專家經(jīng)驗(yàn)：陳吉東，章建全，梁萍，孫毅
一、甲狀腺—我們的生命腺
甲狀腺是人體內(nèi)十分重要的內(nèi)分泌腺，也是最大的內(nèi)分泌腺，其主要工作是合成與釋放激素，甲狀腺素是人體內(nèi)唯一含有碘的激素，人體對(duì)其有極大的需求。在人類胚胎、胎兒階段甲狀腺激素就參與到機(jī)體的骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過(guò)程中，出生后人體更是離不開(kāi)甲狀腺素，它參與了人體的脂肪、蛋白質(zhì)、糖等物質(zhì)與能量代謝過(guò)程，而這些恰恰是人體生命活動(dòng)的必備基礎(chǔ)，不可或缺?？梢哉f(shuō)，甲狀腺是人體的生命腺，豈能可有可無(wú)？
二、甲狀腺愛(ài)惹事
甲狀腺對(duì)人體就是一個(gè)大寶貝，我們每一個(gè)人都很愛(ài)惜它?？善嘧蟮氖?，這寶貝自己不愛(ài)惜自己，一生當(dāng)中總愛(ài)鬧點(diǎn)麻煩事。從醫(yī)學(xué)角度講，甲狀腺愛(ài)整些炎癥、功能亢進(jìn)、功能減退、結(jié)節(jié)或腫瘤啥的。有時(shí)候還幾種毛病一起鬧。就目前不完全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率可高達(dá)75%左右，而且人不分男女老幼、姓氏種族，地不分東南西北、山區(qū)平原。還時(shí)不時(shí)地集中發(fā)生在一些家族內(nèi)，祖祖輩輩生活于沿海地區(qū)的那就更容易生橋本氏炎癥，長(zhǎng)乳頭狀癌。無(wú)論是炎癥、還是腫瘤結(jié)節(jié)、或者功能異常，一旦它給人體造成不適，或者有潛在的危害，那就得去醫(yī)治。
甲狀腺結(jié)節(jié)是指起源于甲狀腺組織、位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或突出于甲狀腺外的、呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)、具有占位效應(yīng)的疾病總稱。有時(shí)候在甲狀腺區(qū)域觸摸到高度懷疑來(lái)自甲狀腺的結(jié)節(jié)，但是到底是不是甲狀腺結(jié)節(jié)，觸摸還說(shuō)了不算，必須經(jīng)過(guò)超聲影像檢查以后才能確定。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。
超聲影像檢查不僅能夠發(fā)現(xiàn)大小1mm左右的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，還能夠判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的囊實(shí)結(jié)構(gòu)，對(duì)其惡性或良性本質(zhì)做出初步的診斷（圖2~圖4）。超聲檢查簡(jiǎn)便易行，對(duì)患者幾乎沒(méi)有副作用，因此目前超聲已經(jīng)成為甲狀腺疾病的最常用、最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確、最客觀的檢查手段。
三、一刀切難了之
持刀行走江湖的外科醫(yī)生一直以來(lái)是處置甲狀腺結(jié)節(jié)的主要責(zé)任人。甲狀腺生長(zhǎng)的位置比較表淺，長(zhǎng)了結(jié)節(jié)后以刀割之比較容易，加上早就有了人工合成的甲狀腺激素藥品（如優(yōu)甲樂(lè)）可供患者長(zhǎng)期服用，因此外科手術(shù)切除順理成章地就成了需要治療的甲狀腺結(jié)節(jié)的主要解決方案。從腫瘤局部治療的主要任務(wù)來(lái)看，手術(shù)切除曾經(jīng)是非常好的方法，確實(shí)收到了“刀到病除”的效果。
然而，甲狀腺結(jié)節(jié)還真的不同于其它內(nèi)分泌腺體，這個(gè)腺體容易生長(zhǎng)結(jié)節(jié)，一個(gè)結(jié)節(jié)去掉了，新的結(jié)節(jié)跟上來(lái)。常常有手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、某些行為活躍的惡性腫瘤等，所以說(shuō)多數(shù)情況下并非一刀切除即可了之的。術(shù)后結(jié)節(jié)反復(fù)復(fù)發(fā)給患者的身心所造成巨大的傷害自然無(wú)需贅言了。即便是手術(shù)后不復(fù)發(fā)，由于頸部皮膚切口形成疤痕而給患者造成的精神負(fù)擔(dān)問(wèn)題也是不容小覷的（圖5~圖7）。有些患者為了磨滅術(shù)后皮膚疤痕，不惜花費(fèi)更多的精力和財(cái)力。此外，需要正視的現(xiàn)實(shí)是絕大多數(shù)甲狀腺外科手術(shù)切除的患者對(duì)終身服用優(yōu)甲樂(lè)替代甲狀腺功能是極其不愿意和不愉快的，不僅容易忘記服藥，而且服藥劑量還很難做到個(gè)體化，服藥時(shí)間久了也難免藥物的副作用。
四、以針代替刀的時(shí)代來(lái)臨--熱消融可代刀
既然外科手術(shù)治療十分必要，但是切除手術(shù)又存在一些難以克服的弊端，那么是否有兩全其美的治療方法呢？一方面達(dá)到外科局部治療的目的，另一方面又避免開(kāi)刀帶來(lái)的負(fù)面影響。現(xiàn)如今，這樣的新技術(shù)、新方法已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，并且已經(jīng)成熟、穩(wěn)定，它就是超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療術(shù)。
熱消融，顧名思義是通過(guò)熱量治療甲狀腺結(jié)節(jié)并使其消失。在熱消融手段中，我們最常使用的就是微波。大家對(duì)微波爐并不陌生，微波爐可以蒸飯煮菜，但是微波爐里面本身并沒(méi)有火源，做飯煮菜時(shí)也看不到明火。它是通過(guò)發(fā)射微波（一種頻率很高的電磁波，由交流電通過(guò)復(fù)雜的電路和微波生成單元而產(chǎn)生的）進(jìn)入到米和菜品里，利用微波激發(fā)水分子運(yùn)動(dòng)而迅速產(chǎn)生大量的熱，使得食品被煮熟。與爐火不同的是，這種熱是產(chǎn)自物品的內(nèi)部，又叫內(nèi)生熱。斷開(kāi)電源微波發(fā)射迅即停止，此時(shí)微波爐和食品內(nèi)都不存在殘余微波輻射。
用來(lái)治療甲狀腺結(jié)節(jié)或腫瘤的微波裝置自然與家用微波爐有較大的區(qū)別，但是原理是相同的，頻率也是相同的，所以在電氣和輻射安全性上早就獲得了國(guó)家食藥監(jiān)部分的安全檢測(cè)許可。在治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，微波是通過(guò)一根比較細(xì)的針傳遞到病灶內(nèi)部的，在超聲影像的不間斷監(jiān)控下，利用微波在病灶內(nèi)部傳導(dǎo)時(shí)生成的高溫令甲狀腺結(jié)節(jié)快速、精準(zhǔn)、徹底地被“煮熟”（滅活），治療就完成了，這個(gè)過(guò)程通常是數(shù)分鐘，長(zhǎng)的也就十幾分鐘即告完成，可謂迅速。
那么這些腫瘤或結(jié)節(jié)被高溫滅活了，以后是不是還長(zhǎng)期存在于人體內(nèi)呢？這個(gè)問(wèn)題無(wú)需擔(dān)心，因?yàn)槿梭w天生就有一種本能，這種本能可以把那些壞死了的廢物清除出體外，最終讓原來(lái)的結(jié)節(jié)或腫瘤消失得無(wú)影無(wú)蹤，就像冰雪融化一樣從有形化于無(wú)形。
以微波為代表的熱消融治療具有超微創(chuàng)特點(diǎn)，由于使用的針?lè)浅５丶?xì)，不會(huì)留下疤痕。此外，由于有超聲影像的引導(dǎo)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，治療十分地精準(zhǔn)，只損壞病灶而最大程度地保留正常甲狀腺組織，并且由于在消融術(shù)中有一系列的保護(hù)措施，可保甲狀腺周圍的氣管、食管、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)無(wú)虞。
五、消融手術(shù)，又是個(gè)啥捏？
然而，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)有前途的小伙紙：消融手術(shù)。大家或許有點(diǎn)懵逼:啥是消融？
沒(méi)聽(tīng)過(guò)消融手術(shù)，是奧特了么？
很多盆友問(wèn)：消融手術(shù)，是新技術(shù)么？我都木有聽(tīng)說(shuō)過(guò)！
這種手術(shù)方法傷口只有一個(gè)針眼。屬于真.微創(chuàng)無(wú)雙！不用吃藥不用住院，做完你還是萌萌噠！
然而，真相只有一個(gè)！
消融手術(shù)早就運(yùn)用于全身疾病的治療啦！比如心臟射頻消融，
過(guò)去，超聲機(jī)的各項(xiàng)功能很廢柴，醫(yī)生簡(jiǎn)直是閉著眼睛做手術(shù)，加上脖子的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，要是一個(gè)手抖，戳到旁邊的血管、氣管、神經(jīng)這些大佬們.......直到了近年，超聲水平才終于迎頭趕上，超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)，這才慢慢普及開(kāi)來(lái)。
六、適應(yīng)癥--消融手術(shù)，他真不是萬(wàn)能噠
雖然是微創(chuàng)，人家也有作為手術(shù)的尊（指）嚴(yán)（征）！說(shuō)做消融就做消融，考慮過(guò)消融的心情嗎！根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，比較適合做消融手術(shù)的情況有：
1．年齡5歲~80歲。
2．無(wú)較嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，精神正?；颊?。
3．良性結(jié)節(jié)：需要外科手術(shù)切除的絕大部分的良性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)最佳直徑約2cm~4cm的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，單側(cè)葉單個(gè)結(jié)節(jié)的實(shí)性為主結(jié)節(jié)；囊腫為主的結(jié)節(jié)可達(dá)6cm；腺瘤直徑1.5cm~4cm）。
4.惡性結(jié)節(jié)：最大直徑1cm以內(nèi)，包膜內(nèi)，無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；愛(ài)美患者優(yōu)先考慮。或各種原因的外科無(wú)法切除者。
5.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：甲狀腺癌外科手術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其它方式治療無(wú)效者），單側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1~2個(gè)。
七、消融手術(shù)，找誰(shuí)做，很關(guān)鍵！
發(fā)現(xiàn)反對(duì)消融的醫(yī)生，大概分為兩派：
一類，是保守派。這一類醫(yī)生沒(méi)做過(guò)、也不了解消融術(shù)，認(rèn)為教科書上沒(méi)寫，就不該做。
另一類，是收拾爛攤子派。因?yàn)椴糠轴t(yī)生“不可描述”的原因，患者在消融術(shù)后出現(xiàn)后遺癥，影響后續(xù)治療，他們不得不收拾爛攤子。收拾得多了，不反對(duì)才怪呢！但是，一種技術(shù)，不應(yīng)該給不靠譜的人背鍋。就像罪犯用菜刀砍死了人，菜刀也不想的?。?/span>
哪里才能找靠譜的醫(yī)院呢？
把全國(guó)做甲狀腺消融手術(shù)的醫(yī)院分成了兩類：三甲大醫(yī)院和私立醫(yī)院，前者首選。
哪里才能找靠譜醫(yī)生呢？
三甲大醫(yī)院里，即懂超聲也懂外科解剖的副主任醫(yī)師醫(yī)師職稱；現(xiàn)在國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一些大專家有自己的工作室或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的平臺(tái)，認(rèn)準(zhǔn)靠譜的專家本人很、關(guān)、鍵！
治療前相關(guān)檢查及評(píng)估：
1、一般項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、甲狀腺功能。部分患者提供的檢查項(xiàng)目：常規(guī)心電圖、胸片、病理結(jié)果、喉鏡檢查、甲狀腺核素掃描、頸部MRI等。
2、評(píng)估：根據(jù)以往結(jié)果和患者癥狀，操作醫(yī)師需要再次評(píng)估。評(píng)估后能行該方法治療者簽署知情同意書，治療前兩小時(shí)禁飲禁食。治療后需要家屬或陪護(hù)人員陪護(hù)。
八、過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間較短--微創(chuàng)，高效
僅需局部麻醉，治療時(shí)還可以歌唱。躺下，仰頭，暴露脖子，消毒，鋪巾，醫(yī)師一手拿超聲探頭，一手拿消融針，在超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)下很快結(jié)節(jié)燒死。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的消融醫(yī)師來(lái)說(shuō)，甲狀腺結(jié)節(jié)消融雖然過(guò)程復(fù)雜，但是操作順利的話，一般30分鐘搞定。
九、消融后注意事項(xiàng)
治療后觀察2小時(shí)，冰敷2—4小時(shí)。您的甲狀腺結(jié)節(jié)被熱能“燙死”了，殘留物質(zhì)大概要半年左右才能逐漸吸收，最終可能還有殘留物不能完全吸收。故消融治療屬于物理治療，幾乎無(wú)都副作用。
您應(yīng)該于治療后一月、三個(gè)月、半年、一年、三年、五年復(fù)查，五年后每年復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括：甲狀腺超聲檢查或增強(qiáng)超聲檢查、甲狀腺核素掃描、甲狀腺功能全套。我們已經(jīng)為您建立完整檔案，治療后要進(jìn)行隨訪和復(fù)查。請(qǐng)您主動(dòng)與我們聯(lián)系。
可能并發(fā)癥及其注意事項(xiàng)：
1、局部出血：發(fā)生率為0.1%，故局部加壓固定2小時(shí)以上。局部進(jìn)行性腫大是局部出血的常見(jiàn)癥狀，請(qǐng)盡快趕到急救中心處理。
2、局部疼痛：發(fā)生率為2--3%。大多患者可自行緩解，少部分患者需要止痛藥。疼痛與腫塊大小及治療面積有關(guān)，為治療后常見(jiàn)的反應(yīng)，疼痛部位局限。治療后可使用芬必得或曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物，一般可有效地緩解疼痛。
3、神經(jīng)損傷、迷走神經(jīng)反應(yīng)：發(fā)生率約為0.5%。主要表現(xiàn)為聲嘶、呼吸困難或窒息等。聲嘶大都三月內(nèi)恢復(fù)；呼吸困難或窒息需要立即搶救。
4、患者需多飲水，保證尿量在2000ml/d以上。
5、密切觀察傷口敷料及皮膚情況,保持局部清潔、干燥，防止感染發(fā)生。治療后應(yīng)觀察皮膚有無(wú)紅腫、疼痛、水皰，若有燙傷，局部可涂燙傷藥膏，再用無(wú)菌紗布敷蓋，保持干燥，防止感染。
6、有任何不適，請(qǐng)盡快趕到急救中心，以便進(jìn)行適當(dāng)處理，急救電話：120。
十、消融后物理變化：其變化的特殊性和復(fù)雜性引起我的思考：
1.消融就是“燒死”結(jié)節(jié)，當(dāng)然剛開(kāi)始時(shí)可能范圍有所擴(kuò)大，但是隨時(shí)間延長(zhǎng)而結(jié)節(jié)不斷縮小，有的可能消失得無(wú)影無(wú)蹤！
2.消融后結(jié)節(jié)內(nèi)血流供喪失，表明結(jié)節(jié)已經(jīng)徹底滅活，但是周圍的正常組織內(nèi)是可以有血流顯示。
3.有幾位患者剛剛做完一個(gè)月就去復(fù)查，不明真相的醫(yī)生給他說(shuō)，“又長(zhǎng)了一個(gè)結(jié)節(jié)，而且形態(tài)特征有點(diǎn)想惡性的”，嚇得一身冷汗，結(jié)果來(lái)我這里一看，這是一個(gè)正常變化過(guò)程而已。
4.消融治療容易被沒(méi)有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師誤判為惡性腫瘤，弄得患者人心慌慌，所以請(qǐng)患者朋友們一是要盡量回到給你做消融的醫(yī)生那里復(fù)查，二是要了解一下當(dāng)?shù)亟o你做檢查的醫(yī)生是否有消融治療的經(jīng)驗(yàn)就知道他的結(jié)論是否有偏差了?？傊幸稽c(diǎn)是不用質(zhì)疑的：消融后的結(jié)節(jié)壞死絕不可能演變?yōu)榘?/span>
總體而言，熱消融治療的最佳對(duì)象首先是甲狀腺良性結(jié)節(jié)，尤其是那些發(fā)生明顯的頸部壓迫癥狀、明顯隆起影響美觀、導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)臨床癥狀的良性結(jié)節(jié)；在良性結(jié)節(jié)中還要優(yōu)先考慮兒童、老年人、疤痕體質(zhì)、異位孤立甲狀腺和曾經(jīng)做過(guò)外科手術(shù)切除又復(fù)發(fā)的人群。其次甲狀腺功能亢進(jìn)在內(nèi)科藥物治療沒(méi)有效果時(shí)也可以通過(guò)消融治療獲得療效；目前經(jīng)過(guò)10年的臨床研究，證明甲狀腺乳頭狀癌及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌也可以通過(guò)熱消融治療收到較為理想的臨床效果。
既往，甲狀腺結(jié)節(jié)一味依靠外科手術(shù)切除或者必須手術(shù)切除，但是那個(gè)時(shí)代顯然已經(jīng)終結(jié)了！
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