門（急）診醫(yī)師首診負責制
凡門、急診醫(yī)師接待的首次就診的患者均為首診。要做好以下工作：
一、門、急診醫(yī)師對首診患者，無論急、慢診，無論是否為本科疾病，均應進行病史詢問與體格檢查，按規(guī)定完成門、急診病歷書寫。
二、經(jīng)檢查已排除本科疾病的，需轉科治療時，由首診醫(yī)師在門診病歷上指出會診請示，寫明會診目的和要求會診的科室，然后根據(jù)病情由患者自行轉科會診或由護士送到相應科室。
三、緊急、重危患者不宜搬動的，首診科室可電話請會診，應邀科室接通知后必須立即前往，以最快的速度應診，不得以任何借口拖延和拒絕。
四、對緊急、重?；颊咭颜垥\，但會診醫(yī)師來到之前，首診科室醫(yī)師必須根據(jù)病情積極搶救治療認真觀察病情，并詳細記錄。
五、經(jīng)會診確診之后，根據(jù)診斷和醫(yī)院分科，由專業(yè)科室為主進行搶救治療并做好記錄，其他參與科室應積極主動配合。
六、對一時難以確診的病人，由首診科室負責邀請有關科室共同協(xié)商，搶救治療。由首診科室負責并做好記錄，待確診后一并轉入所屬科室。
七、重大搶救需多科會診協(xié)作搶救時，要及時報請門診部主任、急診科主任、醫(yī)務部主任或主管業(yè)務院長組織實施。
三級醫(yī)師查房制度
一、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師，查房制度)
1.每周查房至少1次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生、護士長和有關人員參加。
2.解決疑難病例，審查新入院及危重患者的診療計劃，決定手術及特殊檢查及參加全科會診。
3.抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。
4.利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。
5.聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
二、主治醫(yī)師查房制度
1.每周查房至少2次，應有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生、責任護士參加。
2.對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，并了解病情變化以及療效判定。
3.對危重患者應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。
4.對首次入院患者，須進行討論，對診斷不明或未達到預期治療效果的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。
5.疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。
6.對常見病，多發(fā)病和其他典型病例進行經(jīng)常性的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。
7.檢查病歷，各項醫(yī)療記錄，診療進度，及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。
8.檢查住院醫(yī)師，進修醫(yī)師醫(yī)囑，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
9.協(xié)助科主任決定病人的出院、轉科、轉院問題。
10.注意傾聽醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療，護理、生活飲食，醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長管理病房。
三、住院醫(yī)師查房制度
1.對所管的患者每日至少查房二次，早晚查房各一次，危重患者和新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。
2.對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。
3.及時修改研究生書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，查房和簽發(fā)研究生處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。
4.向研究生講授診斷要點、體檢方法、治療原則，療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義等。
5.檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫(yī)療，護理和管理方面的意見。
6.作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。
疑難病例討論制度
一、凡遇診斷、治療困難，高齡，腫瘤分期在Ⅲ期以上及未達到療效預期的疑難病例或和超兩周未明確診斷的病例，由科主任或副主任醫(yī)師主持相關人員，進行認真討論，盡早明確診斷，提出診治方案。
二、醫(yī)院和科室根據(jù)需要舉行定期或不定期的疑難病例（臨床病理）討論會。
三、疑難病例（臨床病理）討論會，可以本科室、多科聯(lián)合或（和）病理科等相關醫(yī)技科室舉行。
四、每次病例（臨床病理）討論時，申請科室應將病歷及有關材料加以整理并做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。
五、討論會由主治科室科主任或副主任醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報告病史，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結束時主持人作總結。
六、病例（臨床病理）討論會應在病歷中詳細記錄，并在科室綜合資料本上反映，住院醫(yī)師和研究生等相關人員參加。
七、對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科及研究生、進修生作教學病例進行講座，提高醫(yī)療水平。
術前病例討論制度
一、對重大、疑難、特殊、新開展的手術，必須進行術前討論。
二、討論會由科室主任或副主任醫(yī)師醫(yī)師主持，手術醫(yī)師，護士長，護士及有關人員參加
三、擬訂出手術方案、預計出現(xiàn)的風險、進行風險評估并制定風險防范預案、術后注意事項，護理要求等。
四、討論情況記入病歷。
五、一般手術，也要進行相應討論。
死亡病例討論制度
一、凡死亡病例，一般應在患者死亡后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周內(nèi)進行。
二、討論會由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
三、討論目的是分析死亡原因，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓。
四、要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷，建立專門的討論記錄本。
醫(yī)師值班交接班制度
一、各種在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或/和聯(lián)合值班。
二、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重患者情況，并做好床前交接。
三、各科醫(yī)師在下班前應將危重患者病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重患者應作好病情記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
四、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查及書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或/和上級醫(yī)師處理。
六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時應立即前往視診。
七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得到休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。
八、每日早晨，值班醫(yī)師在晨會上應將患者情況重點向主治醫(yī)師和病室全體人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交接危重患者情況及尚待處理的工作。
危重患者搶救及報告制度
一、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，各主管醫(yī)師必須報告科主任，及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領導，并填寫“病危/重通知單”一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務部，另外一份貼在病歷上。
二、搶救工作應由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師組織、護士長配合，重大搶救應由科主任及醫(yī)療管理部門參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。
三、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。
四、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。
五、各科急救藥物的安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。
六、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。
七、危重患者搶救結果，應書面、電話等方式報告醫(yī)療管理部門。
病歷書寫規(guī)范
一、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔。醫(yī)師應填全名。
二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
三、門診病歷書寫的基本要求：
（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。
（三）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
（四）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（五）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（六）門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（七）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
四、住院病歷書寫的基本要求：
（一）主管醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。
（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
（四）若病房設有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
（五）再次入院者應寫再次入院病歷。
（六）患者入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
（七）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
對病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
（九）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。
（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
（十一）凡決定轉科的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉科記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉科記錄最后由科主任審查簽字。
（十二）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
（十三）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
五、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。
六、對醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報經(jīng)省級以上醫(yī)政管理部門批準方能使用
會診制度
一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。
二、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，發(fā)出會診邀請，應邀醫(yī)師一般在48小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,可由主管醫(yī)師陪同到專科檢查。
三、急診會診：被邀的人員，必須在接到通知后10分鐘內(nèi)到達。
四、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關人員參加。
五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務部同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由申請科主任主持，醫(yī)務部派人參加。
六、院外會診：本院一時難以診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務部同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任或專業(yè)組長主持，必要時，攜帶病歷陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。
七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史做好會診前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查、發(fā)揚學術民主，充分討論，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。
八、會診結論應記載入病歷。
急會診制度
一、如遇需緊急處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務人員不得推諉，應立即搶救措施，后邀請相應科室參與急會診處理。
二、緊急情況下，可電話邀請急會診，被邀科室醫(yī)師須于10分鐘內(nèi)到達，同時要帶上本專業(yè)所必須的搶救設備。如遇涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。
三、會診時，原科室應準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，會診醫(yī)師認真填寫好會診記錄。
四、應邀急會診醫(yī)師，應在安排好本科室工作后前去會診，如遇特殊情況不能急會診時，應由二線或三線醫(yī)師及時前往會診。
五、會診后需入院治療者，收入相應科室。
查對制度
一、臨床用藥查對制度
（一）開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。
（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
（五）調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。
（六）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
二、手術查對制度
（一）擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標志皆已完成后方可手術。
（二）每例手術患者佩戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。
（三）建立病房與手術室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術室護士與病房醫(yī)師、護士應嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。
（四）手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術由手術醫(yī)師主持并填寫表格。
（五）實施手術安全核查前，參加手術的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術臺上護士等全體人員必須全部到齊。
（六）實施手術安全核查的內(nèi)容及流程
1.麻醉實施前：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。
2.手術開始前：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
3.患者離開手術室前：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
4.三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
（七）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
（八）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
（九）臨床科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進活動管理的第一責任人。
（十）醫(yī)務部、護理部應當根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
（十一）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
三、輸血查對制度
輸血查對制度見《臨床輸血流程及規(guī)范》。
四、臨床生化檢查查對制度
（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。
（四）檢驗后，查對目的、結果。
（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。
五、病理檢查查對制度
（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
（四）發(fā)報告時，查對單位。
六、醫(yī)學影像學檢查查對制度
（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
（三）使用造影劑時應當查對患者是否對造影劑過敏。
（四）發(fā)報告時，查對科別、病房。
七、供應室查對制度
（一）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
（二）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
（三）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。
八、特殊檢查、其他輔助檢查及有創(chuàng)檢查查對制度
（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
（三）發(fā)報告時查對科別、病房。
九、其他
其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
十、建立使用“腕帶”作為識別標志的制度
（一）對無法有效溝通的患者應當使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應當在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室等科室中得到實施，手術患者進手術室前都應當佩戴“腕帶”作為標識。
（二）“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)2人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)2人核對。
分級護理工作制度
分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。
一、特別護理
適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如各種復雜疑難的大手術后、心衰、腎衰、呼衰、肝衰、腦衰等患者。
二、一級護理
適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭等。
三、二級護理
適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動者等。
四、三級護理
適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作具體由醫(yī)療質(zhì)量管理科負責組織實施。負責制訂全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案、計劃及措施并付諸實施；每季匯總質(zhì)量考評資料。
二、醫(yī)院成立病歷、醫(yī)技質(zhì)量、急診質(zhì)量、臨床用藥及處方質(zhì)量、院內(nèi)感染、護理質(zhì)量等多個管理組；其任務是：定期抽查全院各項專業(yè)技術質(zhì)量，做好全院的醫(yī)療質(zhì)量控制和考評工作。
三、為加強基層科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室設質(zhì)控小組，按全院統(tǒng)一的“質(zhì)量考核標準”，經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量問題，同時參加科與科之間的質(zhì)量檢查工作。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為：
1.自查：各科室質(zhì)控小組每月按全院“質(zhì)量考核標準”逐條自查自評；強調(diào)實事求是的作風，要求將自查的原始資料記錄留底備查。
2.互查：各科室由醫(yī)療質(zhì)量管理科指定互查對象及互查內(nèi)容；要求認真負責，不徇私情，按規(guī)定內(nèi)容逐條考核，并填好互查表。
3.抽查：由醫(yī)療質(zhì)量管理科及各專業(yè)質(zhì)量管理組定期抽查各科室醫(yī)療質(zhì)量，抽查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋到科室改進。
4.凡主治醫(yī)師必須參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并作為以后晉升副主任醫(yī)師的必備條件之一；主治醫(yī)師在晉升副主任醫(yī)師的周期內(nèi)，由醫(yī)療質(zhì)量管理科安排質(zhì)控工作。
5.各科室副主任醫(yī)師有義務參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并作為年終評優(yōu)選先依據(jù)之一。
臨床用血管理制度
一、醫(yī)務人員認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案。
二、同一患者一天申請備血量：<>
三、輸血前，應當向患者或其家屬告知輸血目的及可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，行傳染病必檢項目檢測，鑒署輸血治療同意書。
四、確定輸血后，應核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、床號、血型和診斷等信息，采集血樣與輸血申請單一同送交輸血科，領血時雙方進行核對。
五、輸血前由兩名醫(yī)護人員對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容進行核對。
六、輸血時由兩名醫(yī)護人員共同對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對無誤后進行輸血。
七、醫(yī)師應當將患者輸血適應征的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。
八、臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應后，應積極救治患者，及時向輸血科和醫(yī)政管理科報告，并做好觀察和記錄。
處方及處方權審批制度
一、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。試用期的醫(yī)師開具處方，須執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。注冊醫(yī)師須在藥劑科簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。
二、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。開具毒麻藥品時應有病歷記錄，包括門診病人。毒麻處方權、資格的取得入執(zhí)業(yè)醫(yī)師需進行有關麻醉藥品、精神藥品使用知識的培訓、考核、經(jīng)考核合格的授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。
三、處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。
四、處方格式由三部分組成：
前記：包括醫(yī)療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項目。
正文：以Rp或R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。
后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。
五、麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。
六、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。
七、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，
八、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。
九、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。
十、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。
十一、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。毒麻藥按麻醉藥品、精神藥品規(guī)定執(zhí)行。
十二、住院醫(yī)師必須持有醫(yī)院的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；并經(jīng)培訓考核合格，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。
十三、醫(yī)師在辦理完注冊手續(xù)后，由醫(yī)政管理科負責將人員名單轉交藥劑科備案。
醫(yī)囑制度
一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。
二、當天醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準確，不得涂改，如須更改或撤銷時，應用紅筆填作廢字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。非電子病歷醫(yī)囑單要及時打印歸入病歷。
三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要復查一遍，除搶救或手術外，不得下達口頭醫(yī)囑。如開具口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不診視患者而開醫(yī)囑。
四、護士對可疑醫(yī)囑，必須醫(yī)護二人再次核對確認后方可執(zhí)行。
五、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周五護士長組織總查對一次，并記錄在查對本上，簽字確認。
六、手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。
七、凡需下一班執(zhí)行必要的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士提示本上注明。
八、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士不得給病人做對癥處理。
緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程
一、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術中可以執(zhí)行。
二、危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需復誦一遍。
三、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，下達醫(yī)囑者和執(zhí)行者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，兩人核對確認后方可執(zhí)行。
四、搶救結束醫(yī)生應及時補記所下達的口頭醫(yī)囑，保留用過的安瓿瓶，須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。
醫(yī)療技術臨床應用管理制度
為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》及其《實施細則》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)，對我院臨床工作中應用的醫(yī)療技術和開展的醫(yī)療業(yè)務，包括手術方式、介入治療方法、放射治療、化學治療、新醫(yī)療器材的應用、醫(yī)學檢驗以及新技術新項目等進行規(guī)范管理，制定本制度。
一、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。
二、建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。
三、開展新技術、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
四、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫(yī)療技術檔案。
五、進行的醫(yī)療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。
六、醫(yī)院與醫(yī)師不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。
醫(yī)療技術分級管理制度
為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，結合我院實際，特制定本規(guī)定。
一、本規(guī)定所稱醫(yī)療技術，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。
二、醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。
三、根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，醫(yī)療技術分為三類：
第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫(yī)療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。
第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由衛(wèi)生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫(yī)療技術。
第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進行嚴格控制管理的醫(yī)療技術：
（一）涉及重大倫理問題；
（二）高風險；
（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；
（四）需要使用稀缺資源；
（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。
四、我院的醫(yī)療技術臨床應用管理由醫(yī)院醫(yī)務部負責初步審核。
五、各科室不得在臨床應用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術。
六、在開展第二類醫(yī)療技術或者第三類醫(yī)療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核。經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實施。
七、各科室在申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告，內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；
（二）開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；
（三）該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內(nèi)外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；
（四）開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；
（五）本機構醫(yī)學倫理審查報告；
（六）其他需要說明的問題。
八、醫(yī)療機構開展通過臨床應用能力技術審核的醫(yī)療技術，經(jīng)相應的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項下的醫(yī)療技術登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機構方可在臨床應用相應的醫(yī)療技術。
九、醫(yī)療機構應當自準予開展第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術之日起2年內(nèi)，每年向批準該項醫(yī)療技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。
十、醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：
（一）該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；
（二）從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；
（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；
（四）該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；
（五）該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；
（六）該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；
（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
手術科室及麻醉科人員資質(zhì)準入管理辦法
為加強醫(yī)療技術人員準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)師定期考核管理辦法及醫(yī)院管理年的要求，結合手術分級管理辦法及個人業(yè)務能力，現(xiàn)制定手術科室及麻醉科人員獨立完成手術的資質(zhì)準入管理辦法。
一、手術科室及麻醉科專業(yè)技術人員準入的組織機構
1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責手術科室及麻醉科專業(yè)技術人員資質(zhì)準入的考核、審定工作。
2.科室在科主任的領導下成立技術指導小組，由科主任、副主任醫(yī)師及專業(yè)組長組成。
3.醫(yī)務部負責手術科室及麻醉科專業(yè)技術人員準入的日常工作。
二、各級組織的職責
1.科室技術指導小組在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的指導下，科室制定、建立各級醫(yī)師的手術級別及準入標準，以無記名投票方式進行考核。
2.科室技術指導小組按照標準組織各級醫(yī)師進行考核，將成績上報醫(yī)務部。
3.醫(yī)務部逐一審核后，將材料提交醫(yī)療質(zhì)量委員會。
4.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對科室考核成績進行評價、復核。
三、申請準入的程序
1.提出提升手術級別的醫(yī)師，先向科室提出申請。
2.經(jīng)科室技術小組考核后，科室于每年3月份向醫(yī)務部提出申請。
3.醫(yī)務部審核后，提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織專家進行考核。
四、手術科室及麻醉科專業(yè)技術人員準入的管理
1.醫(yī)務部結合醫(yī)師考核辦法，建立每位醫(yī)師的專業(yè)技術檔案，并納入醫(yī)師檔案的管理。
2.對沒有通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會考核的醫(yī)師，將降低手術級別。
3.對提出提升手術級別但沒有通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會考核的醫(yī)師，將維持原手術級別。
4.在考核中出現(xiàn)作弊現(xiàn)象的醫(yī)師，將在1年不予其考核申請，維持原手術級別。
5.造成嚴重醫(yī)療不良事件的，不能勝任手術的醫(yī)師，將給予降低手術或麻醉級別的處理。
6.各級醫(yī)師要嚴格按照醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會批準的手術或麻醉級別執(zhí)行。
五、提升手術級別的醫(yī)師出現(xiàn)下列情況時，醫(yī)務部將不受理其申請
1.違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；由于不負責任延誤急危病重患者的搶救和診治，造成嚴重后果的。
2.未經(jīng)患者或其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的；泄露患者隱私，造成嚴重后果的。
3.沒有通過醫(yī)師定期考核的。
醫(yī)療風險預警方案
為加強醫(yī)院對醫(yī)療風險的管理和對重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，結合本院實際，制定本方案。
一、目的
及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險，加強預警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。
二、范圍
醫(yī)療風險是指醫(yī)療服務過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致患者死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預警監(jiān)控范圍。
三、原則
醫(yī)療安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人員和科室，從而確保醫(yī)療安全的目的。
四、具體要求
1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會總體負責對醫(yī)療風險的決策，對發(fā)出預警的病例組織討論，對出現(xiàn)缺陷的新技術項目行使否決權。
2.新申報技術項目需按照要求納入準入管理，嚴格執(zhí)行新技術新業(yè)務準入制度，并填寫相應的記錄。嚴禁未經(jīng)批準的新技術新業(yè)務在臨床中私自使用，對于高風險技術項目和高風險病例實行動態(tài)管理。
3.各項技術在臨床應用中必須嚴格執(zhí)行現(xiàn)有各項醫(yī)療規(guī)章制度和法律法規(guī)。特別強調(diào)充分尊重患者的知情權和選擇權，注意醫(yī)療安全，患者簽署的所有文書應在病歷檔案中妥善保管。
4.對高風險的醫(yī)師實行醫(yī)療技術準入制度，未經(jīng)批準的人員不得從事高風險的醫(yī)療技術工作；嚴格執(zhí)行手術分級制度。
5.醫(yī)院的重點科室、新技術、新項目、疑難危重、醫(yī)療爭議病例、重大手術等作為重點監(jiān)控對象。
6.對搶救、入院、會診等實行規(guī)范化管理，注重患者搶救工作程序。
7.對在治療過程中，出現(xiàn)嚴重診斷和治療問題、嚴重并發(fā)癥或副作用的，以及對手術中出現(xiàn)損傷或需要二次手術者，立即由科主任組織積極救治，同時報告醫(yī)療主管部門。
8.科主任為預防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風險的第一責任人，科室質(zhì)控小組全面負責醫(yī)療風險預防、風險評估、質(zhì)量監(jiān)控、風險處置、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風險作定期總結，跟蹤評價；結果向醫(yī)院領導及相關職能科室報告。
醫(yī)療技術損害處置預案
目的：為了維護患者的合法權益，保障醫(yī)療安全，防止醫(yī)療技術損害的發(fā)生和發(fā)生醫(yī)療技術損害后及時、有效的采取措施，避免損害后果的進一步擴大，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制定本預案。
一、立即消除致害因素。技術損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應當立即設法終止致害因素；當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即報請上級醫(yī)護人員指導處理，不可拖延。
二、密切注意患者生命體征和病情變化，迅速采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。
三、技術損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應當同時報告醫(yī)務部、主管院領導或者總值班，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。
四、積極組織搶救，當事科室要組織科內(nèi)會診，對于情節(jié)嚴重的技術損害，應當根據(jù)需要邀請院內(nèi)相關?？茣\，共同搶救，必要時邀請外院醫(yī)院專家會診指導
五、迅速收集并妥善保管有關原始證據(jù)，包括實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、各種原始記錄等。
六、妥善溝通，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。
七、如患者已經(jīng)死亡，必要時應在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。
八、全面檢查、總結教訓，找出技術損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記錄。
九、應當區(qū)分責任，依照法律法規(guī)和相關規(guī)章制度對責任者做出合理處理。做好醫(yī)療事故技術鑒定準備。因技術損害構成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程序進行處理。
十、當發(fā)現(xiàn)技術損害與技術或藥品、器材本身缺陷有關，暫停使用該項技術或有關藥品、器材，并認真進行研討和重新評估，必要時報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。
重大手術報告審批制度
為了確保手術安全和手術質(zhì)量降低手術風險，病情復雜及疑難手術必須實行審批制度。加強各級醫(yī)師的手術管理管理，特制定本制度。
本制度適用于疑難重大（指技術難度大、手術過程復雜、風險度大）的各種手術、器官毀損及重要器官摘除手術、截肢手術、高風險手術、新技術新項目及其他特殊手術。
一、遇疑難、危重等急診手術，由科主任或和專業(yè)組長親自診查病人并實施手術，同時向醫(yī)務部（正常工作時間）或總值班（非正常工作時間）匯報，書面報告醫(yī)務部。
二、對于重大手術，必須由科主任主持在科內(nèi)進行術前討論（情況特殊時可請院內(nèi)外專家會診），并有書面記錄，同時將科室主任和患者授權人簽署意見的手術申請報告交醫(yī)務部及主管院領導審批、備案后方可進行手術。
三、特殊患者（保健對象、外籍人士等）手術，手術科室需將由科室主任和患者授權人簽署意見的手術申請報告交醫(yī)務部及主管院領導審批、備案后方可進行手術。
四、采用新技術開展的手術須待手術操作熟練后才能在臨床進行，手術前必須詳細組織討論，制定出手術方案，充分估計手術中可能發(fā)生的情況，并擬訂出具體的救治措施，由科主任簽字后報醫(yī)務部及主管領導審批、備案。
五、邀請外院專家來院實施手術者，嚴格按照《醫(yī)師外出會診制度》執(zhí)行。
六、需審批的手術范圍：
（1）4級手術中技術難度大、手術復雜、風險大的各種手術。
（2）非4級手術但伴發(fā)多種疾病易發(fā)生并發(fā)癥、器官毀損及重要器官摘除手術、截肢手術。
（3）特殊患者的手術。
（4）邀請外院專家的手術。
（5）新技術手術。
急診手術管理制度及流程
一、為加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展，特制定《急診手術管理 制度及流程》。
二、急診手術是指病情緊迫危及生命，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短時間進行的手術。
三、急診手術權限：必須遵照《手術分級管理及審批制度》執(zhí)行。
四、對需急診手術的病人，開放綠色通道，即急、危重患者一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查，再補辦醫(yī)療相關手續(xù)。
五、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。
六、接到通知后麻醉科應及時會診、實施麻醉，手術室及時安排急診手術。
猜你
會看
（點擊文字查看）
醫(yī)院信息系統(tǒng)總體架構建設(附全國信息化建設優(yōu)秀案例)
年終盤點：醫(yī)療信息化產(chǎn)業(yè)及多家上市公司經(jīng)營分析
國務院研究員：醫(yī)改已經(jīng)犯下“顛覆性錯誤”
如何避免醫(yī)療IT公司與醫(yī)院的友誼之船說翻就翻
重磅 | 國家衛(wèi)計委定調(diào)：今年要干這些事
聯(lián)系客服
