中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

潘文志  周達(dá)新  葛均波

相對(duì)于既往指南，《2020指南》在很多建議上并沒(méi)有采用常用的 “一刀切”的形式，而是采用根據(jù)患者多個(gè)具體指標(biāo)決策參考因素、由醫(yī)生患者共同決定（shared decision-making）采取哪種治療方案。

筆者認(rèn)為，這種形式使得處理變得更加個(gè)體化，精細(xì)化，專業(yè)化，且尊重患者的意愿。但同時(shí)，在一定程度上也可能導(dǎo)致內(nèi)容難以記憶而實(shí)際應(yīng)用一定困難，標(biāo)準(zhǔn)過(guò)度靈活而難以質(zhì)控的缺點(diǎn)。例如，對(duì)于65-80歲、非外科手術(shù)患高?；蚪芍囟戎鲃?dòng)脈瓣狹窄患者，是選擇經(jīng)導(dǎo)管置入（TAVR）還是選擇外科手術(shù)，取決于病人的預(yù)期壽命或人工瓣膜壽命，由醫(yī)患共同決定，然后在詳細(xì)解說(shuō)9個(gè)維度的指標(biāo)來(lái)判斷選哪種方案更合適（表1 ）。在對(duì)于瓣膜血栓患者處理（選擇溶栓或者外科手術(shù)）、生物瓣或機(jī)械瓣選擇，也是采用這種多維度指標(biāo)綜合判斷方式。

 表1   主動(dòng)脈瓣狹窄患者選擇TAVR或者SAVR的參考因素

《2020指南》對(duì)這個(gè)問(wèn)題更加強(qiáng)調(diào)、細(xì)化。將瓣膜中心分為初級(jí)瓣膜中心（Primary Valve Center）及綜合性瓣膜中心（Comprehensive Valve Center），并對(duì)其該具備條件及義務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。由于《2020指南》患者的治療決策更加個(gè)體化，MDT作用就顯得更加重要，患者該不該手術(shù)、采用何種手術(shù)策略需要MDT的共同決策。

除此之外，對(duì)于TAVR術(shù)后患者，推薦使用RAS阻滯劑（ACEI或ARB），臨床研究顯示其能明顯降低患者一年死亡率（IIb 類推薦），特別是對(duì)EF正?；颊咝Ч黠@。主動(dòng)脈瓣反流患者TAVR證據(jù)較少，指南不建議對(duì)于適合外科手術(shù)患者行TAVR手術(shù)（III類指征）。

對(duì)于外科二尖瓣手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了瓣膜修復(fù)重要性，增加了風(fēng)濕病MR患者的外科瓣膜修復(fù)，這類患者可在綜合的瓣膜中心、有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行外科瓣膜修復(fù)（IIb）。

抗栓治療是人工瓣膜置換術(shù)后管理重要的方面?！?020指南》抗栓治療的推薦較《2017指南》無(wú)太大變化。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低的、TAVR術(shù)后也可以維生素K拮抗劑（VKA）抗凝3個(gè)月（Ⅱb類推薦，證據(jù)級(jí)別 B-NR），也可以選擇阿司匹林加氯吡格雷雙抗3-6個(gè)月，然后再阿司匹林終生服用（Ⅱb類推薦，證據(jù)級(jí)別 B-NR）。然而，指南新增了一條建議，對(duì)于TAVR術(shù)后患者，也可以直接以阿司匹林75-100mg單抗，這和Popular TAVR-A研究結(jié)果結(jié)論一致（Ⅱa類推薦，證據(jù)級(jí)別 B-R）。建議對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低的、外科生物瓣置換術(shù)后VKA抗凝3-6個(gè)月（Ⅱa類推薦，證據(jù)級(jí)別 B-R），之后阿司匹林抗栓。

對(duì)于機(jī)械瓣置換術(shù)后，主動(dòng)脈瓣華法林抗凝INR 目標(biāo)值2.5，二尖瓣華法林法林抗凝INR 目標(biāo)值3.0。 

對(duì)于機(jī)械瓣患者因?yàn)樾枰袛嗫鼓龝r(shí)候的橋接治療，推薦：創(chuàng)傷小的、出血容易控制的手術(shù)或者操作，無(wú)需中斷VKA（Ⅰ類推薦，證據(jù)級(jí)C，同2014指南）；但對(duì)于有合并其他血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、使用老一代的機(jī)械瓣或者二尖瓣置換患者，需要抗凝橋接治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)級(jí)C-LD，較2014年指南推薦級(jí)別降低）。