高血壓病友請注意，看看您的高血壓被誤診了嗎？
繼發(fā)性高血壓是指病因明確的高血壓，約占所有高血壓人群的5%～10%。針對病因治療后血壓可得到明顯控制，甚至完全恢復(fù)正常。
國外有報道對609例高血壓患者進(jìn)行了篩查，發(fā)現(xiàn)在1、2、3級高血壓患者中原醛的患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%；PAPY研究也指出在新診斷的高血壓患者中原醛的患病率為11.2%。同時幾個不同地區(qū)的研究表明, 在難治性高血壓患者中，原醛的患病率更高，為17%~23%。因而，原醛癥是藏匿于高血壓人群的陰性殺手，早期診斷至關(guān)重要。
2010年由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會牽頭進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥的流行病學(xué)調(diào)查，首次報道了我國難治性高血壓人群中PA的患病率為7.1%。患者主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見高醛固酮、低腎素水平。需要強(qiáng)調(diào)的是：低血鉀并非為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必備條件，因?yàn)榕R床上只有少數(shù)（9%~37%）的原發(fā)性醛固酮增多癥患者存在明顯的低鉀血癥。
我國《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》推薦對以下人群進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查：
(1)高血壓分級2級（BP＞160~180/100~110mmHg）、3級（BP＞180/110mmHg）；或持續(xù)性血壓>160/100 mmHg、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓>140/90 mmHg；或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓<140 0="">
(2)高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥；
(3)高血壓合并腎上腺意外瘤；
(4)有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<>
(5)原發(fā)性醛固酮增多癥患者中存在高血壓的一級親屬；
(6)高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。
如果存在上述情況，建議進(jìn)行篩查試驗(yàn)；篩查試驗(yàn)常采取立臥位試驗(yàn)：患者于晨8：00空腹臥位采血測血漿醛固酮及腎素活性，采血前保持臥位8h，然后站立2h后再次采血。一般計算立位血漿醛固酮與血漿腎素活性比值（ARR）。ARR＞25提示陽性，需做確診試驗(yàn)，即定性試驗(yàn)。
確診試驗(yàn)可選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn), 臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇?？诜哜c負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)，由于操作繁瑣，準(zhǔn)備時間較長，目前在國內(nèi)開展得較少；生理鹽水試驗(yàn)雖然比較常用，但由于血容量的急劇增加，會誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對于那些血壓難以控制的、心功能不全的以及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。
卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡單、安全性較高的確診試驗(yàn)，運(yùn)用廣泛且最多，具體方法為：患者于晨8：00空腹坐位采血測血漿醛固酮及腎素活性，采血前保持坐位30min，然后服用卡托普利50mg，繼續(xù)保持坐位2h后再次采血?？ㄍ衅绽囼?yàn)服藥2h后，醛固酮下降小于30％為陽性。但據(jù)文獻(xiàn)報道此試驗(yàn)存在一定的假陰性, 部分特發(fā)性醛固酮增多癥 （簡稱特醛癥）患者醛固酮水平可被抑制。
對所有定性診斷為原醛癥的患者均應(yīng)做腎上腺定位檢查以鑒別其亞型分類及定位，并除外較大腫物的腎上腺皮質(zhì)癌。推薦腎上腺CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應(yīng)采用高分辨CT連續(xù)薄層及造影劑對比增強(qiáng)掃描，則可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。核磁共振顯像在原醛癥亞型中對較小腺瘤的分辨率低于CT掃描，故不推薦在原醛癥中首選核磁共振檢查。
如確診為單側(cè)腎上腺醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生，應(yīng)采用微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡行單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯治療以糾正高血壓和低鉀血癥；如患者不能手術(shù)或?yàn)殡p側(cè)腎上腺增生，則推薦長期用螺內(nèi)酯治療。螺內(nèi)酯為指南推薦的常用的醛固酮受體拮抗劑, 如血鉀水平較低, 初始劑量可為200~300 mg /d，分3~4次口服，待血鉀恢復(fù)正常, 血壓下降后，可減至維持量60~120mg /d，長期服用，若擇期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前至少應(yīng)服用4~6周。
要注意的是，目前大多數(shù)患高血壓的患者在檢查前，都服用了不同種類或劑量的降壓、利尿劑藥物，而使其測定受到藥物的干擾，如β受體阻滯劑可明顯減少原發(fā)性高血壓患者的腎素活性，噻嗪類利尿劑可因引起低血鉀而影響醛固酮的合成，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及鈣通道阻滯劑（CCB）在一些原醛癥患者中可減少醛固酮的合成及改善低鉀血癥; 此外，患者的年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、食物鈉、鉀攝入量等對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）均有不同的影響。
為排除含鈉飲食及降壓藥物對 RAAS的影響，應(yīng)在患者血壓情況允許并保證患者安全的條件下，試驗(yàn)前停用對測定有影響的藥物：β受體阻滯劑、ACEI、ARB類降壓藥及噻嗪類利尿劑至少2周，醛固酮受體拮抗劑至少4周，低血鉀患者需口服補(bǔ)鉀至正常或接近正常水平后再行以下檢查。但如患者不能停降壓藥時,也應(yīng)選擇對RAAS影響小的非雙氫吡啶類 CCB、α受體阻滯劑等降壓藥物。同時患者應(yīng)進(jìn)正常鈉、鉀含量的飲食。
溫馨提示：一附院內(nèi)分泌科積累了大量繼發(fā)高血壓篩查的病例，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，擁有完備的篩查試驗(yàn)設(shè)備和檢測儀器，有需要請您聯(lián)系15530396747谷君（副主任醫(yī)師）0313-8041519（醫(yī)辦室）15530396532任衛(wèi)東（主任）15530397396許崢嶸（副主任醫(yī)師）
谷君，女1981年5月出生，副主任醫(yī)師，碩士研究生，張家口市醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會委員，張家口市醫(yī)學(xué)會糖尿病足分會委員，中共微循環(huán)學(xué)會張家口周圍血管疾病分會委員。2008年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，獲內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌碩士學(xué)位。2008年8月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科參加工作，2011年晉升為主治醫(yī)師2014年在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)一年，2017年晉升為副主任醫(yī)師。在糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病及骨代謝疾病診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。獲河北醫(yī)學(xué)科技獎二等獎1項(xiàng)，完成河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)課題并取得成果1項(xiàng)，以第一作者在在《中華骨質(zhì)疏松與骨礦鹽雜質(zhì)》、《中國糖尿病雜志》、《國際內(nèi)分泌代謝雜志》、《中國臨床醫(yī)生雜志》、《中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志》等核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇，出版論著2部。擅長腎上腺疾病、垂體疾病、骨代謝疾病、性腺疾病、糖尿病、甲狀腺疾病。特別是在垂體疾病和內(nèi)分泌高血壓的診斷和治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。個人聯(lián)系電話：15530396747。出診時間：每周三全天專家門診。
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原創(chuàng)： Alice 來源 醫(yī)格心領(lǐng)域
高血壓是一種慢性疾病，一旦患有高血壓，就需要長期服藥治療，許多高血壓患者會遇到這樣一個疑惑，明明自己服用了降壓藥物，血壓依然那么高，或者剛降下來有反彈上升了。那么，為什么降壓藥物不能很好的降血壓？小編分享一例病例，我們一起探討一下其中的原因......
主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓2年，雙下肢乏力5月余。
現(xiàn)病史：患者2年無誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀，無視物模糊，眩暈等。在社區(qū)醫(yī)院測量血壓180/100mmHg，接診醫(yī)生給予硝苯地平緩釋片口服，血壓有所下降，波動在150~180/95mmHg，此后患者交替服用多種常用降壓藥物（具體不詳），血壓控制不佳。
5月前患者突然出現(xiàn)雙下肢乏力，測量患者的血鉀值為2.5mmol/L，經(jīng)過補(bǔ)鉀治療后患者癥狀得到改善（具體治療不詳），之后間歇性出現(xiàn)雙下肢乏力癥狀，補(bǔ)鉀治療后會有所改善。一月前上述癥狀再次發(fā)作，在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，查血鉀3.48mmol/L，臥立位RAAS腎素活性偏低，醛固酮水平正常。為求進(jìn)一步診治來我院就診。患者自發(fā)病以來，精神欠佳，飲食和睡眠尚可，大小便正常。
既往史：否認(rèn)糖尿病、慢性腎病、肝炎、肝硬化病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)過敏史，家族史：父親有高血壓病史。
體格檢查：T 36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP 180/120mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，問答入流，查體合作。
全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點(diǎn)，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱顏面無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常。頸部柔軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無觸痛及壓痛，反跳痛（—），肝脾肋下未觸及，腹部未聞及血管雜音，雙手顫動。雙下肢無水腫。膝腱反射（＋），病理反射未引出。
1、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、24小時尿蛋白和肌酐檢測指標(biāo)在正常范圍。
2、血電解質(zhì)：血K 2.8 mmol/L（自服氯化鉀緩釋片），血Na 140mmol/L，24小時尿鉀30mmol。
3、動脈血?dú)夥治觯簆H7.470，PaO2 93mmHg，PaCO243.7mmHg，BE 5.4mmol/L。
4、螺內(nèi)酯治療試驗(yàn)結(jié)果呈陽性。
6、雙腎上腺CT平掃+增強(qiáng)示：雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。
7、臥立位試驗(yàn)：因院外血醛固酮/血腎素＞50，結(jié)合該患者的臨床癥狀及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步確定原發(fā)性醛固酮增多癥診斷成立，為了查明原發(fā)性醛固酮增多癥的病因（腺瘤或增生），臨床醫(yī)生建議患者行臥立位試驗(yàn)，結(jié)果（表1）。
診斷：1、原發(fā)性醛固酮增多癥；2、堿血癥
治療過程：患者入院之后給予螺內(nèi)酯120mg，3次/天。血鉀指標(biāo)在沒有服用氯化鉀緩釋片的情況下，3天之內(nèi)恢復(fù)了正常，堿血癥也得到了糾正，患血壓指標(biāo)在出院后1個月左右得到了有效控制。
本病例患者雖然有高血壓的家族遺傳史，但是其43歲才出現(xiàn)了高血壓的癥狀，服用降壓藥物效果差，并且患者出現(xiàn)了雙下肢乏力的癥狀，考慮原發(fā)性醛固酮增多癥的可能。
原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓發(fā)生發(fā)展的常見誘因之一，患者服用多種降壓藥物，而其血壓控制不良，需進(jìn)一步檢查，以明確診斷。另外，此病例要與其他高血壓，尤其是合并低血鉀相關(guān)疾病鑒別。
一、如何診斷原發(fā)性醛固酮增多癥？
原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷流程（表2）
（圖片點(diǎn)擊可放大）
二、原發(fā)性醛固酮增多癥應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行診斷？
對于患有高血壓，且常用降壓藥物治療效果不佳的患者或高血壓伴發(fā)低血鉀的患者，為了避免疾病的漏診或誤診，鑒別診斷尤為重要，原發(fā)性醛固酮增多癥需要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：
1、非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征
非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征病因包括真性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征和表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征。此類患者多表現(xiàn)為高血壓、低鉀性堿中毒，血、尿醛固酮指標(biāo)降低。
2、Liddle 綜合征
Liddle 綜合征為常染色體顯性遺傳疾病，其病因是上皮細(xì)胞鈉通道異常激活，導(dǎo)致鈉重吸收過多及液體容量擴(kuò)張。此類患者多表現(xiàn)為高血壓、低血鉀，采用螺內(nèi)酯治療無效。
3、伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥
原發(fā)性醛固酮增多癥需要與腎素活性過高所致的繼發(fā)性醛固酮增多癥鑒別，繼發(fā)性醛固酮增多癥多表現(xiàn)為高血壓和低血鉀，其臨床分類主要有以下幾個方面：
①高血壓病的惡性型，部分患者可呈低血鉀、高血壓，進(jìn)展快，常伴有氮質(zhì)血癥、酸中毒及尿毒癥。
②腎動脈狹窄所致的高血壓，血壓指標(biāo)高、進(jìn)展快，患者的上腹中部或肋脊角可聞及血管雜音。
③一側(cè)腎萎縮，此類患者也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓即低血鉀。
三、哪些藥物可用于原發(fā)性醛固酮增多癥治療？
①醛固酮受體拮抗劑：安體舒通（螺內(nèi)酯）是一種醛固酮受體拮抗劑，它是治療原醛癥的一線藥物，起始治療劑量為20mg/ d，如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/ d。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量。
②糖皮質(zhì)激素:主要通過抑制垂體ACTH 分泌以減少醛固酮作用,建議服用長效或中效糖皮質(zhì)激素,地塞米松起始劑量為0. 125 ~0. 25 mg/ d;潑尼松起始劑量為2. 5 ~5 mg/ d，2種藥物均在睡前服用。
③鈣通道阻滯藥：由于鈣離子為多種調(diào)節(jié)因素刺激醛固酮產(chǎn)生的最后共同通道，鈣通道阻滯藥是原醛癥藥物治療的一種合理途徑。有報道用硝苯地平、氨氯地平能有效改善原醛癥的臨床表現(xiàn)。
④其他降壓藥物：醛固酮主要通過上調(diào)腎小管遠(yuǎn)曲小管上皮鈉通道活性從而促進(jìn)鈉鉀交換。對上皮細(xì)胞鈉通道有阻斷作用的藥物，如阿米洛利、氨苯喋啶等。對原醛癥都有一定治療效果，作為保鉀利尿劑，它們能緩解原醛癥患者的高血壓、低血鉀癥狀，而不存在安體舒通所致的激素相關(guān)性不良反應(yīng)。但由于其作用相對較弱，且無上皮保護(hù)作用，并不作為一線用藥。
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