中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組
2018-12-25北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌與生殖婦科中心田秦杰
Chinese Guideline for Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding caused by Ovulatory Dysfunction
一、概述
異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)是婦科臨床常見的癥狀,指不符合正常月經(jīng)周期4要素(即月經(jīng)的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度及出血量)的正常參數(shù)范圍、并源自子宮腔的出血[1,2,3]。本指南參照FIGO和國內(nèi)的指南,將AUB限定于育齡期非妊娠婦女,因此需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血,也不包含青春期前和絕經(jīng)后出血,后兩者將在以后專題介紹。FIGO建議廢用術(shù)語“功能失調(diào)性子宮出血”,推薦使用“急性AUB”替代“大出血”的概念,并將AUB的常見病因分為兩大類9個(gè)亞型,為方便記憶,按英語首字母縮寫為PALM-COEIN(P-子宮內(nèi)膜息肉、A-子宮腺肌癥、L-子宮肌瘤、M-子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生、C-全身凝血相關(guān)疾病、O-卵巢排卵障礙、E-子宮內(nèi)膜局部異常、I-醫(yī)源性、N-未分類)。其中排卵障礙所導(dǎo)致的異常子宮出血(AUB-Ovulatory dysfunction, AUB-O)最為常見,約占AUB的50%[4]。
排卵障礙包括無排卵、稀發(fā)排卵與黃體功能不足[3]。無排卵主要由下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)功能異常引起,常見于青春期、絕經(jīng)過渡期,生育期亦可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺及腎上腺疾病等引起,無排卵可以是持續(xù)的,也可以是間斷或暫時(shí)的。無排卵時(shí)卵巢無黃體形成及孕酮分泌,引起子宮內(nèi)膜增殖過度及不規(guī)則剝脫而導(dǎo)致AUB,常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng),經(jīng)量、經(jīng)期、頻率、周期規(guī)律性均可異常。稀發(fā)排卵如不超過60天,可以隨診觀察;但更長(zhǎng)時(shí)間的稀發(fā)排卵處理與無排卵相似。黃體功能不足可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血,將在后面詳細(xì)介紹。大多數(shù)AUB-O能通過藥物取得良好的治療效果。本指南的推薦意見分級(jí)采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級(jí)和推薦級(jí)別,詳見附錄1.
概念關(guān)鍵點(diǎn): l育齡期非妊娠婦女AUB分類:PALM-COEIN lAUB-O是最常見的AUB原因,主要由無排卵、稀發(fā)排卵與黃體功能不足導(dǎo)致 l大多數(shù)AUB-O能通過藥物取得良好的治療效果 |
二、AUB-O的診斷
AUB-O診治的核心是明確診斷。需結(jié)合病史、體檢、輔助檢查,排除導(dǎo)致AUB的其他可能病因,給予AUB-O的初步診斷,并予以積極治療。如治療效果不佳,需重新考慮診斷是否確切,進(jìn)行進(jìn)一步檢查。
1.診斷
(1)病史:
對(duì)AUB患者,最重要的是詢問出血史,至少記錄近3次子宮出血情況;不同的年齡段考慮不同的常見病因;應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥相關(guān)的出血;詢問以往檢查發(fā)現(xiàn),包括是否有AUB-PALM的證據(jù)(B超、MRI或病理報(bào)告)及特殊的手術(shù)史(如剖宮產(chǎn)史、子宮動(dòng)脈栓塞史等)(AUB-N);注意詢問體重、情緒、日常生活的變化,詢問異常出血的誘因(AUB-O),有無急性AUB及凝血功能障礙(AUB-C)的病史;AUB與服藥或治療的關(guān)系(AUB-I);經(jīng)間期出血是否有規(guī)律、有無誘因、是否合并其他不適;詢問既往服藥治療歷史及其效果。
(2)體格檢查
初診時(shí)需進(jìn)行體檢,尤其對(duì)急性AUB及治療效果不滿意的AUB。全身檢查需注意一般情況與生命體征情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索,如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮膚瘀斑或色素沉著、有無盆腹腔包塊、腹部壓痛與反跳痛等。有過性生活的均建議使用陰道窺具并做盆腔檢查,有助于確定出血來源,排除宮頸、陰道病變,無性生活者必要時(shí)經(jīng)肛門直腸檢查盆腔,可發(fā)現(xiàn)子宮與盆腔的異常。
(3)輔助檢查
推薦2項(xiàng)基本檢查:血常規(guī)檢查評(píng)估出血嚴(yán)重程度并除外AUB-C。B超檢查排除或發(fā)現(xiàn)AUB-P,A,L,M,I,N的線索[2]。
診斷AUB-O最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT)、估計(jì)下次月經(jīng)前5-9天(相當(dāng)于黃體中期)血清孕酮測(cè)定。
有條件應(yīng)盡量選擇早卵泡期檢查FSH,LH,PRL,E2,T及TSH,有助于分析無排卵的病因,但出結(jié)果前不必等待、應(yīng)及時(shí)給予患者必要的治療,尤其對(duì)急性AUB患者。
診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查:對(duì)年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素(如高血壓、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診斷性刮宮并行病理檢查,除外子宮內(nèi)膜病變,有條件的推薦宮腔鏡直視下活檢[2]。
2.鑒別診斷:明確診斷AUB-O,關(guān)鍵需排除下列情況:
(1)妊娠相關(guān)疾?。簯岩苫虿荒芘懦焉铩⒘鳟a(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí),建議查血或尿hCG。
(2)PALM-CEIN:酌情選擇盆腔B超、MRI、凝血功能檢查,必要時(shí)行宮腔鏡、腹腔鏡檢查,進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查;懷疑子宮動(dòng)靜脈瘺時(shí)需行子宮動(dòng)脈造影,以明確診斷。AUB-E用抗纖溶藥物或孕激素萎縮治療有效。
(3)甲狀腺、腎上腺、全身疾患(肝腎功異常):結(jié)合病史、酌情選擇相關(guān)內(nèi)分泌功能測(cè)定與肝腎功檢測(cè)。
診斷關(guān)鍵點(diǎn) lAUB-O診治的核心是明確診斷,需結(jié)合病史、體檢、輔助檢查,排除導(dǎo)致AUB的其他病因 l推薦血常規(guī)與B超2項(xiàng)基本輔助檢查,其他酌情選擇 l鑒別診斷:妊娠相關(guān)疾病、PALM-CEIN和其他導(dǎo)致AUB的病因 |
三、治療
AUB-O的治療原則是急性出血期維持一般狀況和生命體征,積極支持療法(輸液、輸血),盡快止血并糾正貧血;血止后調(diào)整周期,預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)。有生育要求者行誘導(dǎo)排卵治療,完成生育后應(yīng)長(zhǎng)期隨診,進(jìn)行相關(guān)科普教育。由于AUB-O涉及女性從初潮到絕經(jīng),不同年齡段的常見病因不同,臨床表現(xiàn)多樣,需求也不同,涉及發(fā)育、生殖和避孕等,治療措施需全面考量。
止血的方法包括孕激素內(nèi)膜脫落法、大劑量短效復(fù)方口服避孕藥(Combined Oral Contraceptives, COCs)或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診斷性刮宮[2]。目前國內(nèi)因無靜脈與肌注的雌激素制劑,口服制劑起效慢,不建議在急性AUB止血期常規(guī)使用大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法。輔助止血的藥物有氨甲環(huán)酸及中藥等。方法的選擇又與年齡、出血量、出血速度、貧血嚴(yán)重程度、患者是否耐受、是否有生育要求相關(guān)。
(一)常用的無排卵或稀發(fā)排卵的治療方法:
對(duì)于急性AUB,除積極性激素治療外,需同時(shí)配合止血藥、抗貧血等輔助治療手段,改善患者的一般情況,維持穩(wěn)定的生命體征。下述各種治療方法的先后順序與用藥效果優(yōu)劣無關(guān),需根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)與需求選擇最合適該患者的治療方法。
1. 出血期止血
(1)孕激素:也稱“內(nèi)膜脫落法”、“藥物性刮宮”,適用于一般情況較好,血紅蛋白≥90g/L者。對(duì)于急性AUB建議肌注黃體酮20mg/d×3天;對(duì)于出血淋漓不凈、不愿意肌注的患者選用口服孕激素制劑,如地屈孕酮 (達(dá)芙通)10mg~20mg/d[5],微粒化黃體酮膠囊(安琪坦、益瑪欣、琪寧等)200mg~300mg/d,甲羥孕酮(安宮黃體酮,MPA)6mg~10mg/d,連用7~10天。停藥后1天~3天發(fā)生撤退出血,約一周內(nèi)血止。
(2)短效COCs:此方法止血效果好、止血速度快、價(jià)格低、使用方便,但禁用于有避孕藥禁忌癥的患者。常用的短效COCs包括炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)、屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明)、屈螺酮炔雌醇片II(優(yōu)思悅)(止血時(shí)后四片白色安慰劑需扔掉)、去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆、欣媽富隆)、復(fù)方左炔諾孕酮(左炔諾孕酮炔雌醇)等。方法為1片/次,急性AUB多使用 2次~3次/d,淋漓出血多使用1次~2次/d,大多數(shù)出血可在1天~3天完全停止,繼續(xù)維持原劑量治療3天以上仍無出血可開始減量,每3~7天減少1片,仍無出血,可繼續(xù)減量到1片/d,維持至血紅蛋白正常、希望來月經(jīng),停藥即可。
(3)高效合成孕激素:也稱為“內(nèi)膜萎縮法”,適用于血紅蛋白較低者。使用大劑量高效合成孕激素,如炔諾酮(婦康片)5mg~10mg/d,甲羥孕酮10mg~30mg/d等[6-8],連續(xù)用藥10天~21天,血止、貧血糾正后停藥。也可在出血完全停止后,維持原劑量治療3天后仍無出血即可開始減量,減量以不超過原劑量的1/3為原則,每3天減量一次,直至每日最低劑量而不再出血為維持量,維持至血紅蛋白正常、希望來月經(jīng),停藥即可。
(4)手術(shù)治療:對(duì)有診斷性刮宮指征(見前述)或有藥物治療禁忌的患者,建議將診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查、內(nèi)膜病理檢查做為首次止血的治療選擇,同時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除子宮內(nèi)膜病變;對(duì)近期已做過內(nèi)膜檢查、除外了惡變或癌前病變者不必反復(fù)刮宮。對(duì)于難治的、無生育要求的患者,可考慮全子宮切除術(shù),不推薦內(nèi)膜切除術(shù)。
2.調(diào)整周期
(1)孕激素定期撤退法:推薦使用對(duì)HPO軸無抑制或抑制較輕的天然孕激素或地屈孕酮[9]。月經(jīng)周期第11~15天起,使用口服孕激素,如地屈孕酮 10mg~20mg/d,或微?;S體酮膠囊200mg~300mg/d,共10天~14天,酌情應(yīng)用3個(gè)~6個(gè)周期。
(2)短效COCs:適用于有月經(jīng)量多[10]、痤瘡[11]、多毛[12]、痛經(jīng)[13]、經(jīng)前期綜合征[14]、有避孕要求[15]的患者,可達(dá)到“一舉多得”的作用,使用方法與避孕方法相同。
(3)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel intrautrine system,LNG-IUS)(曼月樂),通過宮腔內(nèi)局部定期釋放低劑量孕激素(LNG20ug/d),既有非常好的避孕作用[17],又可長(zhǎng)期保護(hù)子宮內(nèi)膜、顯著減少出血量[15],同時(shí)由于外周血中藥物的濃度很低,對(duì)全身副作用較小[18-21]。
(4)促排卵:希望盡快妊娠的可采用促排卵,包括口服氯米酚、來曲唑、中藥等,如能排卵,即使暫時(shí)不能妊娠,排卵后產(chǎn)生的孕酮可以調(diào)整月經(jīng)。
(5)雌、孕激素序貫治療:在少數(shù)青春期與育齡期患者,如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血,考慮是內(nèi)源性雌激素水平不足;或絕經(jīng)過渡期有雌激素缺乏癥狀的患者,可使用雌、孕激素序貫治療,也可使用復(fù)合制劑,如戊酸雌二醇片雌二醇環(huán)丙孕酮片(克齡蒙)、雌二醇片雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通)。
3.其他治療:
對(duì)于維持一般身體狀況和生命體征非常重要,配合性激素治療可達(dá)到更好的止血效果,可酌情同時(shí)進(jìn)行。
(1)一般止血藥,如抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(妥塞敏),每次1 g,2次~3次/d,5天~7天/月等[22,23]。
(2)丙酸睪酮具有對(duì)抗雌激素的作用,可減少盆腔充血和增加子宮張力,減少子宮出血速度,并有協(xié)助止血、改善貧血作用,每個(gè)周期肌注使用75mg~300mg,酌情平分為多天多次使用。
(3)出血嚴(yán)重時(shí)需輸血、補(bǔ)充血紅蛋白與凝血因子,如濃縮紅細(xì)胞、纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮全血。
(4)對(duì)中、重度貧血患者在上述治療的同時(shí),酌情選擇口服或靜脈鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、葉酸治療。
(5)對(duì)出血時(shí)間長(zhǎng)、貧血嚴(yán)重、抵抗力差、并有感染征象者,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。
(二)不同年齡段無排卵或稀發(fā)排卵患者的治療方法選擇
1、青春期
青春期AUB-O的主要原因是HPO軸的精細(xì)調(diào)節(jié)尚未成熟,導(dǎo)致無排卵或稀發(fā)排卵,缺乏孕激素[24]。
(1)出血期止血:推薦孕激素內(nèi)膜脫落法[25]、短效COCs[26]治療。不推薦高效合成孕激素內(nèi)膜萎--縮法[27],----因副反應(yīng)較多;不推薦常規(guī)使用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查,因子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)不高,僅在藥物治療效果不好、懷疑或不能除外子宮器質(zhì)性改變的患者使用。
(2)調(diào)整周期:推薦天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法[25]與短效COCs使用[28],可連續(xù)使用3~6月作為一療程,停藥觀察效果,如AUB復(fù)發(fā),可積極重新開始治療。不推薦常規(guī)使用雌、孕激素序貫療法,僅在少見的情況,如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血、考慮是內(nèi)源性雌激素水平不足時(shí)使用[27]。
2、生育期
生育期AUB-O的常見原因是PCOS、高泌乳素血癥、肥胖、甲狀腺功能異常等。
(1)出血期止血:推薦短效COCs治療、孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法[8,29]。酌情將診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查、內(nèi)膜病理檢查作為出血量多、需盡快止血的重要方法,此方法止血或減少出血量速度快,并可明確是否有內(nèi)膜病變,但不建議反復(fù)使用。
(2)調(diào)整周期
1)有生育要求者:希望盡快妊娠的可采用促排卵,包括口服氯米酚、來曲唑、中藥等,如能排卵,即使暫時(shí)不能妊娠,排卵后產(chǎn)生的孕酮也有利于調(diào)整月經(jīng)。推薦選擇不影響妊娠的天然黃體酮或地屈孕酮定期撤退法,有研究顯示,地屈孕酮10mg~20mg/d不抑制排卵[9]。
2)無生育要求者:①短期內(nèi)無生育要求者,推薦短效COCs,既可以避孕,又可調(diào)整月經(jīng),并有多種非避孕用途,如治療痤瘡[11]、多毛[12]、減少月經(jīng)量[10]、緩解痛經(jīng)[13]等。②長(zhǎng)期(超過1年以上)無生育要求者,推薦選擇LNG-IUS。也可長(zhǎng)期使用短效COCs,可減少子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤的發(fā)生率[29,30],并可避免反復(fù)發(fā)作的AUB-O。生育期使用短效COCs推薦長(zhǎng)期連續(xù)使用,不建議間歇使用。
3、絕經(jīng)過渡期
絕經(jīng)過渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能減退,導(dǎo)致稀發(fā)排卵或不排卵,直至卵巢功能衰竭。絕經(jīng)過渡期持續(xù)時(shí)間平均約4-5年[31],AUB-O易反復(fù)發(fā)生[32],子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[33],需要長(zhǎng)期管理。同時(shí)隨著年齡增加,出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂等的風(fēng)險(xiǎn)增加[33-35],選擇用藥時(shí)需考慮對(duì)全身影響較小的、更安全的治療方案與藥物。
(1)出血期止血:推薦使用孕激素內(nèi)膜脫落法[5]、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法[36],相對(duì)比較安全。不推薦大劑量(2片~3片/d)短效COCs止血,因可能增加此年齡段患者的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦將診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查、內(nèi)膜病理檢查做為懷疑有內(nèi)膜病變患者的首次止血的治療選擇;對(duì)近期已做過內(nèi)膜檢查、除外了惡性情況者不必反復(fù)刮宮。
(2) 調(diào)整周期:
1)LNG-IUS:可長(zhǎng)期、有效保護(hù)子宮內(nèi)膜、顯著減少月經(jīng)出血量[37],并有安全可靠的避孕效果,全身的副作用較少。一次放置可維持5年,達(dá)到長(zhǎng)期管理的效果,可作為絕經(jīng)過渡期患者的長(zhǎng)期、安全、簡(jiǎn)便選擇,尤其適用于月經(jīng)量過多患者[38,39]。對(duì)此年齡段較常合并的子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜增生癥等有額外的治療益處[40]。
2)孕激素定期撤退法:推薦使用天然孕激素或地屈孕酮,不增加心血管疾病[41]和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)較低[42]。方法同青春期與育齡期,需長(zhǎng)期管理,定期撤退出血,直到使用孕激素不能撤退出血、自然絕經(jīng)為止。
3)伴有明確雌激素缺乏癥狀者,沒有性激素治療禁忌證,可啟動(dòng)性激素補(bǔ)充治療(Hormone Replacement Therapy,HRT),推薦天然雌激素與孕激素或地屈孕酮序貫治療,有規(guī)律性的撤退出血[43],同時(shí)緩解圍絕經(jīng)期癥狀[44]。
4)短效COCs:慎用,適用于月經(jīng)量多、有避孕需求、沒有使用禁忌癥的患者。1片/d,21~24天,規(guī)范使用。
常用AUB-O的激素治療選擇比較見下表。
表.推薦的AUB-O常用激素治療方法選擇
“?”:可選擇
治療關(guān)鍵點(diǎn) lAUB-O的治療原則是急性出血期維持一般狀況和生命體征,積極支持療法,盡快止血并糾正貧血;血止后調(diào)整周期,預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā) l出血期止血: n青春期推薦孕激素內(nèi)膜脫落法或短效COCs止血法【1b級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦】 n生育期各種常用止血方法均可使用【1b級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦】 n絕經(jīng)過渡期應(yīng)警惕內(nèi)膜病變,對(duì)懷疑有內(nèi)膜病變的,推薦將診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查、內(nèi)膜病理檢查為首次止血的治療選擇,但對(duì)病理結(jié)果未見異常的不必反復(fù)刮宮【1a級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦】。止血治療推薦使用孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法【1b級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦】 l調(diào)整周期: n天然孕激素或地屈孕酮適用于各年齡段AUB-O【1b級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦】 n短效COCs適用于除有禁忌癥以外的各期AUB-O的周期調(diào)整,尤其是合并月經(jīng)量多、痛經(jīng)、痤瘡、多囊卵巢綜合征、有避孕要求的患者【1b級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦】 nLNG-IUS可長(zhǎng)期、有效保護(hù)子宮內(nèi)膜、顯著減少月經(jīng)出血量,并有安全可靠的避孕效果,對(duì)全身的副作用少,一次放置可維持5年,達(dá)到長(zhǎng)期管理的效果??勺鳛殚L(zhǎng)期不準(zhǔn)備生育患者的長(zhǎng)效、安全、簡(jiǎn)便選擇,尤其適用于月經(jīng)量過多患者【1b級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦】 l適當(dāng)?shù)妮o助治療,對(duì)維持一般狀況和生命體征非常重要,與性激素治療配合可達(dá)到更好的止血效果【1b級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦】 |
(三)黃體功能不足性AUB-O
大多數(shù)無癥狀,有時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)間期出血(Inter-menstrual bleeding,IMB),為有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血。經(jīng)間期出血病因的鑒別詳見2014年《異常子宮出血診斷與治療指南》[2]。建議先對(duì)患者進(jìn)行1~2個(gè)周期的觀察,測(cè)定BBT,對(duì)照完整BBT記錄后,IMB可分為4種情況[45-50]:(1)卵泡期出血:BBT高溫相結(jié)束后開始出血如月經(jīng)量,約7天后持續(xù)少量出血;(2)黃體期出血:BBT高溫未降即少量出血,持續(xù)數(shù)日后隨BBT下降出血增多如月經(jīng),然后血止;(3)圍排卵期出血,考慮因排卵前后雌激素波動(dòng)所致;(4)無規(guī)律的經(jīng)間期出血。前兩者常與黃體功能不足有關(guān)。
在排除器質(zhì)性病因后,如出血不多、患者可以耐受、無治療需求,可以觀察、隨診,不用藥;如有治療需求,對(duì)于無生育要求者可采用短效COCs治療,可很好地控制周期[26],治療多種經(jīng)間期出血[51],尤其適用于有避孕需求的患者[2]。推薦使用短效COCs3個(gè)周期,病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期,效果不好的需排除其他原因?qū)е碌慕?jīng)間期出血。對(duì)于有生育要求者,通常可以酌情采用氯米芬/來曲唑促排卵,改善卵泡發(fā)育和黃體功能,減少經(jīng)間期出血。
(1)卵泡期出血:也稱月經(jīng)期延長(zhǎng),考慮主要系卵泡發(fā)育不佳、內(nèi)膜修復(fù)不良所致??稍谏倭砍鲅陂g,使用小劑量雌二醇1mg~2mg/d連續(xù)3~5天幫助修復(fù)內(nèi)膜,血止后停藥;或氯米芬/來曲唑促排卵,促進(jìn)卵泡發(fā)育。
(2)黃體期出血: 因黃體功能不足不能維持內(nèi)膜穩(wěn)定而提前少量出血??稍邳S體期補(bǔ)充口服孕激素(劑量與方法與前面調(diào)整月經(jīng)用法相同),或卵泡期使用氯米芬/來曲唑促排卵,通過促進(jìn)卵泡發(fā)育而改善黃體功能。
診治關(guān)鍵點(diǎn) l黃體功能不足常導(dǎo)致經(jīng)間期出血,按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、黃體期出血 l短效COCs可很好地控制周期,適用于無生育要求的多種經(jīng)間期出血【2b級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦】;有生育要求者可以采用促排卵治療,改善卵泡發(fā)育和黃體功能;或月經(jīng)周期后半期加用孕激素,減少經(jīng)間期出血。效果不好的需排除其他原因?qū)е碌慕?jīng)間期出血 |
通訊作者:陳子江(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院),田秦杰(北京協(xié)和醫(yī)院)
參與專家:張以文(北京協(xié)和醫(yī)院)、喬杰(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、黃荷鳳(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際婦幼和平保健院)、郁琦(北京協(xié)和醫(yī)院)、楊欣(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、梁曉燕(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院)、劉嘉茵(江蘇省人民醫(yī)院)、楊冬梓(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、林金芳(復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院)、朱桂金(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、華克勤(復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院)、黃薇(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、阮祥燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、姚元慶(解放軍總醫(yī)院)、吳瑞芳(北京大學(xué)深圳醫(yī)院)、吳潔(江蘇省人民醫(yī)院)、石玉華(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院)、郝桂敏(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、孫赟(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、金麗(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際婦幼和平保健院)、邵小光(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨婦幼保健院)、李紅(蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心)、張波(廣西婦幼保健院)、陳士嶺(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、張學(xué)紅(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)、周從容(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、瑪依努爾(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)、徐仙(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、李力(重慶市大坪醫(yī)院)
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