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1.方證對(duì)應(yīng)與抓方證的特征性癥

大柴胡湯方 本方是小柴胡湯去人參、甘草，加芍藥、枳實(shí)、大黃。因已并見陽(yáng)明里實(shí)，故去人參壅補(bǔ)、甘草甘緩，而加大黃攻里以下陽(yáng)明實(shí)熱，枳實(shí)以開破心下痞堅(jiān)，芍藥以治腹?jié)M痛。方中大黃合枳實(shí)，為小承氣湯法，可治陽(yáng)明里結(jié)之承氣湯證。因不用厚樸，且大黃僅用二兩（小承氣湯大黃用四兩），故瀉下作用不及小承氣湯，主治小柴胡湯證并陽(yáng)明里實(shí)之輕者。

方中枳實(shí)用四枚，而小承氣湯枳實(shí)用三枚，說明大柴胡湯開心下痞堅(jiān)作用較強(qiáng)，故可治心下急、心下痞硬、滿痛之證。

大柴胡湯證 
“ 嘔不止，心下急，郁郁微煩者”（103 條）；“ 發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者”（165 條）；“ 熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者”（136 條）；“ 心下滿痛者”（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第12 條）。

胡希恕先生認(rèn)為：

第一，外感發(fā)熱，汗出而發(fā)熱不解，大多現(xiàn)小柴胡加石膏湯證，或大柴胡湯證，或大柴胡加石膏湯證。并強(qiáng)調(diào)，外感表解而熱不退，若大便干，舌苔黃，用大柴胡湯有捷效。

第二，心下痞硬、滿痛，皆心下急之類，為應(yīng)用大柴胡湯的要癥。（《經(jīng)方傳真》）陳慎吾先生認(rèn)為：“ 凡小柴胡湯證而里實(shí)拘急者，無(wú)不宜之，故主治甚廣也?！保ā蛾惿魑醾撝v義》）陳先生所說的“拘急”當(dāng)屬于心下脘、腹部拘急。大柴胡湯證的特征性癥（主證） 外感病，小柴胡湯證而現(xiàn)舌苔黃，大便干燥者，則為大柴胡湯證。凡雜病，只要見胸脅苦滿，口苦咽干，心下急（ 痞硬、滿痛、拘急），大便偏干者，即可辨為大柴胡湯證。

2.辨方證的疑難點(diǎn)

大柴胡湯所主下利的特征：關(guān)于大柴胡湯所治的下利，劉渡舟先生明確指出：“ 這種下利就不是一般的腹瀉了，而是……痢疾。”并說：“ 胡希恕胡老治療痢疾就用大柴胡湯，例子很多?！保ā秳⒍芍蹅撝v稿》）這一點(diǎn)，胡希恕先生在講課中強(qiáng)調(diào)：這個(gè)病，“ 就是急性痢疾”。急性痢疾如果有發(fā)熱，或者惡心、嘔吐，就用大柴胡湯。有口臭感者，用大柴胡湯加石膏。（《胡希恕傷寒論講座》）

3.方的結(jié)構(gòu)與拓展證——擴(kuò)展應(yīng)用的思路

從方的結(jié)構(gòu)分析，大柴胡湯方中柴胡合芍藥、枳實(shí)，為四逆散法，可治陽(yáng)郁不伸之四逆散證，也可治氣火內(nèi)郁，心中煩躁，大便干燥之郁證。方中黃芩、芍藥、枳實(shí)、大黃合用，寓后世芍藥湯法，可治療急性痢疾見腹痛、下利不爽、里急后重者。

4.幾點(diǎn)特別體會(huì)

（1）關(guān)于大柴胡加石膏湯：胡希恕先生特別重視大柴胡加石膏湯，他強(qiáng)調(diào)：“ 外感表解而燒不退，有柴胡證，多宜小柴胡加石膏湯。若大便干，舌苔黃，已非上方（小柴胡湯）所能治。與本方有捷效。”（《經(jīng)方傳真》）遵照胡希恕先生的經(jīng)驗(yàn)，我們?cè)谂R床上但凡見大柴胡湯證，只要再現(xiàn)口干或渴者，就用大柴胡加石膏湯，的確有很好的療效。如上述治感冒“ 徐某某，男，46 歲”案、“ 劉某某，女，38 歲”案；治外感發(fā)熱“董某某，女，22 歲”案、“肖某，女，18 歲”案；治帶狀皰疹“李某某，男，50 歲”案；治郁火胃脹“趙某某，女，55 歲”案等，均是用大柴胡加石膏湯的有效驗(yàn)案。

（2）胡希恕先生用大柴胡湯治喘的經(jīng)驗(yàn)：胡希恕先生根據(jù)《傷寒論》第36 條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”；以及第208 條、218 條“腹?jié)M而喘”者，用承氣湯下之的原則，善用大柴胡湯治喘。具體手法是，用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療以瘀血為主因的哮喘，其癥為：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。如上證又見腹脹滿，大便難通者，則用大柴胡湯合桃核承氣湯。（《傷寒論通俗講話》）這是對(duì)大柴胡湯的一種創(chuàng)新用法。英雄所見略同，劉渡舟先生也用大柴胡湯治喘，如上述先生用于治療喘之“ 賈某，男，46 歲”案。根據(jù)兩位先師的經(jīng)驗(yàn)，我們?cè)谂R床上試用大柴胡湯治療哮喘，發(fā)現(xiàn)有很好的療效，如前述治療哮喘“吳某某，男，60 歲”案即為一例。

（3）劉渡舟大柴平胃草果煎：劉渡舟先生根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》瘧疾治法中所載“ 因食而病瘧者，則痞悶、噫氣、惡食，宜小柴胡合平胃散加草果清之”；“ 凡瘧疾有里不清，便硬者，宜大柴胡湯加芒硝、厚樸、草果、檳榔下之”之法，組成草果大柴平胃湯（一名大柴平胃草果煎），其組成為：草果、檳榔、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、柴胡、黃芩、半夏、生姜、白芍、枳實(shí)、大黃、大棗。治療膽囊炎、膽石癥等病表現(xiàn)為肝膽濕熱，癥見脅下痛，大便燥結(jié)，口苦，苔黃極厚膩者?，F(xiàn)整理其醫(yī)案一則如下。

宋某某，男，53 歲。1999 年6 月10 日初診。素有膽結(jié)石、膽囊炎，近來胸脅劇痛，甚則倒在地上打滾，口苦，惡心，大便燥結(jié)，一周未解。舌紅赤，苔厚膩黃白相兼。此濕熱阻塞肝膽，三焦氣機(jī)不通而疼。用草果大柴平胃湯，處方：草果4g、檳榔10g、厚樸10g、陳皮12g、青皮12g、蒼術(shù)10g、柴胡16g、黃芩10g、半夏12g、生姜3g、白芍15g、枳實(shí)10g、大黃6g、片姜黃12g、橘葉10g。7 劑。服藥后瀉大便2 次，疼痛大減。用上方減大黃量為3g，繼續(xù)服7 劑而愈。如上述“ 用于治療膽囊炎”中介紹的“宋某某，男，53 歲”案之第二診，即用了草果大柴平胃湯。我們?cè)谂R床上常用劉渡舟先生這一方法，治療大柴胡湯證兼濕熱而舌苔厚膩者，有很好的療效。