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兩例精彩的病例分別來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院方躍華教授和南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院周芳教授。方躍華教授首先帶來(lái)1例慢性心衰合并低血壓病例。此例患者主因“活動(dòng)時(shí)胸悶氣急1年，加重伴咳嗽咳痰1周”入院。患者長(zhǎng)期血壓偏低，一般90/55 mmHg左右，入院時(shí)查體為86/56 mmHg。診斷為：心功能III級(jí)，擴(kuò)張型心肌病，室性期前收縮，慢支、肺氣腫、肺部感染，高尿酸血癥。治療心衰的很多藥物具有降血壓的效果，因此如何平衡心衰和血壓之間的治療十分關(guān)鍵。患者入院后5天治療慢性心衰失代償?shù)陌Y狀有所緩解，調(diào)整藥物為小劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦、琥珀酸美托洛爾、螺內(nèi)酯、呋噻米?；颊叱鲈汉箝L(zhǎng)期門(mén)診規(guī)范隨訪，逐漸調(diào)整沙庫(kù)巴曲纈沙坦劑量至200mg Bid，隨著心功能的改善，血壓不降反升，出院后5個(gè)月復(fù)查心臟超聲示二尖瓣反流由中度變?yōu)檩p度，6分鐘步行試驗(yàn)也由出院時(shí)的375m增加至470m。方躍華教授指出，對(duì)于低心排量引起的慢性低血壓，患者對(duì)低血壓耐受性好，增加心排量是硬道理，同時(shí)患者的規(guī)范隨訪也起到了積極作用。

周芳教授分享了1例急性心衰合并低血壓病例?；颊咭颉翱人?月，下肢水腫伴呼吸困難1月，加重1周”入院，入院時(shí)血壓84/56 mmHg，完善檢查后診斷為：擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級(jí)，肺部感染?；颊呷朐簳r(shí)處于急性心衰發(fā)作狀態(tài)，血壓偏低，治療時(shí)存在很大困難?；颊呷朐汉笥桤晁崦劳新鍫枴⑦蝗?、螺內(nèi)酯、多巴胺、左西孟旦、地高辛、沙庫(kù)巴曲纈沙坦等治療，患者急性心衰逐步緩解。為評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，完善右心導(dǎo)管檢查，同時(shí)因患者心臟纖維化廣泛，建議考慮心臟移植，目前患者等待心源，出院隨訪中。周芳教授表示，對(duì)于急性心衰合并低血壓患者，要積極尋找并干預(yù)病因，在血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)下，更有利于選擇適合的藥物治療，而在藥物治療效果較差的情況下，應(yīng)開(kāi)展IABP等機(jī)械循環(huán)支持治療，必要時(shí)考慮心臟移植治療。

兩個(gè)精彩的病例引發(fā)了參與嘉賓長(zhǎng)時(shí)間的討論，積極分享各自的觀點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)。袁璟教授表示對(duì)于慢性心衰合并低血壓患者，首先要排除誘因，如感染、原發(fā)疾病、藥物的使用等，而臨床中患者有的表現(xiàn)出對(duì)低血壓良好的耐受，有的則低血壓癥狀明顯，需要針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化治療，能夠使用RAS抑制劑等藥物的患者可以從小劑量開(kāi)始，但后續(xù)要滴定，并非小劑量一直維持，因?yàn)殡S著心功能的恢復(fù)，血壓會(huì)有回升；因此患者在出院后隨訪過(guò)程中，患者健康教育必不可少。董蔚教授在分析急性心衰合并低血壓情況時(shí)指出，對(duì)于此類(lèi)患者明確病因是首要的，在治療過(guò)程中，多巴胺等正性肌力藥物與負(fù)性肌力藥物如何取得平衡是個(gè)難點(diǎn)，血壓無(wú)疑是一個(gè)重要的衡量指標(biāo)；同時(shí)需要指出的是，血壓并非唯一的靶標(biāo)，而應(yīng)該結(jié)合患者癥狀、灌注情況、尿量等開(kāi)展多維度評(píng)估。

黃峻教授通過(guò)一段視頻，為大家闡述了心衰遇上低血壓應(yīng)如何處理。黃峻教授指出，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，臨床上心衰合并低血壓比合并高血壓更難處理，對(duì)于急性心衰合并低血壓，要注意完善患者的評(píng)估與分級(jí)，合理應(yīng)用正性肌力藥物以及體外循環(huán)支持裝置等；對(duì)于慢性心衰合并低血壓，要從癥狀、坐位、臥位、立位等多方面評(píng)估血壓，穩(wěn)定型低血壓患者可以從小劑量開(kāi)始應(yīng)用“金三角”藥物。

徐東杰教授指出，心衰合并低血壓預(yù)后較差，治療時(shí)需要打破惡性循環(huán)，創(chuàng)造條件，優(yōu)先使用對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸有好處的藥物；在藥物使用過(guò)程中，常規(guī)測(cè)定的血壓為外周血壓，可能患者中心動(dòng)脈壓尚可，因此要同時(shí)關(guān)注患者癥狀，在患者可以耐受的情況下，可能需要較長(zhǎng)時(shí)間的藥物劑量調(diào)整過(guò)程。金瑋教授總結(jié)時(shí)表示，策劃《心衰遇見(jiàn)系列》的初衷是希望通過(guò)分享病例、專(zhuān)家分析與討論、大咖闡述觀點(diǎn)等環(huán)節(jié)，讓廣醫(yī)護(hù)人員了解心衰，綜合思考并認(rèn)真對(duì)待心衰；此次參會(huì)的四家醫(yī)院都是首批通過(guò)中國(guó)心衰中心認(rèn)證的單位，應(yīng)該起到引領(lǐng)和示范作用，充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)展開(kāi)教學(xué)與交流，在后續(xù)的主題網(wǎng)絡(luò)會(huì)議中，將繼續(xù)講述在不同情況下心衰應(yīng)如何選擇診療策略，助力心衰中心建設(shè)，推進(jìn)心衰診療的規(guī)范化。