導(dǎo)語(yǔ)
動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓治療中為醫(yī)患共同提供了詳實(shí)、可靠的依據(jù)。從 2015 年《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》到 2018 年中國(guó)高血壓防治指南，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)始終在評(píng)估降壓治療的療效、難治性高血壓的診治等方面扮演著重要角色。
《2020 中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》于今日重磅發(fā)布，相對(duì) 2015 年發(fā)表的《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》更新了諸多內(nèi)容，為突破我國(guó)高血壓治療困境又邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。指南詳細(xì)介紹了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在我國(guó)高血壓治療中的應(yīng)用與價(jià)值（圖 1）。
其中，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），由于良好遏制夜間血壓作用，首次獲得國(guó)內(nèi)高血壓指南推薦，為何一個(gè)作為治療心衰的藥物，能夠在高血壓治療方面獲得指南推薦，快來(lái)與我們一探究竟。
圖 1 《2020 中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》發(fā)布儀式
2020 指南的更新為我國(guó)高血壓治療提供了更充分的證據(jù)
高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是全球公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。近年來(lái)，我國(guó)高血壓人群仍在不斷擴(kuò)大。在本次指南發(fā)布會(huì)上，中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席王繼光教授指出，我國(guó)高血壓管理面臨的挑戰(zhàn)主要是高血壓的高患病率、低知曉率及低控制率等問(wèn)題（圖 2）。
圖 2 王繼光教授現(xiàn)場(chǎng)解讀《2020 中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》
我國(guó)高血壓患病率（25.2%）與亞洲（27%）基本持平[1]，甚至有趕超美國(guó)（35.3%）和歐洲（42.8%）的趨勢(shì)[2-4]。但是，我國(guó)高血壓的控制率卻只有13.8%，與美國(guó)（53.8%）和歐洲（48.4%）存在巨大差距[2-4]（圖 3）。而且，中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告 2019 概要也指出，雖然我國(guó)加強(qiáng)了對(duì)高血壓的宣傳和科普，但總體知曉率和控制率仍不令人滿意[5]。
圖 3 中國(guó)、亞洲與歐美國(guó)家的高血壓達(dá)標(biāo)率
全面、詳實(shí)的血壓評(píng)估對(duì)高血壓的治療價(jià)值不言而喻。王繼光教授表示，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是目前最佳血壓評(píng)估方法，可評(píng)估 24 小時(shí)血壓晝夜節(jié)律，準(zhǔn)確識(shí)別隱蔽性高血壓、夜間高血壓等問(wèn)題。同時(shí)增加了血壓測(cè)量可及性，可提高人群高血壓知曉率，并為高血壓個(gè)體化（精準(zhǔn)）治療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。
本次《2020 中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》的更新，相較于 2015 年《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》、2019 年《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)亞洲專家組共識(shí)建議》，不僅提供了更為豐富的診斷和治療意見(jiàn)，而且與既往的共識(shí)地位不同，指南提供了更為堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)，是臨床應(yīng)用最具權(quán)威性的參考。
《2020 中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》詳細(xì)介紹了動(dòng)態(tài)血壓計(jì)的選擇與監(jiān)測(cè)方法、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果判定與臨床應(yīng)用、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥及特殊人群動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等內(nèi)容[6]（圖 4）。其中指南特別指出，為有效遏制夜間高壓，指南推薦使用新型降壓藥物 ARNI 作為治療方案[6]，這意味著 ARNI 不僅是治療心衰的利器，更在高血壓治療方面具有廣闊前景。
圖 4《2020 中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》更新要點(diǎn)總結(jié)
ARNI 降壓效果出色，指南推薦用于夜間高壓的治療
相比于白天血壓，夜間血壓與全因死亡和心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)更為密切，并能獨(dú)立于白天血壓預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。夜間收縮壓每增加 20 mmHg，全因死亡和心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加約 23%和 36%[8]。此外，我國(guó)人群?jiǎn)渭円归g高血壓患病率約為 10%，顯著高于歐美人群（6.0%～7.9%）[9]。
作為治療心衰的藥物，ARNI 首次獲得指南推薦，作為新型降壓藥物用于夜間高壓的治療。指南提出，控制夜間高血壓，在排除繼發(fā)性因素后，建議使用長(zhǎng)效藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療控制白天合并夜間高血壓；或使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲纈沙坦等。其實(shí)，但早在 2010 年 ARNI 就已開(kāi)始高血壓治療的探索，相關(guān)研究成果也發(fā)表于 Lancet 雜志。研究顯示，200mg ARNI vs. 160mg 纈沙坦，ARNI 能將收縮壓平均再降低 5.28～6.01 mmHg[10]（圖 5）。
圖 5 不同劑量的 ARNI 與纈沙坦對(duì)平均靜息收縮壓的影響
ARNI 不僅能夠有效降低血壓，而且降壓作用持久，對(duì) 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓和夜間高壓更具優(yōu)勢(shì)。相較于 5mg 氨氯地平，200mg ARNI + 5mg 氨氯地平聯(lián)用方案在白天和夜間動(dòng)態(tài)血壓控制方面更為出色。研究顯示，相較于基線而言，ARNI + 氨氯地平和氨氯地平單藥對(duì)白天動(dòng)態(tài)收縮壓和舒張壓的降幅分別是 14.2 ± 1.0/8.0 ± 0.7mmHg 和 1.7 ± 1.0/0.7 ± 0.7mmHg，而對(duì)夜間動(dòng)態(tài)收縮壓和舒張壓的降幅分別是14.0 ± 1.0/8.5 ± 0.7 mmHg和 0.5 ± 1.0/0.3 ± 0.7 mmHg，提示 ARNI + 氨氯地平方案能夠更好的降低 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓[11]（圖 6～7）。
圖 6 ARNI + 氨氯地平 vs. 氨氯地平對(duì)平均動(dòng)態(tài)收縮壓的影響
圖 7 ARNI + 氨氯地平 vs. 氨氯地平對(duì)平均動(dòng)態(tài)舒張壓的影響
同樣，作為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性對(duì)照、平行組的 PARAMETER 研究，比較了 ARNI 與奧美沙坦對(duì)老年收縮期高血壓患者中心血流動(dòng)力學(xué)的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在 12 周時(shí)，相較于 40mg 奧美沙坦，400mg ARNI 能額外將中心主動(dòng)脈收縮壓降低 3.7mmHg，中心主動(dòng)脈脈壓降低 2.4mmHg（圖 8）；平均 24小時(shí)動(dòng)態(tài)肱動(dòng)脈收縮壓及中心主動(dòng)脈收縮壓分別降低 4.1mmHg及 3.6mmHg，并且 ARNI 對(duì)夜間高壓的控制明顯優(yōu)于奧美沙坦（圖 9）[12]。
圖 8 ARNI 比奧美沙坦更好地降低中心主動(dòng)脈收縮壓（CASP）和中心主動(dòng)脈脈壓（CAPP）
圖 9 較基線，在第 12 周和 52 周時(shí)，24 小時(shí)平均肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈收縮壓變化曲線
而且，該效果也在 ARNI 的中國(guó) III 期臨床試驗(yàn)中得到了印證。相對(duì)于 20mg 奧美沙坦，200mg/400mg ARNI 在平均動(dòng)態(tài)血壓、白天動(dòng)態(tài)血壓、夜間動(dòng)態(tài)血壓及平均動(dòng)態(tài)脈壓控制方面效果更好（圖 10）[13]。
圖 10 相較于奧美沙坦，ARNI 更好的控制平均動(dòng)態(tài)血壓、白天/夜間動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)脈壓
ARNI 在高血壓治療中的優(yōu)勢(shì)，源于其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)和降壓機(jī)制
傳統(tǒng)的單片復(fù)方制劑是兩種成分的簡(jiǎn)單結(jié)合，存在成分占比不固定，結(jié)構(gòu)松散等問(wèn)題。而 ARNI 是一種新型單一共晶體，其主要成分沙庫(kù)巴曲與纈沙坦兩者以穩(wěn)定的共價(jià)鍵緊密結(jié)合，成分占比固定。兩種成分協(xié)同作用確保了 ARNI 在高血壓治療中的先天優(yōu)勢(shì)（圖 11）。
圖 11 ARNI 是一種新型共晶體，結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定、溶出度更高
ARNI 具備獨(dú)特的雙通道作用機(jī)制，沙庫(kù)巴曲能夠充分增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，起到利納排尿、擴(kuò)張血壓的作用；纈沙坦則能充分抑制 RAAS 系統(tǒng)，改善水鈉潴留，抑制血壓升高（圖 12）。
圖 12 ARNI 具有獨(dú)特雙通道作用機(jī)制，抑制 RAAS 系統(tǒng)同時(shí)增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)
ARNI 獨(dú)特的結(jié)構(gòu)和雙通道作用機(jī)制決定了其出色的降壓效果和心血管保護(hù)作用。高血壓的背后伴隨著神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的紊亂，最主要的是 RAAS 系統(tǒng)的激活和交感神經(jīng)的興奮。ARNI 激活了體內(nèi)的利鈉肽系統(tǒng)，通過(guò)增加腎臟排鈉利尿（腎性機(jī)制）、促進(jìn)血管擴(kuò)張/抑制血管收縮（血管機(jī)制）及直接抑制 RAAS 并抑制交感神經(jīng)興奮（神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制）有效控制血壓（圖 13）。
圖 13 利鈉肽降壓作用概覽
高血壓會(huì)導(dǎo)致血管的動(dòng)脈粥樣硬化、誘發(fā)惡性心律失常并最終導(dǎo)致嚴(yán)重的心功能不全，是心血管事件鏈上必不可少的一環(huán)。因此，高血壓的治療不僅要求血壓達(dá)標(biāo)，最根本的目的是降低整個(gè)心血管事件鏈風(fēng)險(xiǎn)。ARNI 不僅能夠保證充分降壓，更關(guān)注于心臟、腎臟及大血管整體心血管事件連的保護(hù)。
小結(jié)
PARADIGM-HF 試驗(yàn)奠定了 ARNI 在 HFrEF 心衰中的治療地位，近期美國(guó) FDA 也基于 PARAGON-HF 的優(yōu)異結(jié)果，使 ARNI 獲批了首個(gè) HFpEF 適應(yīng)癥。同時(shí)，我國(guó)發(fā)布的《2020 心肌梗死后心力衰竭防治專家共識(shí)》也建議心梗后心衰的患者早期使用 ARNI，通過(guò)改善心臟重構(gòu)來(lái)阻斷或延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展。ARNI 之所以能夠改善心衰患者預(yù)后，源于其抑制心室重構(gòu)的作用，而高血壓作為重要的心血管危險(xiǎn)因素，位于整個(gè)心血管事件鏈的最上游（圖 14）。
《2020 中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》的發(fā)布，為我國(guó)高血壓治療決策的制定帶來(lái)了充分的依據(jù)。ARNI 首次獲得指南推薦用于夜間高壓的治療，這得益于 ARNI 出色的臨床試驗(yàn)結(jié)果和獨(dú)特的先天結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制。ARNI 即將在中國(guó)獲批高血壓適應(yīng)癥，其意義重大。ARNI 不僅是如今 5 大類降壓藥物的有力補(bǔ)充，為我國(guó)高血壓的治療賦予強(qiáng)效的武器，更能在平穩(wěn)持續(xù)降壓的同時(shí)，保護(hù)靶器官，實(shí)現(xiàn)心血管事件鏈的全程獲益。
圖 14 ARNI 實(shí)現(xiàn)了心血管事件鏈的全程獲益
參考文獻(xiàn)
[1]Soenarta A A, Buranakitjaroen P, Chia Y C, Chen C H, Nailes J, Hoshide S, Minh H V, Park S, Shin J, Siddique S, Sison J, Sogunuru G P, Sukonthasarn A, Tay J C, Teo B W, Turana Y, Verma N, Wang T D, Zhang Y Q, Wang J G, Kario K. An overview of hypertension and cardiac involvement in Asia: Focus on heart failure [J]. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn), 2020, 22(3): 423-430.
[2]Muntner P, Hardy S T, Fine L J, Jaeger B C, Wozniak G, Levitan E B, Colantonio L D. Trends in Blood Pressure Control Among US Adults With Hypertension, 1999-2000 to 2017-2018 [J]. Jama, 2020, 324(12): 1190-1200.
[3]De Smedt D, De Backer T, Petrovic M, De Backer G, Wood D, Kotseva K, De Bacquer D. Chronic medication intake in patients with stable coronary heart disease across Europe: Evidence from the daily clinical practice. Results from the ESC EORP European Survey of Cardiovascular Disease Prevention and Diabetes (EUROASPIRE IV) Registry [J]. International journal of cardiology, 2020, 300(7-13.
[4]Reuter H, Jordan J. Status of hypertension in Europe [J]. Current opinion in cardiology, 2019, 34(4): 342-349.
[5]中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019 概要.
[6]中國(guó)高血壓聯(lián)盟《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》委員會(huì). 2020中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南 [J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）, 2021, 13(3): 34-51.
[7]Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen T W, Kikuya M, Bj?rklund-Bodeg?rd K, Richart T, Ohkubo T, Kuznetsova T, Torp-Pedersen C, Lind L, Ibsen H, Imai Y, Wang J, Sandoya E, O'Brien E, Staessen J A. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study [J]. Lancet (London, England), 2007, 370(9594): 1219-1229.
[8]Yang W Y, Melgarejo J D, Thijs L, Zhang Z Y, Boggia J, Wei F F, Hansen T W, Asayama K, Ohkubo T, Jeppesen J, Dolan E, Stolarz-Skrzypek K, Malyutina S, Casiglia E, Lind L, Filipovsky J, Maestre G E, Li Y, Wang J G, Imai Y, Kawecka-Jaszcz K, Sandoya E, Narkiewicz K, O'Brien E, Verhamme P, Staessen J A. Association of Office and Ambulatory Blood Pressure With Mortality and Cardiovascular Outcomes [J]. Jama, 2019, 322(5): 409-420.
[9]Li Y, Staessen J A, Lu L, Li L H, Wang G L, Wang J G. Is isolated nocturnal hypertension a novel clinical entity? Findings from a Chinese population study [J]. Hypertension (Dallas, Tex : 1979), 2007, 50(2): 333-339.
[10]Ruilope L M, Dukat A, B?hm M, Lacourcière Y, Gong J, Lefkowitz M P. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study [J]. Lancet (London, England), 2010, 375(9722): 1255-1266.
[11]Wang J G, Yukisada K, Sibulo A, Jr., Hafeez K, Jia Y, Zhang J. Efficacy and safety of sacubitril/valsartan (LCZ696) add-on to amlodipine in Asian patients with systolic hypertension uncontrolled with amlodipine monotherapy [J]. Journal of hypertension, 2017, 35(4): 877-885.
[12]Williams B, Cockcroft J R, Kario K, Zappe D H, Brunel P C, Wang Q, Guo W. Effects of Sacubitril/Valsartan Versus Olmesartan on Central Hemodynamics in the Elderly With Systolic Hypertension: The PARAMETER Study [J]. Hypertension (Dallas, Tex : 1979), 2017, 69(3): 411-420.
[13]Huo Y, Li W, Webb R, Zhao L, Wang Q, Guo W. Efficacy and safety of sacubitril/valsartan compared with olmesartan in Asian patients with essential hypertension: A randomized, double-blind, 8-week study [J]. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn), 2019, 21(1): 67-76.
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