五種常見的不合理處方
在藥店的日常工作中，收到存在不合理用藥現(xiàn)象的處方比較常見。這些不合理處方輕則影響治療效果，耽誤病情，同時(shí)造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失；重則可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)或毒副作用，甚至危及患者生命。筆者根據(jù)工作所見，收集并整理了五種常見的不合理處方并試作用藥分析，供藥店的藥師朋友參考。
■聯(lián)合用藥不合理
案例1：某女性患者，26歲，因出現(xiàn)月經(jīng)增多、皮膚淤斑一個(gè)多月而到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。首診醫(yī)生診斷她為維生素C缺乏癥，給予50%葡萄糖注射液加維生素C注射液0.2克靜脈注射、5%葡萄糖生理鹽水注射液250毫升加欣維(商品名，內(nèi)含維生素C0.1克)1支靜脈點(diǎn)滴；每天1次，連用7天。當(dāng)使用上述藥物治療3天后，該患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，第四天出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，故到某藥店向藥師咨詢。藥師考慮出現(xiàn)這些癥狀是維生素C和欣維聯(lián)用所致的不良反應(yīng)，建議停用二藥并給予抗過敏治療，一天后患者癥狀緩解。
分析：給予維生素C缺乏癥患者使用維生素C注射液或欣維未嘗不可，但本例純屬重復(fù)用藥。因?yàn)橹委熅S生素C缺乏癥使用維生素C0.2克，每天1次，已經(jīng)足夠，再使用欣維則純屬多此一舉，不但浪費(fèi)藥物，而且導(dǎo)致不良反應(yīng)或毒副作用的發(fā)生，故大可不必二藥聯(lián)用。此外，殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用、乳酶生與抗菌藥聯(lián)用、降糖藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用等也屬于聯(lián)合用藥不合理。
■使用溶媒不合理
案例2：某男性患者，34歲，因發(fā)熱、咽痛、咳嗽4天而到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。醫(yī)生診斷他為急性上呼吸道感染(細(xì)菌性)，給予柴胡注射液4毫升肌肉注射退熱、5%葡萄糖注射液500毫升加青霉素粉劑480萬單位靜脈點(diǎn)滴(敏試后)，以及止咳化痰治療。經(jīng)上述治療3天后患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生考慮為“青霉素耐藥”?；颊叩侥乘幍曜稍兯帋煾挠煤嗡幒?，藥師經(jīng)詳細(xì)詢問患者病史尤其是用藥史后，考慮出現(xiàn)這種現(xiàn)象為使用溶媒不當(dāng)所致的青霉素療效降低，建議改用0.9%生理鹽水作溶媒后，治療效果顯著。
分析：細(xì)菌性上呼吸道感染使用青霉素治療是正確的。但本例中醫(yī)生錯(cuò)在使用5%葡萄糖注射液作溶媒，以致青霉素療效降低、治療效果不顯著而被誤以為是“青霉素耐藥”。青霉素在中性環(huán)境下比較穩(wěn)定，當(dāng)以酸性或堿性較強(qiáng)的液體作為溶媒時(shí)，則會(huì)加速青霉素的分解、破壞。此外，使用葡萄糖注射液溶解紅霉素、使用碳酸氫鈉稀釋去甲腎上腺素等，也屬使用溶媒不合理。
■選用藥物不合理
案例3：某女孩3歲半，因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽15天，伴嘔吐、腹瀉4天而到某村衛(wèi)生站就診。醫(yī)生診斷她為急性支氣管炎并有消化道感染，給予0.9%生理鹽水150毫升加氨芐青霉素粉劑2克靜脈點(diǎn)滴(敏試后)，以及其他對(duì)癥支持治療。經(jīng)上述治療3天后，患者發(fā)熱、咳嗽癥狀消失，但嘔吐、腹瀉仍未見明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生考慮為氨芐青霉素治療胃腸道感染療效不明顯，欲改用0.5%環(huán)丙沙星100毫升靜脈點(diǎn)滴，恰好被前來聯(lián)系工作的某藥店藥師發(fā)現(xiàn)并糾正。
分析：初發(fā)的上呼吸道感染大多為革蘭氏陽性菌感染，故選用氨芐青霉素基本正確。但當(dāng)考慮患者并發(fā)胃腸道感染時(shí)，則可考慮使用對(duì)革蘭氏菌作用較強(qiáng)的喹諾酮類藥物如氟哌酸、環(huán)丙沙星和氧氟沙星等——但14歲以下兒童禁用，這是因?yàn)?4歲以下兒童正處于骨骼生長(zhǎng)發(fā)育旺盛期，而本類藥物對(duì)他們的骨骼組織有不良影響(主要為損害軟骨，影響骨組織生長(zhǎng)發(fā)育)。此外，青霉素過敏者使用頭孢菌素、前列腺肥大者使用山莨菪堿等也屬選用藥物不合理。
■用量用法不合理
案例4：某男性患者，58歲，患有原發(fā)性高血壓病12年，一直到某藥店購(gòu)買口服降壓藥自我藥療，血壓雖有下降，但時(shí)有反復(fù)。不久前的一天，該患者頭暈、頭痛等高血壓癥狀再發(fā)，故到某基層醫(yī)院就診。醫(yī)生認(rèn)為他血壓反復(fù)、波動(dòng)大的原因是使用普通藥物，血藥濃度高時(shí)血壓降幅大，血藥濃度低時(shí)血壓升幅高，故建議改用硝苯地平控釋片，每12小時(shí)1?！蚧颊邽槭状问褂帽舅?，故建議每次暫時(shí)服半片(用手掰開)。經(jīng)上述治療1周后，患者上述癥狀仍照常，故到原來買藥的藥店咨詢藥師。藥師經(jīng)詢問藥品使用情況后告訴患者，出現(xiàn)這種情況，是使用硝苯地平控釋片不當(dāng)——把其一分為二所致。經(jīng)改為整片服用后，該患者血壓長(zhǎng)期控制在滿意范圍內(nèi)。
分析：常規(guī)降壓藥系服下后整片或整粒崩解，然后吸收入血，故可造成短時(shí)間內(nèi)血藥濃度驟升，血壓驟然下降；而當(dāng)藥物經(jīng)分布、代謝和排泄后，血藥濃度降低，血壓也隨之下降，故導(dǎo)致一天24小時(shí)血壓不平穩(wěn)，對(duì)心腦血管不良影響大。使用控釋劑可改變上述情況。但單劑量包裝控釋片與需整片吞服的藥物采用半片用法，同樣可導(dǎo)致藥物短時(shí)間內(nèi)釋放速度增快，血藥濃度驟升，血壓大起大落，以致無法發(fā)揮控釋劑的特殊作用。故使用控釋劑不宜掰開服。此外，青霉素和頭孢菌素類半衰期短的藥物給藥次數(shù)不足、中長(zhǎng)效磺胺藥和半衰期長(zhǎng)的控釋劑藥物給藥次數(shù)增多，也屬用量用法不合理。
■特殊藥物超劑量
案例5：某女性患者，31歲，因工作緊張、心理壓力大、與丈夫關(guān)系不和而出現(xiàn)精神失常癥狀，由家人帶到某精神病院就診。醫(yī)生診斷她為某種精神病，給予阿普唑侖和氯硝安定口服，用量7天，并囑服完后回院再開藥。7天后，該女士用完上述藥物，為貪圖方便，到當(dāng)?shù)啬乘幍曩?gòu)買上述藥物自我藥療。藥師不明規(guī)定，輕易滿足了該女士的要求。1個(gè)月后，該女士出現(xiàn)煩躁不安等精神失常癥狀，家人趕緊將她送回精神病院就診，醫(yī)生診斷她為過量服用上述藥物所致。
分析：國(guó)家有關(guān)部門頒布的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》第十一條規(guī)定，第二類精神藥品的處方，每次不超過7天用量，且有資格銷售此類藥品的藥店藥師應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)生處方配藥。而本例中的藥物為第二類精神藥品，故藥師輕易滿足患者要求的做法，明顯違反了上述規(guī)定，以致患者連服1個(gè)多月后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其教訓(xùn)值得吸取。此外，一次開給患者超過7天的安定、魯米那或眠爾通等，也屬不合理處方。
除此之外，在藥店收到的處方中，存在不合理用藥現(xiàn)象還有很多，如青霉素顆粒劑與氨芐青霉素顆粒劑聯(lián)用、莫得西斯片與洛可沙膠囊聯(lián)用、慢性腎功能衰竭無尿患者使用氯化鉀溶液或片劑，等等。希望各位醫(yī)生和患者雙方都能遵守有關(guān)規(guī)定，合理使用藥物；而藥店藥師也應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，把好用藥最后一關(guān)，以確?；颊哂盟幒侠?、安全、經(jīng)濟(jì)和有效。
