāo)是整合、組織那些客體代表進(jìn)入一個穩(wěn)定的自我。為了完成這個目標(biāo)，兒童在不同的發(fā)展階段處理和中性化他的攻擊沖動和幻想。在早期階段，這些沖動和幻想受兒童對世界及其父母的魔術(shù)和萬能的觀念影響。通過漸進(jìn)的和適宜的挫折和失望，兒童逐漸能夠整合那些知覺，并接受和建立一個更現(xiàn)實(shí)的父母形象。同時，兒童能形成一個更穩(wěn)定的和有區(qū)分的自我形象。不過，如果過早的或創(chuàng)傷性的失望發(fā)生，兒童的萬能觀念不能被逐漸中性化，將會建起一種父母和自身的無價值的觀念。作為一種結(jié)果，萬能的報復(fù)的幻想將會被保留。突然成為無價值的父母將不僅是無用的，還將是壞的和成分的來源。由于缺乏自我區(qū)分的發(fā)展，兒童也將自身歸結(jié)為與父母一樣的自我緊縮和自我破壞。作為一種結(jié)果，兒童發(fā)展了一種早熟的和原始的懲罰超我以投入原始的和萬能的攻擊中。這種現(xiàn)象被認(rèn)為是抑郁癥中占主導(dǎo)地位的悲觀主義的來源。這種發(fā)展的“原始的抑郁”通過成年時的幻滅而被激活。
攻擊的優(yōu)勢和懲罰的超我對自尊的改變是有作用的。Jacobson將自尊定義為一種情感—認(rèn)知狀態(tài)，是對自我形象（自己知覺自身的方式）與希望的自我（理想自我）的差異或調(diào)和的解釋。她也認(rèn)為低自尊是抑郁的精神病理學(xué)的中心問題。在討論精神病性的和神經(jīng)癥性的抑郁時，她指出，自尊和兩者都有關(guān)。不同在于前者由于更有缺陷的先前存在的自我和超我的構(gòu)成，退行的程度更強(qiáng)烈，到了一個更原初的層次。
六．Spitz、Bowlby、Klein和Sandler
Spitz、Bowlby、Klein、Sandler等人開始直接觀察兒童，以取代以前的精神分析學(xué)者從成人的情況來推測。Spitz通過對與坐牢的母親分離七個月的嬰兒的觀察，總結(jié)出嬰兒的情感狀況影響它的母親客體的知覺和聯(lián)系。母嬰間的交互作用在嬰兒獲得語言能力以前很久就同時影響了母親和嬰兒，并是她們間交流系統(tǒng)的基礎(chǔ)。作為外部輔助自我的母親功能對嬰兒發(fā)展是至關(guān)重要的。
他提出例如了三個重要的“心理組織者”：微笑的反應(yīng)、分離的焦慮和表達(dá)出“不”的能力，母親作為外部輔助自我通過提供適宜的挫折來對嬰兒的發(fā)展階段作出合適的干預(yù)。Spitz認(rèn)為微笑的反應(yīng)是知覺和建立起自我的開始。分離的焦慮將驅(qū)力和客體整合在一起，將自我建成一個有組織化的心理結(jié)構(gòu)，有不同的系統(tǒng)、裝備和功能。表達(dá)出“不”的能力打開了建立正常的客體關(guān)系的發(fā)展道路。這些使自我的出現(xiàn)和合適的人際交往模式水平的開始成為可能。
在6-8月時，如果母嬰分離，好的母嬰關(guān)系不能建立，一系列從易哭、失眠、體重下降到運(yùn)動遲緩等的癥狀可能會出現(xiàn)。因此，Spitz認(rèn)為：看起來任何替代物都至少和不能滿足（嬰兒）的生物性的母親一樣好。當(dāng)剝奪母親繼續(xù)時，嬰兒會開始悲觀、退縮缺乏協(xié)調(diào)，甚至死去。
Bowlby以“依戀理論”解釋了嬰兒的行為。他假設(shè)當(dāng)母親客體暫時無法獲得時，依戀過程被打斷，一系列如抗議、沮喪、分離的行為將會作為結(jié)果出現(xiàn)。這些還是正常悲傷的一部分，但可能會成為日后病理性抑郁的基礎(chǔ)。
包括Robertson和Anna Freud的很多學(xué)者對喪失和抑郁的關(guān)系提出了疑問，Klerman在回顧文獻(xiàn)后，得出結(jié)論：（1）喪失和分離在所有抑郁中并非是普遍性的，（2）不是所有經(jīng)驗(yàn)到喪失和分離的個體都會患抑郁癥，（3）在臨床抑郁癥中喪失和抑郁并不特殊。近來的研究也表明兒童時期父母的死亡對成年后得抑郁癥的風(fēng)險只有很小的影響。
既然父母的替代物可以提供心理上的支持，而不會有任何基本侵?jǐn)_會發(fā)生，那么父母的缺席可能就不會導(dǎo)致一種不正常的狀態(tài)。另一方面，如Spitz所論，如果缺少情感的獲得的話，父母的在場也不能排除喪失經(jīng)驗(yàn)的存在。這些說明如何評價喪失是一個主要的問題。
Klein建起一個復(fù)雜的客體關(guān)系內(nèi)化系統(tǒng)，她假設(shè)了兩個基本發(fā)展位置的存在。按順序是精神分裂—妄想和抑郁的位置。在獲得與整個客體相聯(lián)系的能力前，嬰兒是將母親客體分裂成好的部分和壞的部分。發(fā)展的任務(wù)之一就是將這些好的和壞的部分客體進(jìn)行內(nèi)化，并整合成一個完整客體，同時處理和減小對這些客體的矛盾情感。按Klein的觀點(diǎn)，嬰兒為了保護(hù)自身以防止壞的內(nèi)化的部分客體的危險，他會將壞的內(nèi)部客體投射到環(huán)境中去。以這種方式，嬰兒會經(jīng)驗(yàn)到來自外界的焦慮，即所謂的“迫害性焦慮”，這也是精神分裂位置的特點(diǎn)。抑郁的位置在嬰兒4-5個月的時候發(fā)生，這時他已經(jīng)能夠知覺和形成完整客體了，并把自身與這個客體相聯(lián)系起來。嬰兒通過知覺到他的依賴性以及本能和目標(biāo)間的矛盾來知曉自身。由于成熟，嬰兒現(xiàn)在能夠認(rèn)識到好的和壞的部分客體都屬于同一個母親。但是，在這個階段，嬰兒必須要處理他自己的矛盾意向，因?yàn)樗巡荒茉偻饣膲牡牟糠挚腕w了。由于兒童對現(xiàn)實(shí)觀念的激烈變更，內(nèi)投被增強(qiáng)了?，F(xiàn)在，攻擊性被認(rèn)識到是他自己的，一個新的焦慮隨之產(chǎn)生。他害怕他自身的破壞沖動已經(jīng)破壞或?qū)茐乃麗酆鸵蕾嚨耐粋€客體。這即被Klein稱之為“抑郁性焦慮”，是抑郁位置的中心焦慮。Klein認(rèn)為抑郁位置永遠(yuǎn)不會被徹底修通，與矛盾和罪感有關(guān)的焦慮就像喪失的處境會喚醒抑郁體驗(yàn)一樣，時常會和我們在一起。在抑郁位置經(jīng)驗(yàn)到的悲傷的痛苦與彌補(bǔ)的驅(qū)力發(fā)展起來以重建所愛的內(nèi)部和外部客體，這被認(rèn)為是日后創(chuàng)造力和升華的基礎(chǔ)。
Klein的追隨者強(qiáng)調(diào)了母親的品質(zhì)對客體內(nèi)化的結(jié)果有著積極或消極的影響。至少，，對這種矛盾意向的健康解決方式應(yīng)是成功的忍受而非原始的報復(fù)或是向內(nèi)的破壞。對這種抑郁位置的偏離會是抑制、沮喪、或是逃離以反抗好的客體的保存。另一種防御方式則是否認(rèn)好的客體的重要性。在這種情況下，客體撤回到自身來防御，以保持自足的感覺，從而對他人沒有需要。對這種理論的一種批評是兒童在獲得象征思維前不大可能會有一種幻想的生活和依賴的知覺。
Sandler提供了一種兒童期“抑郁反應(yīng)”的觀點(diǎn)，他假設(shè)了一種舒適（Well-being）的基本理想狀態(tài)，認(rèn)為這是比自尊更基礎(chǔ)的，自尊是在其上建立起來的。他們認(rèn)為一種心理生物的舒適狀態(tài)存在與嬰兒和母親客體的動力關(guān)系中。當(dāng)這種平衡被改變時，會帶來這種狀態(tài)的改變，即他們所說的“抑郁反應(yīng)”。 Sandler將這種反應(yīng)看作在發(fā)展中是和焦慮一樣基礎(chǔ)的。抑郁反應(yīng)并非抑郁癥的同義詞，只有當(dāng)無助感和放棄發(fā)生時，才可以談?wù)撘钟舭Y。承接Spitz，Sandler注意到喪失的東西正是舒適的狀態(tài)，在與客體聯(lián)系中，心理生物的自我組織的整合。因此，客體扮演了一種對保持兒童安全感和舒適狀態(tài)的障礙。它的喪失導(dǎo)致了自戀的（自我）整合的喪失。
總之，抑郁的發(fā)展觀點(diǎn)指出，抑郁作為一種情感狀態(tài)在心理形成中扮演了重要角色。而且，喪失可能在口頭語言出現(xiàn)以前發(fā)生并被經(jīng)驗(yàn)到，成為人類成長的主要部分。只有當(dāng)一種穩(wěn)定的無助感、無希望感、癱瘓狀態(tài)存在時，才有抑郁癥的出現(xiàn)。因此，可以概括的說，抑郁癥是一種適應(yīng)現(xiàn)象，像焦慮一樣，抑郁反應(yīng)是機(jī)體克服暫時無助感的一種標(biāo)志，當(dāng)其失敗了，則會有臨床意義上的抑郁癥。如Klerman言，抑郁是部分成功適應(yīng)中不適應(yīng)的結(jié)果。
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