編輯 | 小兔子
詩和遠(yuǎn)方？何物帶我去遠(yuǎn)方？乘郵輪環(huán)游世界？一篇好文章加一杯咖啡，再加上一個閑適的下午，組成我們疲憊生活中的心靈加油站，亦是我們可以觸碰到的“ 詩和遠(yuǎn)方 ”。
書接上回！
無癥狀的高尿酸血癥需要藥物治療嗎？
好一個愚蠢的問題??！
今天我就來挑戰(zhàn)一下！
▎首先，從病理角度講。
在高尿酸血癥及痛風(fēng)的研究中，早期的研究發(fā)現(xiàn)，腎髓質(zhì)間質(zhì)有尿酸鹽小結(jié)石形成，圍繞結(jié)石會有巨細(xì)胞反應(yīng)，因此認(rèn)為尿酸鹽結(jié)石的形成以及結(jié)石導(dǎo)致的異物反應(yīng)最終導(dǎo)致慢性炎癥和腎臟纖維化。但是后來的多項大型研究顯示，慢性高尿酸血癥或痛風(fēng)患者，事實(shí)上鮮~有~尿~酸~鹽~結(jié)~石甚至尿酸結(jié)晶直接沉積在腎臟，而且發(fā)現(xiàn)有尿酸結(jié)晶在腎臟沉積者也只有部分患者會發(fā)生難以解釋的腎功能不全。
換個簡單的說法，尿酸鹽腎病是嚴(yán)重痛風(fēng)的晚期臨床表現(xiàn)，其組織學(xué)特征是腎髓質(zhì)間質(zhì)和腎椎體中有被炎癥巨細(xì)胞包圍的一鈉尿酸結(jié)晶沉積←←目前這種病變罕見，在沒有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎時不能診斷。
現(xiàn)在，表現(xiàn)為痛風(fēng)性腎病的病理改變已經(jīng)非常不常見，對它更多的是歷史興趣，而不是臨床重要性。但是有證據(jù)表明高尿酸血癥是慢性腎病發(fā)病的獨(dú)立危險因素，可能的機(jī)制是通過損傷內(nèi)皮。燃鵝，高尿酸血癥、高血壓、腎衰竭之間的復(fù)雜相互關(guān)系仍沒有完全清楚。
▎其次，從臨床角度講。
高尿酸血癥在人群中發(fā)病率大約超過21%，在住院患者中則至少有25%。但是，高尿酸血癥患者中絕大多數(shù)沒有臨床危險。過去認(rèn)為高尿酸血癥與心血管疾病和腎衰竭有關(guān)，導(dǎo)致在無癥狀型高尿酸血癥患者中應(yīng)用降尿酸鹽藥物。這一措施除了在接受細(xì)胞溶解治療的腫瘤患者中預(yù)防尿酸鹽性腎病外，已經(jīng)不再推薦使用。因?yàn)楦吣蛩嵫Y可能是代謝綜合征中的組成部分，它的存在提示我們篩查并更'積'極'地'治療任何相伴的肥胖、高脂血癥、糖尿病或高血壓病。
高尿酸，尤其是血清尿酸鹽水平較高的個體有發(fā)展成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。然而，大部分高尿酸的人從未發(fā)展成痛風(fēng)，并且高尿酸血癥也不是預(yù)防性治療的指征。而且，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首次發(fā)作之前不'可'能'見到腎結(jié)構(gòu)性損害及痛風(fēng)石。腎功能減退不能歸咎于無癥狀性高尿酸血癥，對無癥狀性高尿酸血癥的治療也不能改變在腎臟疾病患者中腎功能不全的進(jìn)展。還沒有研究證實(shí)在這些個體中發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)'險'增'高'。
故此，高尿酸血癥不一定代表一種疾病，也并非是需要治療的特異性指征。要根據(jù)每個個體高尿酸血癥的原因和潛在結(jié)局做出治療決策。
由于特異性抗高尿酸血癥的治療帶來的不便、費(fèi)用以及潛在毒性， 除了預(yù)防急性尿酸性腎病以外，無需對無癥狀性高尿酸血癥進(jìn)行常規(guī)治療。然而，如果診斷高尿酸血癥，則應(yīng)明確病因。如果是繼發(fā)性的，則應(yīng)該糾正致病因素，并且治療諸如高血壓病、高膽固醇血癥、糖尿病和肥胖這些相關(guān)問題。
哪些高尿酸血癥又是需要治療的呢？
答：
伴隨癥狀的高尿酸血癥需要治療！
1、痛風(fēng)的治療上一篇推文已詳細(xì)說明了，請移步過去看看「戳我啦」。
2、慢性尿酸鹽腎病(chronic uric acid nephropathy )，前面已經(jīng)說過了，目前這種病變罕見。慢性尿酸鹽腎病并無特異性治療，使用別嘌醇及堿化尿液的治療能預(yù)防尿酸結(jié)石及腎結(jié)石再發(fā)，但是這些治療對于痛風(fēng)性腎病(gouty nephropathy)的療效有限。并且，對于在無癥狀的高尿酸血癥患者中使用別嘌醇治療是否能改善腎功能，還沒有一致性的證據(jù)。
3、腎結(jié)石，對于既有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，又有尿酸性或鈣性結(jié)石的患者，他們可能同時存在高尿酸尿癥，應(yīng)該推薦抗高尿酸尿癥的治療。無論結(jié)石的性質(zhì)如何，都應(yīng)該增加飲水量，保證每天尿量>2L，同時堿化尿液。尿酸結(jié)石的特異性治療需要使用別嘌醇或非布司他→減少尿酸生成的藥物，降低尿液中尿酸濃度。
多么拗口的一段文字啊！
為什么要這樣處置呢？
解釋一下
尿酸結(jié)石的兩個主要風(fēng)險因素是持續(xù)低的尿液'PH值'和較高的尿酸'排泄'。尿液PH值對尿酸的溶解有著主要影響，因此，預(yù)防尿酸結(jié)石形成的支'柱'是增加尿液PH值。堿化尿液可以很容易地通過增加富含堿性食物(如水果和蔬菜)的攝入和減少產(chǎn)酸性的食物(如肉)的攝入來做到。如有必要，補(bǔ)充碳酸氫鹽或者枸櫞酸鹽(最好是檸檬酸鉀)，可以實(shí)現(xiàn)全天尿PH值6～7的目標(biāo)。
尿液中尿酸的排泄是由尿酸的產(chǎn)生決定的，減少攝入富含嘌呤的食物可以降低尿液中尿酸的排泄。不過，值得注意的是，血清中尿酸水平取決于尿酸排泄比例。怎么理解這句話呢？比如，一個尿酸產(chǎn)生較多同時尿酸高排泄的人，其尿液排出的尿酸會高↑，但血清尿酸水平正常(或者甚至可以是低的↓)。故此，如果單獨(dú)堿化尿液并不成功，并且膳食的改變也無法充分地減少尿酸，那么諸如別嘌醇或者非布司他這樣的黃嘌呤氧化酶抑制劑的應(yīng)用可以減少40%～50%的尿酸排泄(easygoing注:而不能單純的理解為降低血尿酸水平)。
▲ 尿液中的尿酸結(jié)晶
4、急性尿酸鹽腎病(acute urate nephropathy)， 急性尿酸鹽腎病是可以預(yù)防的，及時恰當(dāng)?shù)刂委熆梢源蠓鶞p少死亡率。預(yù)防性使用別嘌醇可以減少發(fā)生尿酸性腎病的風(fēng)險，但是一旦已經(jīng)發(fā)生腫瘤溶解綜合征則不能改善預(yù)后。一旦出現(xiàn)少尿，增加腎小管的灌注及堿化尿液有一定幫助，但是需要馬上血液透析或者使用拉布立酶(尿酸氧化酶)，來快速降低尿酸水平及促進(jìn)腎功能恢復(fù)。
事實(shí)上我們?nèi)祟悓Α巴达L(fēng)”這個古老疾病認(rèn)識還知之甚少！
舉兩個有趣例子！
37℃時血漿單鈉尿酸的飽和濃度為405μmol/L，因此濃度更高時血漿過飽和，析出物質(zhì)可導(dǎo)致尿酸結(jié)晶沉淀。但血漿尿酸鹽濃度達(dá)4800μmol/L時，也沒有沉淀物產(chǎn)生，可能和血漿中存在助溶物質(zhì)有關(guān)?？墒?，這種物質(zhì)又是什么呢？
飲食方面，酒精可以增加尿酸鹽產(chǎn)生、減少尿酸分泌，從而促進(jìn)高尿酸血癥。而某些含酒精飲料中嘌呤含量也較高。相比之下，啤酒比烈性酒更能使痛風(fēng)的風(fēng)險升高↑↑。而適量攝入葡萄酒卻不會增加痛風(fēng)風(fēng)險(與我們以往的觀點(diǎn)有很大不同)。進(jìn)食紅肉和果糖可以增加痛風(fēng)風(fēng)險；某些含果糖的甜味包裝軟飲料更可升高高尿酸血癥，升高痛風(fēng)風(fēng)險?。而進(jìn)食低脂奶制品，富含嘌呤的蔬菜、全麥、堅果和豆類、少糖水果、咖啡和維生素C可以減少該風(fēng)險↓，與我們以往的觀念有許多不同之處呀。
最后，總結(jié)一下。
對于高尿酸血癥在相關(guān)的那些疾病中，是一個病因抑或僅僅只是一個“標(biāo)志”一直都存在爭議。對于高尿酸血癥的確切定義目前也缺乏一致性的意見。而對于無癥狀的高尿酸血癥是否需要治療也是一直都存在著爭議。而最新出版的哈里森內(nèi)科學(xué)第19版，給出了明確的建議→ 除了預(yù)防急性尿酸性腎病以外，無需對無癥狀性高尿酸血癥進(jìn)行常規(guī)治療。
原文是“ In the past, the association of hyperuricemia with cardiovascular disease and renal failure led to the use of urate-lowering agents for patients with asymptomatic hyperuricemia. This practice is no longer recommended except for individuals receiving cytolytic therapy for neoplastic disease, who are treated with urate-lowering agents in an effort to prevent uric acid nephropathy. ”。
人類尿酸水平是其他哺乳類動物的10倍左右，從人類進(jìn)化學(xué)角度講，這種尿酸水平的維持可能對人類長壽是至關(guān)重要的。
講一句題外話
隨著科技的進(jìn)步，越來越多的概念得到更新，提示我們在采取某項措施前，還是需要謹(jǐn)慎一些。
最近一段時間，機(jī)器人取代人類的話題不斷涌現(xiàn)，“他們已被AI悄無聲息干掉了”，一句話戳痛了無數(shù)人神經(jīng)。什么時候醫(yī)生這個職業(yè)也將被機(jī)器人所取代？？暫時還沒有答案。但這一天距離現(xiàn)在還能有多遠(yuǎn)呢？也許，不斷提升自己的知識儲備與“產(chǎn)品”的技術(shù)含量、不斷學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)→讓自己的大腦及心靈不斷升級，除此之外，還有別的選擇嗎？
關(guān)于高尿酸血癥的話題，暫告一段落，希望本系列推文能夠?qū)崒?shí)在在地幫助到我們年輕戰(zhàn)友們。那么必將，間接幫助到更多更多更多患者。
希望，本系列推文~
能夠?qū)崒?shí)在在地幫助到我們年輕戰(zhàn)友們。
從而，間接幫助到更多更多更多的患者。
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下期預(yù)告：
題目：年青醫(yī)生晉級「5」——甲狀旁腺切除術(shù)的未來走向(老司機(jī)的建議！看看有沒有你的困惑！)
參考文獻(xiàn)：
《腎內(nèi)科學(xué)》 主編：諶貽璞 余學(xué)清
《內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué)》 主編：寧光 周智廣
Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th Edition,
《腎臟病學(xué)》第三版， 主編：王海燕
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